增強法律意識

張先敬

本文對醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀進行了闡述，分析7醫(yī)院增強法律意識，加強病歷檔案管理的方法和對策，對醫(yī)院規(guī)范化和制度億管理提出7自a的想法和見解。

法律意識 病歷檔案管理

醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀分析

第一，法律意識淡薄。醫(yī)學學科本身存在著高度的不確定性，醫(yī)者在工作中難以做到完全的十全十美，加之受到近年來醫(yī)療處理事故的處理條例頒布的影響，醫(yī)護糾紛呈現(xiàn)出新的局面和特征，明確職責成為醫(yī)療過程中至關重要的一件事情。然而，部分醫(yī)護人員法律意識淺薄，沒有足夠的自我保護意識，對醫(yī)師法中的相關條文知之甚少，在工作中經常出現(xiàn)不按章辦事的情況，最終導致醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的時候不能有效舉證，進而導致官司失敗或者喪失名譽。

第二，病歷錄入缺乏規(guī)范性。從目前的情況來看，部分醫(yī)護人員在錄入病歷的時候內容不完整、態(tài)度不端正，病歷內容或者不完整或者有失誤，不能作為反映醫(yī)療過程和醫(yī)療質量的憑據。此外，一些醫(yī)護人員所錄入的診斷依據不夠充分，所用的醫(yī)學術語也不夠專業(yè)，導致病歷失去了收藏成為檔案的價值，未來同樣或者類似病患的處理不能將之作為參考依據，影響了病歷檔案管理的效果和效率。

提升法律意識、強化醫(yī)院病歷檔案管理的方法和對策

（1）提升醫(yī)護人員法律意識，加強對醫(yī)護人員法制教育 在醫(yī)療體制改革和醫(yī)療事故處理條例出臺之后，人們在醫(yī)患糾紛上的維權意識得到了大幅度提升，廣大醫(yī)護工作者和病歷檔案管理工作者應該意識到病歷檔案的如實記載功能，感受到其在醫(yī)院管理之中的重要性。法庭在處理醫(yī)療侵權案件的時候以文字依據為主要憑據，這就意味著只有文字資料才能作為案件處理過程中具有法律效應的證據，其他任何口頭承諾都不能作為有效證據。因此，醫(yī)護人員應當將提升病案錄入質量作為首要的任務，之后病歷檔案管理工作者要加強對病歷檔案的收集、整理和保管工作，使得病歷檔案能及時歸檔，并在必要的時候發(fā)揮作用。筆者所在醫(yī)院近年來愈加重視病歷檔案的錄人工作，時刻向醫(yī)護人員和病歷檔案管理人員強調提升法制觀念的重要意義，并定期組織《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療護理操作常規(guī)》、《病歷書寫規(guī)范》的學習和宣講，動態(tài)監(jiān)督和檢查醫(yī)療文書的錄人工作。

（2）提升病案生成環(huán)節(jié)工作質量，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生概率

第一，要提升病歷錄入質量。病歷的錄入應當嚴格地遵守醫(yī)療行政管理部門的相關規(guī)定，并且應當只由具備相應資格的醫(yī)務人員填寫，而那些進修醫(yī)師和實習生填寫的病歷，必須經過主治醫(yī)師修改和補充、確認準確性并電子簽名之后才能人檔。在醫(yī)務人員崗前培訓的過程中，醫(yī)院應當加大病案錄入方面的培訓力度；在醫(yī)務人員日常工作中，醫(yī)務處領導每次查房和檢查下級醫(yī)師工作的過程中，必須將檢查病案作為檢查重點，要求醫(yī)務人員在病歷格式、病歷內容、醫(yī)學術語的運用上都日趨規(guī)范，并符合技術規(guī)范和衛(wèi)生法規(guī)的要求，做到邏輯清晰、醫(yī)理明確、字跡規(guī)范，醫(yī)務人員錄入的病歷應當能夠如實、準確地反映出病患的體征和癥狀，并在結合輔助檢查的前提下寫出診斷結果和治療方案，并將治療過程中可能出現(xiàn)的不良后果記錄在病歷之中。

第二，要做好首次病程記錄工作。對于危重和急診患者，醫(yī)院要及時地對其開展首次病程記錄工作，對病患的首次就診時間、病史采集時間進行精準的記錄，并且必須在八小時之內完成首次病程記錄。鑒于臨床醫(yī)生工作時間長、手術任務多，值班醫(yī)生應當及時檢查新人院的平診病人，并對其進行治療和病歷錄入。

（3）健全檔案管理規(guī)章制度，做好檔案歸檔工作

醫(yī)院應當將病歷檔案管理規(guī)章制度的建立放在重要日程上，病歷檔案管理人員需要嚴格地把好出庫和入庫關卡，對于那些不合格的病案要及時退回科室修改，堅決不允許其人檔歸檔，在病歷檔案管理過程中要嚴格地遵守《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的相關要求。在檢查出院病案的過程中，首先要開展格式化檢查，對缺陷內容進行標注，最后進行甲級病案率統(tǒng)計。

（4）提升對病歷檔案管理工作的重要性認識，規(guī)范病歷檔案管理流程

首先，病歷檔案管理人員要加強責任意識，認真對待病歷整理、錄入、編碼過程中的各項工作，在發(fā)現(xiàn)病歷之中存在的問題時要第一時間內與科室聯(lián)系，確保病歷內容準確無誤。

其次，要加強病案的復印和病歷封存工作。近年來，越來越多的患者要求復印病歷，病歷檔案管理人員要做好審核工作，要求其出具相關證明資料并予以嚴格審核，使得病歷復印工作能夠有序進行。原則上來講，申請人可以在每一次醫(yī)療活動結束之后，依據與病人之間的委托證明材料進行病歷復印，但是只能復印一次。醫(yī)療糾紛發(fā)生的時候，病歷檔案管理人員應當依照當事人或者病患家屬的要求進行病歷封存，并負責對封存的病歷進行保管。

再次，要完善病歷借閱制度，規(guī)范病歷借閱管理。醫(yī)院病歷檔案管理部門要制定嚴格的借閱手續(xù)和制度，對借閱范圍和借閱責任進行明確的規(guī)定，最大限度地保護病人隱私、維護病歷檔案的嚴肅性和權威性。病歷檔案管理人員要對病歷借閱的人員、時間和地點進行詳盡的記錄，并要求相關人員在48小時之內歸還病歷，超出歸還時間要派專人予以催還。病歷借閱用途應當局限在疑難、罕見或者死亡病歷的討論以及醫(yī)療糾紛定責止紛的過程中。尤其是在涉及到醫(yī)療糾紛案件的病歷借閱中，病歷檔案管理部門要專門對其進行專柜保管，嚴格地限制其借閱的范圍。

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