公立醫(yī)院管理體制的發(fā)展及思考

朱潔 蘇寧 金曉霞

[摘要] 該文通過(guò)回顧我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革歷程，分析了公立醫(yī)院體制改革在各個(gè)發(fā)展階段的特點(diǎn)，認(rèn)為公立醫(yī)院體制改革中存在著管辦不分、政府醫(yī)院責(zé)權(quán)不明、責(zé)任主體不清晰、管理不集中等問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題提出管辦分開(kāi)、加強(qiáng)管理運(yùn)營(yíng)模式、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、多體制合作、實(shí)行績(jī)效評(píng)估等相關(guān)政策及管理建議。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；體制改革；評(píng)價(jià)；建議

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（b）-0195-04

[Abstract] The paper analyzes the features of the system reform in the public hospital in various development phases by reviewing the reform history of management system in the public hospital， supposes that there are issues such as indistinction of operation body and management body， unclear duties of the government and hospital， unclear responsible body， and non-central management， and puts forwards the related polices and management suggestions such as distinction of operation body and management body， enhancing the management operation model， optimizing the structure， multi-system cooperation and implementing the performance evaluation.

[Key words] Public hospital； System reform； Evaluation； Suggestion

公立醫(yī)院體制改革是國(guó)家建設(shè)體制改革的重要方面，各國(guó)都在發(fā)展中探索著與該國(guó)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、人民生活水平及國(guó)情發(fā)展階段相適應(yīng)的醫(yī)療體制改革方案?；仡櫸覈?guó)公立醫(yī)院管理體制改革歷程，我國(guó)公立醫(yī)院跟隨國(guó)家體制政策，其管理模式相應(yīng)發(fā)生了改變。本文系統(tǒng)回顧我國(guó)公立醫(yī)院改革發(fā)展歷程，分析公立醫(yī)院體制改革的變化進(jìn)程，闡述公立醫(yī)院管理體制改革中出現(xiàn)的創(chuàng)新點(diǎn)。

1 我國(guó)公立醫(yī)院管理體制演變與改革的進(jìn)程

1.1 以行政命令為特征的起始階段

我國(guó)于1950年在北京召開(kāi)第一屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議，確立“面向工農(nóng)兵、以預(yù)防為主，團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”的工作方針，并提出“衛(wèi)生工作重點(diǎn)放在保證生產(chǎn)建設(shè)和國(guó)防建設(shè)”及“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針。該時(shí)期醫(yī)院管理的特點(diǎn)是“以行政管理模式為主”，醫(yī)院按照國(guó)有企業(yè)運(yùn)營(yíng)模式進(jìn)行，其領(lǐng)導(dǎo)為上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)任命，經(jīng)費(fèi)也由上級(jí)撥放，故實(shí)際上政府是醫(yī)院的最高管理者，且提供主要資金分配。該階段公立醫(yī)院的管理模式完全是行政性管理，醫(yī)院不要求出經(jīng)濟(jì)效益。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院由衛(wèi)生行政部門(mén)管理，醫(yī)院缺乏管理自主權(quán)和靈活性，衛(wèi)生行政部門(mén)既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，致使管理調(diào)控不足、依法行政力度不夠、資源低效率利用的情況發(fā)生。政府及衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)同時(shí)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有者和管理者，導(dǎo)致了社會(huì)管理職能與國(guó)有資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)不能自成一體。同時(shí)，政府管理滯后使醫(yī)療衛(wèi)生資源配置低下，進(jìn)而影響到組織運(yùn)行效率及公共衛(wèi)生質(zhì)量的提高。

