基于信息化應(yīng)用PDCA循環(huán)提高抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率

張麗紅 姚敏 李玉婷

[摘要] 目的 探討應(yīng)用PDCA循環(huán)提高住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率，促進臨床合理使用抗菌藥物。方法 2016年10月—2017年12月，基于電子病歷系統(tǒng)和杏林醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，運用PDCA循環(huán)管理方法，通過現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、計劃擬定、對策實施等步驟對病原學(xué)送檢情況進行全過程干預(yù)，比較PDCA循環(huán)管理前后住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率的情況。結(jié)果 應(yīng)用信息化軟件，通過PDCA循環(huán)管理模式，住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由8.90%提高到62.95%，限制級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由19.89%提高至74.11%，特殊級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由92.36%提高至97.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 基于信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集，運用PDCA循環(huán)管理工具能有效提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，可以將其推廣應(yīng)用至醫(yī)院感染預(yù)防與控制的其他領(lǐng)域。

[關(guān)鍵詞] 信息化；PDCA循環(huán)；病原學(xué)檢測；送檢率；醫(yī)院感染

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（b）-0170-03

抗菌藥物的不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率的增高和超級細(xì)菌的出現(xiàn)已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點關(guān)注的問題[1]。根據(jù)病原學(xué)檢測及藥敏實驗結(jié)果有針對性的合理選用抗菌藥物，不僅可控制感染，還可以遏制細(xì)菌耐藥的發(fā)生[2-5]。但如何提高病原微生物檢出，如何有效提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，依然是臨床棘手問題。為規(guī)范臨床使用抗菌藥物，2016年10月—2017年12月基于醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集，以該科為主導(dǎo)利用PDCA循環(huán)管理持續(xù)提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州九龍醫(yī)院使用抗菌藥物的住院患者為研究對象。以PDCA循環(huán)管理前后作為對照組和干預(yù)組。對照組：2016年10—12月所有治療性使用抗菌藥物的住院患者；干預(yù)組：2017年3—6月和2017年10—12月所有治療性使用抗菌藥物的住院患者。利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)及杏林醫(yī)院感染管理系統(tǒng)對住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率進行調(diào)查。

1.2 計算指標(biāo)

依據(jù)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）》和《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》相關(guān)規(guī)定，住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率是指接受全身抗菌藥物治療的醫(yī)院住院患者在治療前病原學(xué)送檢的人數(shù)所占比例，等于全身治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢的人數(shù)/同期住院患者中治療性使用抗菌藥物的人數(shù)×100%，要求≥30%。住院患者限制級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率=治療性應(yīng)用限制級抗菌藥物前病原學(xué)送檢的人數(shù)/同期住院患者中治療性應(yīng)用限制級抗菌藥物的人數(shù)×100%，要求≥50%；住院患者特殊級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率=治療性應(yīng)用特殊級抗菌藥物前病原學(xué)送檢的人數(shù)/同期住院患者中治療性應(yīng)用特殊級抗菌藥物的人數(shù)×100%，要求≥80%；送檢項目是指向某特定病原體的病原學(xué)檢驗項目。

1.3 制定計劃

1.3.1 現(xiàn)狀調(diào)查 為了解住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況，利用杏林醫(yī)院感染管理系統(tǒng)中2015新標(biāo)準(zhǔn)模塊對2016年10—12月住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況進行調(diào)查：住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為8.90%，低于30%；限制級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為19.89%，低于50%；特殊級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為92.36%（表1）。

1.3.2 根因分析 根因分析是系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定問題原因、分析問題原因，找出解決問題的辦法，并制定具體的整改措施[6]。針對住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率不達標(biāo)問題，2017年初召集醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、檢驗科微生物室、信息科及臨床部分人員從管理制度、數(shù)據(jù)收集、操作流程以及人員等幾個層面進行頭腦風(fēng)暴，探索可能的原因，并分析選取重要的因素，經(jīng)過根因分析，抗菌藥物治療前未進行病原學(xué)送檢的原因，主要為未落實考核、未進行病原學(xué)送檢、開具送檢醫(yī)囑的時間延后這3個要因。針對這3個要因，再次分析、評估、篩選后制定出相應(yīng)的實施計劃。

1.3.3 確定目標(biāo) 依據(jù)國家衛(wèi)計委抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)定，確定實施PDCA管理措施后住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率達到30%，限制級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率達到50%。

