腦卒中偏癱病人足內(nèi)翻的治療進(jìn)展

任文濤 房冬梅

摘 要：足內(nèi)翻是影響腦卒中偏癱病人步行能力恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一，也是目前的一大難題。神經(jīng)性因素是發(fā)病的主要原因，其次是踝關(guān)節(jié)構(gòu)成的特殊性。目前最常用的治療方法有早期良肢位的擺放、功能性電刺激、康復(fù)治療技術(shù)、肌肉的牽伸、踝足矯形器、肉毒素局部注射以及傳統(tǒng)療法。在足內(nèi)翻的恢復(fù)過(guò)程中，患者要經(jīng)過(guò)軟癱、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)期以及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等幾個(gè)階段，在治療過(guò)程中要根據(jù)患者具體功能狀況，使用不同的治療方法和治療方案。

關(guān)鍵詞：腦卒中 偏癱 足內(nèi)翻 治療進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-2813（2018）04（b）-0009-03

據(jù)調(diào)查，在我國(guó)腦卒中有著很高的發(fā)病率、致死率、致殘率以及復(fù)發(fā)率。在存活的卒中病人中有約75%～80%的人喪失了生活能力和勞動(dòng)能力，成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。在腦卒中患者后遺癥中，行走能力的喪失對(duì)患者的生活質(zhì)量的影響最為嚴(yán)重。而足內(nèi)翻對(duì)患者步行功能的恢復(fù)極為關(guān)鍵。

1 足內(nèi)翻的原因

由于腦卒中屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，上肢表現(xiàn)為屈肌痙攣模式，下肢表現(xiàn)為伸肌運(yùn)動(dòng)模式，所以，患者下肢張力恢復(fù)后，普遍伸肌張力過(guò)高，表現(xiàn)為伸髖、伸膝、踝跖屈內(nèi)翻。偏癱足內(nèi)翻病人在患足初始觸地時(shí)，足內(nèi)翻使足的前外側(cè)著地，使患者不能把重心平穩(wěn)地轉(zhuǎn)移到患側(cè)足上，對(duì)患者的步行能力以及平衡都形成了的嚴(yán)重威脅。根據(jù)卒中偏癱病人足內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制，可以將偏癱病人足內(nèi)翻的原因分為神經(jīng)病學(xué)原因和解剖學(xué)原因。

1.1 神經(jīng)病學(xué)原因

1.1.1 脊髓水平原始反射的釋放

高級(jí)神經(jīng)元對(duì)運(yùn)動(dòng)主要起的是抑制性調(diào)節(jié)，正常的活動(dòng)是在高級(jí)中樞的調(diào)控下將粗大的運(yùn)動(dòng)整合成有目的性、準(zhǔn)確性高級(jí)運(yùn)動(dòng)。但是當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，原本被高級(jí)中樞抑制的脊髓水平的原始反射就會(huì)以更夸張的形式重現(xiàn)，這些原始的反射多表現(xiàn)為患者某些肌群肌張力的異常，使其不能選擇性的控制肌群，形成正確的活動(dòng)姿勢(shì)。陽(yáng)性支撐反射的釋放造成卒中患者足跖屈，足的解剖學(xué)原因造成足跖屈時(shí)易發(fā)生足內(nèi)翻。

1.1.2 交互抑制障礙

人在運(yùn)動(dòng)時(shí)，同時(shí)會(huì)有許多肌肉的活動(dòng)，根據(jù)作用的不同，可以分為主動(dòng)肌、拮抗肌和輔助肌。交互抑制就是指在同一個(gè)反射弧的控制下，主動(dòng)肌收縮的同時(shí)拮抗肌收縮，當(dāng)?shù)竭_(dá)一定的平衡點(diǎn)時(shí)，同時(shí)收縮或同時(shí)舒張。當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，交互抑制的反射弧也失去了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的調(diào)控。

1.2 解剖學(xué)原因

腳踝的運(yùn)動(dòng)方式是足的跖屈、背伸、內(nèi)外翻以及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，所以距小腿與跗骨間關(guān)節(jié)最為重要。距小腿關(guān)節(jié)又稱踝關(guān)節(jié)，是由脛、腓骨的下端與距骨滑車構(gòu)成，近似單軸的屈戌關(guān)節(jié)。距骨滑車前寬后窄，當(dāng)足背伸時(shí)，較寬的滑車前部嵌入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。當(dāng)足跖屈時(shí)，由于較窄的滑車后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)定，足容易發(fā)生側(cè)向運(yùn)動(dòng)[1]。