1.2 效仿國(guó)企管理的發(fā)展階段

伴隨著1970年代末期黨的十一屆三中全會(huì)后全社會(huì)改革開(kāi)放的大形勢(shì)，我國(guó)國(guó)企等一系列行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)始發(fā)生體制上的根本變化，醫(yī)院隨著社會(huì)改革的實(shí)施，也開(kāi)始進(jìn)行改革。在改革初期，醫(yī)院采取效仿國(guó)企改革的方法，改變了上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)一攬子包管的政策，逐漸將人事權(quán)、財(cái)政權(quán)交給醫(yī)院負(fù)責(zé)，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”制度，醫(yī)院一改以往完全由上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)支配的舊政策，開(kāi)始重視經(jīng)濟(jì)效益及多元化經(jīng)營(yíng)方式，采取了技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制、經(jīng)濟(jì)承包責(zé)任制、租賃制度等多種經(jīng)營(yíng)模式，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自負(fù)盈虧的同時(shí)緩解了人民的就醫(yī)困難，滿足了城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生需求，同時(shí)，醫(yī)院技術(shù)水平得到了很大的提高，壯大和發(fā)展了醫(yī)院技術(shù)隊(duì)伍，提高了人民的健康水平，在一定程度上緩解“看病難、住院難、手術(shù)難”的狀況。

但也有不足之處：由于職工收入直接與其工作量和經(jīng)濟(jì)效益相關(guān)，開(kāi)始出現(xiàn)通過(guò)提高藥物比重、檢查項(xiàng)目以提高醫(yī)院收入的現(xiàn)象。此時(shí)進(jìn)行改革成為必然趨勢(shì)。我國(guó)公立醫(yī)院采用內(nèi)部融資機(jī)制，同時(shí)通過(guò)政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品差價(jià)收入補(bǔ)償。但政府財(cái)政補(bǔ)助與各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的需求存在巨大差距，衛(wèi)生資源未能夠充分利用，而且發(fā)展也不平衡。醫(yī)療資源集中于部分大公立醫(yī)院。在醫(yī)療收費(fèi)方面，我國(guó)出現(xiàn)了為采取“以藥補(bǔ)醫(yī)”的衛(wèi)生補(bǔ)償政策問(wèn)題等。這些措施存在促使醫(yī)院趨利性增強(qiáng)，公益性淡化，助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療行為和一些不正之風(fēng)。

1.3 完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的調(diào)整階段

針對(duì)存在的問(wèn)題，我國(guó)推行公立醫(yī)院改革，進(jìn)行了調(diào)整內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制為主的改革方案。其改革內(nèi)容主要包括經(jīng)營(yíng)運(yùn)行機(jī)制改革和人事管理機(jī)制改革。在經(jīng)營(yíng)運(yùn)行機(jī)制方面，通過(guò)完善組織機(jī)構(gòu)設(shè)立、完善監(jiān)管機(jī)構(gòu)、藥物流通管理機(jī)制，醫(yī)療崗位設(shè)置及服務(wù)管理設(shè)施等方面，以提高醫(yī)院的綜合實(shí)力；在人事管理機(jī)制方面，通過(guò)協(xié)調(diào)人員崗位設(shè)立、完善人事分配及人才梯隊(duì)建設(shè)等方面，加強(qiáng)醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)。同時(shí)實(shí)行多樣化持股制度。由于我國(guó)公立醫(yī)院受政府管理，上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)直接安排公立醫(yī)院的人事、財(cái)政事務(wù)，而政府財(cái)產(chǎn)和管理效果往往有限，導(dǎo)致醫(yī)院管理不到位的現(xiàn)象出現(xiàn)，致使醫(yī)院生存環(huán)境日益困難，不得不對(duì)其模式實(shí)行機(jī)制改革。其問(wèn)題主要為委托-代理關(guān)系下出現(xiàn)了行政管理不力的行為。即國(guó)家為委托人，為公立醫(yī)院出資，其享有財(cái)產(chǎn)終極所有權(quán)，公立醫(yī)院管理出現(xiàn)消極懈怠。

1.4 加強(qiáng)科學(xué)管理的轉(zhuǎn)型階段

2000年以來(lái)，隨著新一輪醫(yī)改，醫(yī)院的管理模式開(kāi)始向科學(xué)管理模式方向轉(zhuǎn)型。該時(shí)期我國(guó)公立醫(yī)院在國(guó)家新醫(yī)改大方針指引下，開(kāi)始向經(jīng)營(yíng)型管理轉(zhuǎn)型，以建立完善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)體系，深化管理體制改革、加強(qiáng)科學(xué)管理。