1.4 計劃實施

1.4.1 納入考核 將住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率納入2017年季度考核方案，并報院務(wù)會討論通過，醫(yī)院感染管理科每季度向臨床診療組反饋抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況以及指標(biāo)完成情況，并公示。依據(jù)考核方案進行考核，予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰或獎勵。通過考核強化臨床對病原學(xué)送檢的重視。

1.4.2 細(xì)化指標(biāo)定義 依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T 312-2009）B.4.1和《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》之規(guī)定，結(jié)合實際情況，本次持續(xù)改進制定如下統(tǒng)計指標(biāo)：統(tǒng)計給藥方式為全身給藥的抗菌藥物，排除局部用藥，具體為：泵入、肌肉注射、靜滴、靜推、靜注、口服；僅統(tǒng)計用藥目的是“治療”的醫(yī)囑，排除預(yù)防用藥；僅計算統(tǒng)計時間段內(nèi)給藥的醫(yī)囑，時間段之前的抗菌藥物使用醫(yī)囑不計算；僅計算合格標(biāo)本的送檢數(shù)，不合格標(biāo)本不計入送檢量；標(biāo)本送檢項目包括：指向特異性病原體的所有合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、無菌體液細(xì)菌涂片檢查、真菌涂片和培養(yǎng)、血清G試驗、GM試驗、指向特異病原體的抗原抗體測定、降鈣素原。

1.4.3 優(yōu)化信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)抓取 醫(yī)院感染管理科申請信息科予以技術(shù)支持，在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中增加抗菌藥物使用目的相關(guān)提醒、用藥目的設(shè)為“預(yù)防”、“治療”兩個選項，臨床在開抗菌藥物使用醫(yī)囑后需強制性選擇使用目的，否則無法提交。醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)獲取抗菌藥物使用醫(yī)囑、抗菌藥物使用目的、給藥方式等數(shù)據(jù)。醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)通過醫(yī)院LIS系統(tǒng)獲取有藥敏試驗結(jié)果的標(biāo)本培養(yǎng)數(shù)據(jù)（不合格標(biāo)本不做藥敏試驗，即排除不合格標(biāo)本）、降鈣素原。在醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)2015新標(biāo)準(zhǔn)模塊中，選擇相應(yīng)的統(tǒng)計時段、抗菌藥物分級、給藥方式和送檢項目，獲取目標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.4.4 開展病原學(xué)送檢相關(guān)知識培訓(xùn) ①感染管理科在醫(yī)院感染管理委員會上匯報本院抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況、引起各委員會委員的重視；②在醫(yī)院感染管理小組季度會議上針對病原學(xué)標(biāo)本送檢的指征和時機對感控兼職人員進行培訓(xùn)；③對部分送檢率持續(xù)較低的科室，感染管理科采取不同形式的反復(fù)培訓(xùn)與溝通，強化臨床醫(yī)務(wù)人員的送檢意識；④開展專題講座及宣傳教育。

1.5 統(tǒng)計方法

從醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)中收集數(shù)據(jù)，利用Excel進行數(shù)據(jù)整理，利用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述及統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率變化

2016年10—12月送檢率為8.9%；干預(yù)一階段送檢率為11.53%，與基線數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)二階段送檢率為62.53%，與干預(yù)一階段送檢率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 住院患者限制級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率變化

2016年10—12月送檢率為19.89%；干預(yù)一階段送檢率為18.67%，與基線數(shù)據(jù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)二階段送檢率為74.11%，與干預(yù)一階段送檢率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 住院患者特殊級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率變化

2016年10—12月送檢率為92.36%；干預(yù)一階段送檢率為89.94%，與基線數(shù)據(jù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)二階段送檢率為97.19%，與干預(yù)一階段送檢率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化

通過持續(xù)改進，制定關(guān)于住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢的具體流程和步驟。在患者入院/周轉(zhuǎn)/轉(zhuǎn)科后，如果需要使用抗菌藥物，首先判斷抗菌藥物使用目的；如果是治療性使用抗菌藥物，應(yīng)先開送檢醫(yī)囑，同時采集送檢標(biāo)本。這一流程將列入2018年醫(yī)院感染管理SOP。

3 討論及持續(xù)改進

3.1 管理方法的干預(yù)