由于外踝相對(duì)內(nèi)踝低，外踝與距骨所形成的關(guān)節(jié)面較內(nèi)踝大，限制了足的外翻，又由于支配足部背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)的肌肉中，使足外翻的腓骨長(zhǎng)短肌、拇長(zhǎng)伸肌肌力較支持足內(nèi)翻的脛骨前肌、脛骨后肌肌力弱小，這就使得足在圍繞矢狀旋轉(zhuǎn)軸做的內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)時(shí)更容易趨向做內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)，且內(nèi)翻的運(yùn)動(dòng)幅度較外翻大。

2 足內(nèi)翻的預(yù)防與治療方法

2.1 早期良肢位的擺放

當(dāng)患者處于軟癱期時(shí)，踝關(guān)節(jié)擺放時(shí)使關(guān)節(jié)處于中立位或背屈外翻位，使主動(dòng)肌與拮抗肌處于平衡狀態(tài)，防止肌肉痙攣或關(guān)節(jié)僵直，出現(xiàn)或者加重足內(nèi)翻[2]。

2.2 功能性電刺激

功能性電刺激（Functional Electrical Stimulation，

FES），屬于神經(jīng)電刺激，是利用一組低頻脈沖的電流對(duì)一組或多組肌肉神經(jīng)性刺激。刺激的強(qiáng)度和模式模擬正常肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的狀況，促進(jìn)神經(jīng)突觸建立正常的信號(hào)傳遞通路。對(duì)于足內(nèi)翻的病人，將功能電刺激儀的電極片置于患者脛前肌與腓骨長(zhǎng)短肌的起止點(diǎn)上，將強(qiáng)度設(shè)定到患者所能承受的最大限度，并囑患者在電刺激肌肉的同時(shí)，盡力做足背屈外翻運(yùn)動(dòng)。大腦具有可塑性，重復(fù)的刺激能夠使在皮層形成興奮痕跡，進(jìn)而刺激大腦完成其他部位對(duì)該功能控制通路的重建[3]。

2.3 康復(fù)治療技術(shù)的運(yùn)用

在腦卒中患者康復(fù)治療過(guò)程中，治療師經(jīng)常用到Bobath、PNF和Brunnstrom等技術(shù)進(jìn)行功能訓(xùn)練。以Bobath技術(shù)為例，在解決足內(nèi)翻的過(guò)程中，治療師經(jīng)常會(huì)用手刺激足部和小腿處的關(guān)鍵部位來(lái)誘導(dǎo)或者通過(guò)口令引導(dǎo)，促進(jìn)患者足外翻[4]。

2.4 牽伸

牽伸（Stretching）是對(duì)足內(nèi)翻病人踝關(guān)節(jié)痙攣?zhàn)畛Ｓ玫氖侄?。牽伸的方法又可分為手法牽伸與機(jī)械牽伸。手法牽伸是指治療師徒手完成的牽伸：治療師徒手在患者屈髖屈膝或者伸膝狀況下，向背伸、外翻方向牽伸踝關(guān)節(jié)，降低小腿三頭肌張力以及脛前肌肌張力。也可以利用起立床[5]，或者下肢步態(tài)訓(xùn)練機(jī)器人，將踝關(guān)節(jié)調(diào)整到背屈外翻的位置進(jìn)行牽伸。

2.5 作業(yè)治療

作業(yè)治療（Occupational Therapy，OT），是由作業(yè)治療師設(shè)計(jì)的模仿現(xiàn)實(shí)生活中具體生活、工作、娛樂(lè)的活動(dòng)，通過(guò)反復(fù)練習(xí)，來(lái)提高患者由于病損導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、知覺等的功能[6]。在治療性活動(dòng)中可以運(yùn)用某些特定的作業(yè)治療器具或者特定的治療環(huán)境。例如：可以通過(guò)令患者用足背外側(cè)踢球，或使用彈力帶使患者做足外翻抗阻運(yùn)動(dòng)等方法使患者足內(nèi)翻得以改善。