我國(guó)公立醫(yī)院管理與黨和國(guó)家的方針政策、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展密切相關(guān)，建國(guó)以來(lái)公立醫(yī)院以“行政式管理”起步，經(jīng)歷了效仿國(guó)企管理發(fā)展、完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、深化體制改革等階段，取得了良好成績(jī)，同時(shí)也存在如下問(wèn)題：①衛(wèi)生行政管理部門(mén)對(duì)于公立醫(yī)院管理“管辦不分”“政事不分”[1]：主要表現(xiàn)在衛(wèi)生行政管理部門(mén)同時(shí)開(kāi)辦及管理醫(yī)院，致使公立醫(yī)院權(quán)利結(jié)構(gòu)不清、也降低了衛(wèi)生行政部門(mén)的執(zhí)法力度；②政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助相對(duì)不足：政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，從而影響到公立醫(yī)院內(nèi)部的順利運(yùn)行，促使公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上出現(xiàn)趨利化趨勢(shì)；③相關(guān)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)于公立醫(yī)院的監(jiān)管缺乏力度：公立醫(yī)院的社會(huì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括政府部門(mén)、醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)及其他機(jī)構(gòu)如獨(dú)立研究機(jī)構(gòu)、新聞媒體等。目前這些監(jiān)管部門(mén)還未能系統(tǒng)的建立起一套相對(duì)完善的監(jiān)管和績(jī)效考核制度，致使公立醫(yī)院運(yùn)作上出現(xiàn)了一些不合理現(xiàn)象，使醫(yī)院運(yùn)作成本增大。

2 我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革存在的問(wèn)題

2.1 “政事”和“管辦”職責(zé)沒(méi)有完全分開(kāi)

“管辦合一”模式中，“單一政府機(jī)構(gòu)”管理是典型的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管理模式。其典型代表是前蘇聯(lián)的醫(yī)院管理體制，而我國(guó)公立醫(yī)院與蘇聯(lián)醫(yī)院管理的差別是我國(guó)主要靠自己創(chuàng)收，而不是政府預(yù)算，經(jīng)營(yíng)管理權(quán)限也缺乏，其不足之處表現(xiàn)為監(jiān)督機(jī)制失衡、效率低下、在醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及績(jī)效考核等管理上專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)。目前，我們衛(wèi)生行政部門(mén)與公立醫(yī)院之間政事沒(méi)有完全分開(kāi)，公立醫(yī)院的用人權(quán)、人事管理權(quán)等歸屬政府有關(guān)部門(mén)。另一方面，公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門(mén)管辦職能劃分不清晰，公立醫(yī)院欠缺對(duì)醫(yī)院資源的獨(dú)立責(zé)任管理，而是在上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的指導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)營(yíng)。作為行政管理部門(mén)，其目標(biāo)是提高全民公共衛(wèi)生水平及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用最大化，故應(yīng)該在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)、財(cái)務(wù)管理等方面實(shí)施監(jiān)管的同時(shí)，也對(duì)公立醫(yī)院管理權(quán)進(jìn)行監(jiān)管[2]，不濫用權(quán)力，從而實(shí)現(xiàn)為居民提供有效的基本醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)承擔(dān)相關(guān)社會(huì)責(zé)任目標(biāo)。目前出現(xiàn)的情況是主辦者是監(jiān)管者還是監(jiān)管對(duì)象，這一問(wèn)題并不明確，結(jié)果導(dǎo)致監(jiān)督管理責(zé)任不清，管理欠有效，導(dǎo)致監(jiān)管職責(zé)不到位。