（A） 抗菌藥物是醫(yī)療管理的重點，也是難點。PDCA是針對某一特定問題而進行全面的分析及持續(xù)改進的管理工具，也是醫(yī)院等級評審中推薦的管理模式，將一個項目的持續(xù)改進分為計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段，每一個階段都會推動項目體系的持續(xù)改進，使預(yù)定的目標(biāo)在有效控制下持續(xù)開展[7]。PDCA循環(huán)管理方法在其他領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，它注重管理全過程的持續(xù)改進。應(yīng)用PDCA循環(huán)管理效果顯著，在院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理科及相關(guān)部門、臨床醫(yī)務(wù)人員的通力合作和緊密聯(lián)系下，一方面，該院住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由2016年10—12月的8.9%上升到62.53%，限制級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由19.89%上升至74.11%，送檢率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為該次PDCA持續(xù)改進有很大成效，且達到預(yù)定的目標(biāo)；另一方面，臨床醫(yī)務(wù)人員提高了對抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢的重視程度，也充分認(rèn)識到濫用抗菌藥物的危害和有針對性選擇抗菌藥物的必要性和迫切性。在持續(xù)改進過程中，醫(yī)院感染管理科到臨床與醫(yī)務(wù)人員面對面溝通解決問題，指導(dǎo)指標(biāo)落實，持續(xù)追蹤每一季度的數(shù)據(jù)，不達標(biāo)的科室逐個科室反饋，提出整改建議，指導(dǎo)臨床。臨床醫(yī)務(wù)人員也常通過微信、電話或面談等方式主動與醫(yī)院感染管理科加強溝通交流。

3.2 抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢的現(xiàn)實意義

抗菌藥物的濫用不僅給患者安全帶來了威脅，加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也容易導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生。在抗菌藥物治療前進行病原學(xué)檢測，并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及藥敏實驗結(jié)果有針對性的合理選用抗菌藥物，能有效杜絕抗菌藥物濫用，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生，縮短患者住院日數(shù)，減少不必要的醫(yī)療費用。同時，加強抗菌藥物治療前病原學(xué)診斷與藥敏試驗也是控制感染的重要環(huán)節(jié)，入院即進行病原學(xué)送檢，盡早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌或特殊病原體而及時進行隔離防護，對防控院內(nèi)感染非常重要。抗菌藥物的合理使用是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要內(nèi)容，因此，通過各種環(huán)節(jié)及方法，督促臨床醫(yī)師增強送檢意識，提高送檢率，是臨床合理使用抗菌藥物和及時防控感染的重要前提[8]。

3.3 下一輪持續(xù)改進 在持續(xù)改進過程中，也出現(xiàn)了一些新的問題

首先，仍有部分人員對于抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢的意識和指征把握不全，沒有掌握應(yīng)該具備的知識；其次，部分指向某特異性病原體的檢測項目，統(tǒng)計系統(tǒng)無法通過醫(yī)囑系統(tǒng)抓取，導(dǎo)致送檢率較低；第三，部分科室出現(xiàn)此類現(xiàn)象：某患者入院2 d后，臨床出現(xiàn)相關(guān)感染癥狀和體征，病程中記錄有感染相關(guān)癥狀和體征的描述，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)懷疑為感染。依據(jù)抗菌藥物相關(guān)管理規(guī)定，應(yīng)該是治療性應(yīng)用抗菌藥物，需進行病原學(xué)標(biāo)本送檢；實際情況為醫(yī)生為規(guī)避考核，而將抗菌藥物用藥目的選擇為預(yù)防（用藥時間已經(jīng)超過48 h），認(rèn)為患者是預(yù)防用藥，無需病原學(xué)送檢。根據(jù)新出現(xiàn)的問題，考慮從以下方面進行下一輪持續(xù)改進：不斷的持續(xù)培訓(xùn)以及考核，提高臨床醫(yī)務(wù)人員對微生物標(biāo)本送檢指征和時機的準(zhǔn)確把握；每季度匯總數(shù)據(jù)進行考核的時候，臨床可以進行申訴，提供信息系統(tǒng)無法識別和抓取的送檢數(shù)據(jù)；院感科進行審核，記錄真實數(shù)據(jù)，納入考核依據(jù)；聯(lián)合藥學(xué)部，制定新的考核方案和管理流程：將住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率和住院患者抗菌藥物預(yù)防使用是否合規(guī)這兩個項目統(tǒng)籌考核，并細(xì)化考核方案，從兩個方面引導(dǎo)臨床正確、合理使用抗菌藥物，減少醫(yī)院細(xì)菌耐藥的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。

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（收稿日期：2018-07-21）