2.6 踝足矯形器矯形器

踝足矯形器（Ankle Foot Orthosis，AFO）是腦卒中患者康復(fù)中最常用的下肢矯形器，將踝足部位的固定在矢狀面和冠狀面上控制了踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，有減輕痙攣、預(yù)防和矯正畸形、保持下肢生物力學(xué)對(duì)線的作用 [7]。通常在臨床上AFO都在患者康復(fù)的中后期使用，此時(shí)患者下肢功能已經(jīng)有一定程度的恢復(fù)。據(jù)調(diào)查，大約有60%的偏癱病人在出院時(shí)仍然需要AFO[8]，也有研究表明早期應(yīng)用AFO能夠早期建立正常的步態(tài)模式，預(yù)防足內(nèi)翻[9]。在臨床上使用的更為普遍的是彈力繃帶。AFO限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可能造成關(guān)節(jié)僵直。使用彈力繃帶輔助的方法，可以根據(jù)患者內(nèi)翻的不同狀況進(jìn)行調(diào)整，使用起來(lái)便捷、經(jīng)濟(jì)[10]。

2.7 肉毒素局部注射

A型肉毒素（botulin toxic，BTX-A）是乙酰膽阻滯劑，它能快速地與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)終板結(jié)合在一起，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，使肌肉處于松弛狀態(tài)。不同于巴洛芬等口服藥物的使用，肉毒素注射屬于局部注射，對(duì)全身的不良反應(yīng)小，對(duì)治療區(qū)域的神經(jīng)末梢也沒有影響，而且操作簡(jiǎn)便，無(wú)需麻醉。近幾年的臨床研究表明，A型肉毒素局部注射，能夠有效地降低肌張力，便于進(jìn)行關(guān)鍵的功能訓(xùn)練，與康復(fù)訓(xùn)練配合，可改善足內(nèi)翻[11]。

2.8 傳統(tǒng)療法

2.8.1 針刺療法

中醫(yī)認(rèn)為足內(nèi)翻為陰陽(yáng)蹺脈的病變。有臨床研究是在對(duì)照足康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，選取陽(yáng)輔、照海、申脈、交信為基礎(chǔ)穴，再根據(jù)患者不同集體情況辯證取穴，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的患者足內(nèi)翻相較對(duì)照組有明顯改善[12]。還有研究表明，取丘墟和日照穴治療足內(nèi)翻有效率為95.8%，且療效與病程時(shí)常成正比[13，14]。

電針治療是在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，結(jié)合電針儀，刺激穴位的治療方法。電針治療可以通過(guò)對(duì)拮抗肌的強(qiáng)化刺激，增加拮抗劑的肌力，并同時(shí)抑制主動(dòng)肌張力，調(diào)整主動(dòng)肌與拮抗肌的平衡，改善足內(nèi)翻。研究表明電針治療可以改善中風(fēng)后足內(nèi)翻患者的患側(cè)足內(nèi)翻角度、下肢功能、步態(tài)和平衡能力以及降低踝部周圍肌肉痙攣程度，其療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療[15]。

2.8.2 小針刀療法

小針刀治療是指在偏癱肢體上取穴，針刀在穴位處進(jìn)針后采用移動(dòng)彈撥法，切割相關(guān)肌肉組織減少肌纖維，降低肌張力[16]。治療時(shí)，患者痛苦比較大，只適用于中風(fēng)后期患者，發(fā)病時(shí)間半年以上。有研究表明，小針刀與彈力繃帶配合，能夠治療卒中患者的足內(nèi)翻，操作的可重復(fù)性強(qiáng)，副作用小，有助于踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[17]。

3 偏癱病人足內(nèi)翻的預(yù)防與治療的具體實(shí)施

臨床上常用Brunnstrom分期評(píng)價(jià)偏癱病人的功能狀況。Brunnstrom將偏癱病人的恢復(fù)依次分為6個(gè)階段：Ⅰ期遲緩期、Ⅱ期聯(lián)合反應(yīng)期、Ⅲ期共同運(yùn)動(dòng)初期、Ⅳ期共同運(yùn)動(dòng)期、Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)初期、Ⅵ協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)期，每個(gè)期使用的治療方法并不相同。