2.2 政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)不明

目前政府各部門(mén)和各級(jí)政府管理責(zé)任不明確，導(dǎo)致衛(wèi)生行政管理部門(mén)與公立醫(yī)院院長(zhǎng)之間的責(zé)權(quán)欠清晰。政府作為“所有者”，其管轄范圍未能夠清晰劃分。而公立醫(yī)院院長(zhǎng)所具有的權(quán)力、責(zé)任與義務(wù)等問(wèn)題均不甚明確。政府對(duì)公立醫(yī)院在行政上表現(xiàn)為強(qiáng)勢(shì)控制，但在產(chǎn)權(quán)上卻控制不夠。因此，醫(yī)院院長(zhǎng)通常會(huì)出于自身經(jīng)濟(jì)利益的考慮對(duì)于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理采取對(duì)策，同時(shí)又利用政府行政上的強(qiáng)勢(shì)控制緩解相關(guān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2.3 公立醫(yī)院的責(zé)任主體不夠清晰

目前我國(guó)主要采取的財(cái)政體制模式為分級(jí)財(cái)政體制，由各級(jí)政府負(fù)責(zé)本級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政投入。然而由于角色及職能不清，公立醫(yī)院的舉辦主體是其投入的同一級(jí)政府還是上一級(jí)政府尚不明確。故舉辦各級(jí)公立醫(yī)院的責(zé)任主體不明確。與此同時(shí)，由于各級(jí)政府財(cái)力不同，其在醫(yī)療資源方面的投入力度不同，也影響了基層政府的舉辦力度，影響了衛(wèi)生行政部門(mén)及政府對(duì)于公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的有效調(diào)控，導(dǎo)致公立醫(yī)院醫(yī)療資源使用欠合理。

2.4 政府部門(mén)管轄范圍多，導(dǎo)致職能管理不集中

政府在公立醫(yī)院管理方面的職能包括行政管理職能和資產(chǎn)所有職能。前者主要為醫(yī)療監(jiān)管（包括資源和技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范、財(cái)務(wù)監(jiān)管等）；后者為保證國(guó)有資產(chǎn)安全及有效利用國(guó)有資產(chǎn)等。而事實(shí)上，政府最重要的是應(yīng)該通過(guò)機(jī)構(gòu)發(fā)展、資源配置、醫(yī)療服務(wù)等對(duì)重大事件進(jìn)行決策及監(jiān)督管理。但目前的情況是政府對(duì)于醫(yī)院發(fā)展、資源配置和利潤(rùn)使用決策以及資產(chǎn)監(jiān)管等方面都未能完全管轄，致使管理效率下降。同時(shí)，在舉辦醫(yī)院方面，衛(wèi)生、教育、財(cái)政、組織、人事和勞動(dòng)等部門(mén)多頭負(fù)責(zé)。各種管理職權(quán)分散在多個(gè)部門(mén)，權(quán)責(zé)不清，提高了管理成本，造成政府職能缺位，各政府部門(mén)間缺乏交流與協(xié)商。

3 對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革的對(duì)策建議

3.1 明確政府職責(zé)，轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)現(xiàn)“政事分開(kāi)”“管辦分開(kāi)”

3.1.1 “政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的定義 “政事分開(kāi)”是指政府行政與公共事業(yè)運(yùn)作兩種功能的相對(duì)獨(dú)立。“管辦分開(kāi)”是指監(jiān)管與舉辦職能的分開(kāi)；強(qiáng)調(diào)此原則的原因主要是由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)在公立醫(yī)院的管理上職責(zé)不清，出現(xiàn)監(jiān)管缺位、執(zhí)法不嚴(yán)的情況?！罢路珠_(kāi)、管辦分開(kāi)”已成為目前推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革的重要原則和基本方向。其改革目的是，確定職責(zé)范圍，強(qiáng)化政府監(jiān)管，推動(dòng)公立醫(yī)院多元化辦醫(yī)。

3.1.2 “政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的要點(diǎn) 正確理解“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”必須注意以下幾點(diǎn)：①進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能；②其他有關(guān)部門(mén)按照其職能進(jìn)行管理和提供服務(wù)；③建立完善的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。其中政府職能方面：衛(wèi)生行政部門(mén)主要承擔(dān)發(fā)展規(guī)劃和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等行業(yè)管理職能，從整體宏觀方面加強(qiáng)全行業(yè)的監(jiān)督管理從而履行公共服務(wù)職能，為維護(hù)群眾利益提供保障條件。同時(shí)應(yīng)該落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位：使公立醫(yī)院能夠承擔(dān)經(jīng)辦管理醫(yī)院的職能和責(zé)任，而不受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其具體管理事務(wù)的干預(yù)；使其建立醫(yī)院核心的法人治理結(jié)構(gòu)，以形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的機(jī)制。

3.2 規(guī)范醫(yī)院管理流程、改善管理運(yùn)營(yíng)模式

3.2.1 規(guī)范醫(yī)院管理運(yùn)作流程的核心環(huán)節(jié) 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一思想、堅(jiān)持“公平、公開(kāi)、公正”。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)：決策者的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持是改革穩(wěn)定與成功的強(qiáng)有力保證。管理者應(yīng)站在高瞻遠(yuǎn)矚的角度做出決策并制定合理的改革方案，同時(shí)將思想政治工作貫穿于整個(gè)人事制度以確保改革順利進(jìn)行。統(tǒng)一思想：通過(guò)會(huì)議聽(tīng)取群眾意見(jiàn)，并采納職工建議，以得到大多數(shù)職工認(rèn)可；堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正，在組織、紀(jì)律、程序上進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。

3.2.2 規(guī)范管理流程的重要方面 建立人才儲(chǔ)備團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，合理設(shè)崗制定醫(yī)院人事制度改革的規(guī)定及切實(shí)可行的實(shí)施方案，實(shí)施全院（員）聘用制。根據(jù)各級(jí)、各類(lèi)人員的具體情況逐步形成合同化管理，從而激發(fā)積極性與競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。合理設(shè)崗：建立科學(xué)而規(guī)范的人才管理工作程序，轉(zhuǎn)換機(jī)制，調(diào)整結(jié)構(gòu)，使衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才面向臨床一線及業(yè)務(wù)需要；另一方面對(duì)人才戰(zhàn)略進(jìn)行調(diào)整以有效培養(yǎng)、利用人才，為醫(yī)院的發(fā)展提供有力人才支持，同時(shí)應(yīng)重視人才價(jià)值取向[4]。

3.3 實(shí)現(xiàn)多體制運(yùn)作，加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)合作

3.3.1 經(jīng)濟(jì)體制運(yùn)行模式 在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，由政府直接管理出現(xiàn)的問(wèn)題促使公立醫(yī)院改革成為必然，但由于公立醫(yī)院的特殊責(zé)任決定了其完全市場(chǎng)化也不可行。故通過(guò)采用公私合作伙伴關(guān)系管理模式，一方面能有效提高公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率；另一方面可以較好地“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”。傳統(tǒng)的公立醫(yī)院由政府投資管理，其管理手段主要為行政手段，這與市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)體制、環(huán)境不相適應(yīng)。同時(shí)公立醫(yī)院與一般性企業(yè)有區(qū)別，不能完全放手進(jìn)行市場(chǎng)化改革。如果完全以市場(chǎng)化機(jī)制運(yùn)作，容易導(dǎo)致醫(yī)院以盈利為目的，從而不能為社會(huì)提供有效的基本醫(yī)院保險(xiǎn)服務(wù)以實(shí)現(xiàn)政府職能。公私合作伙伴關(guān)系的管理模式介于政府管理和市場(chǎng)管理模式之間。亦即，計(jì)劃與市場(chǎng)結(jié)合或搭配的混合模式。公私合作伙伴關(guān)系管理模式可成為推進(jìn)相關(guān)機(jī)制創(chuàng)新的積極探索之路[5]。

3.3.2 加強(qiáng)科研等其他領(lǐng)域的通力合作 公立醫(yī)院部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)與各級(jí)科研部門(mén)、藥物設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)、科技局等的通力合作，促進(jìn)各科研項(xiàng)目的申報(bào)與開(kāi)展，積極加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ竭M(jìn)行，以促進(jìn)科研工作的加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)總體實(shí)力提升。

3.4 加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的力度，實(shí)現(xiàn)績(jī)效評(píng)估