3.1 Brunnstrom Ⅰ

治療時(shí)以康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)手段配合針灸或者電針治療以及功能性電刺激提高腓骨長(zhǎng)短肌等足外翻肌群的肌力，預(yù)防足內(nèi)翻。

3.2 Brunnstrom Ⅱ、Ⅲ

Ⅱ、Ⅲ期時(shí)，患者下肢伸肌痙攣出現(xiàn)高峰，且容易觸發(fā)，對(duì)于仍無(wú)主動(dòng)足外翻的病人，可以繼續(xù)使用針灸以及功能性電刺激對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌以及趾長(zhǎng)伸肌進(jìn)行刺激，但是要根據(jù)患者張力恢復(fù)的狀況進(jìn)行辯證性取穴，更要注意刺激的強(qiáng)度，防止由于過(guò)度的刺激或者患者過(guò)度用力，使伸肌痙攣加劇，加重內(nèi)翻。當(dāng)患者進(jìn)入Ⅱ時(shí)，開始對(duì)病人下肢跟腱以及脛前肌、脛后肌進(jìn)行持續(xù)性牽伸，牽伸一直持續(xù)到Ⅴ期。治療師使用康復(fù)治療技術(shù)時(shí)，重點(diǎn)在于異常運(yùn)動(dòng)模式的抑制，誘導(dǎo)患者出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。

3.3 Brunnstrom Ⅳ

此期主要加強(qiáng)足內(nèi)翻與相鄰關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分離，可以使用Bobath球、彈力帶、皮球等設(shè)計(jì)一些有趣的有針對(duì)性糾正足內(nèi)翻的作業(yè)治療活動(dòng)，例如：可以通過(guò)調(diào)節(jié)傳球的角度，令患者用足的腳背外側(cè)踢球，進(jìn)一步誘發(fā)其主動(dòng)的足外翻活動(dòng)。該階段一般情況下患者只是根據(jù)具體情況進(jìn)行小范圍針對(duì)性的針灸或功能性電刺激。

3.4 Brunnstrom Ⅴ、Ⅵ

該階段患者協(xié)調(diào)并不好，多數(shù)患者辨距障礙，為病人設(shè)計(jì)的作業(yè)治療活動(dòng)要更為精細(xì)，例如：不僅要求患者用足背外側(cè)踢球，還要設(shè)定球踢出去后的目標(biāo)點(diǎn)。該階段不再使用針灸以及功能性電刺激，主要靠患者自己完成康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)治療師只起到輔助指導(dǎo)的作用。Brunnstrom Ⅵ是協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)期，患者可以完成足踝方向運(yùn)動(dòng)，且速度達(dá)健側(cè)2/3以上。

3.5 特例情況

并不是所有的卒中偏癱患者都可以按照Brunnstrom分期依次變化，許多病人由于病灶面積或者位置的原因外翻肌群的持續(xù)無(wú)力、內(nèi)翻肌痙攣使得足內(nèi)翻的恢復(fù)停留在Brunnstrom的任一時(shí)期。如果是由于肌肉的過(guò)度痙攣，可以使用肉毒素局部注射或是小針刀療法緩解痙攣，并加強(qiáng)關(guān)鍵肌的鍛煉。但是即使受到最及時(shí)最準(zhǔn)確的治療，仍然有很多患者會(huì)因此留下終生殘疾，需依靠佩戴踝足矯形器改善步行狀況。

4 結(jié)語(yǔ)

目前我們對(duì)于足內(nèi)翻的治療還局限在踝關(guān)節(jié)范圍內(nèi)，但是足內(nèi)翻不僅僅是這一個(gè)關(guān)節(jié)的問(wèn)題，還涉及到下肢和軀干。軀干和下肢的姿勢(shì)異常，都可能加重足內(nèi)翻。人體的運(yùn)動(dòng)鏈交縱復(fù)雜，相互協(xié)調(diào)，所以，要從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，通過(guò)對(duì)身體其他部位的控制來(lái)促進(jìn)足內(nèi)翻的糾正，但是具體的方法手段有待于我們繼續(xù)探索。

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