3.4.1 加強(qiáng)黨委等行政機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管 醫(yī)院黨委應(yīng)設(shè)立各級(jí)分支機(jī)構(gòu)，把握醫(yī)院發(fā)展主導(dǎo)方向，對(duì)醫(yī)院發(fā)展方向進(jìn)行監(jiān)督管理。同時(shí)注重中央與地方政府之間的合理分權(quán)。公立醫(yī)院績(jī)效考核的多元化目標(biāo)問(wèn)題、考核主體、考核的手段和形式、考核方法及考核結(jié)果運(yùn)用是公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，影響著績(jī)效考核工作的效率和效果[6]。解決上述問(wèn)題，應(yīng)著重完善和關(guān)注以下幾個(gè)方面：①績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)基于醫(yī)院管理體制的現(xiàn)狀，整理清楚“權(quán)、責(zé)”的關(guān)系以建立有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，制定相應(yīng)績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用辦法。②通過(guò)國(guó)家層面績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)，提供原則性意見(jiàn)和基本方針。并鼓勵(lì)各單位創(chuàng)新探索，根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定詳細(xì)的實(shí)施方案及指標(biāo)權(quán)重等。③分層引導(dǎo)，對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果可以作為保險(xiǎn)和/或財(cái)政補(bǔ)助的參考。通過(guò)績(jī)效考核以推動(dòng)公立醫(yī)院深化改革，從而提升醫(yī)院戰(zhàn)略管理水平和內(nèi)涵質(zhì)量的發(fā)展。同時(shí)應(yīng)保證考核的數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)，應(yīng)同時(shí)下發(fā)績(jī)效考核指標(biāo)體系及技術(shù)說(shuō)明，并應(yīng)用醫(yī)學(xué)信息化方法進(jìn)行績(jī)效考核數(shù)據(jù)的采集，以保證公平性。

3.4.2 同時(shí)協(xié)調(diào)非政府部門(mén)的協(xié)作監(jiān)管作用 加強(qiáng)非政府部門(mén)的監(jiān)管作用有著極其重要意義。非政府機(jī)構(gòu)的社團(tuán)組織在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中具有多重代表性，故有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)督。并通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)控立法及非政府組織行為有效地管理衛(wèi)生體系。同時(shí)，通過(guò)成立質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)定時(shí)評(píng)價(jià)醫(yī)院的臨床診斷和治療過(guò)程，從而監(jiān)督服務(wù)的經(jīng)濟(jì)有效進(jìn)行。另一方面非政府組織對(duì)于促進(jìn)公立醫(yī)院信息的公開(kāi)化、透明化有積極作用。公開(kāi)和透明能促進(jìn)醫(yī)院與患者、社會(huì)溝通，故非政府組織架構(gòu)了政府、公立醫(yī)院、民眾之間的橋梁。

3.5 公立醫(yī)院應(yīng)回歸其公益性，重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)基層群眾就醫(yī)保證

目前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的最大矛盾是人民日益增長(zhǎng)的健康需求與發(fā)展相對(duì)滯后的醫(yī)療衛(wèi)生投入和管理體系之間的矛盾。我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的最大矛盾是人民日益增長(zhǎng)的健康需求與發(fā)展相對(duì)滯后的醫(yī)療衛(wèi)生投入和管理體系之間的矛盾?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》明確“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，并承諾“努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)”，充分體現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的改革原則與方向。這是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革從理念到體制的創(chuàng)新。明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品性質(zhì)，有利于解決當(dāng)前突出的醫(yī)療公平問(wèn)題。最終完成兩大任務(wù)：①讓居民少得病、晚得病、不得大??；②居民得病后能夠病有所醫(yī)。按照國(guó)務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》的文件精神，五項(xiàng)改革（即加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)）的相關(guān)內(nèi)容已經(jīng)啟動(dòng)與落實(shí)。公立醫(yī)院改革必須回歸其公益性，以追求社會(huì)目標(biāo)的最大化，即用最小的成本來(lái)保障人民的健康。從一定意義上說(shuō)，公益性是政府應(yīng)該追求的目標(biāo)，保持公立醫(yī)院公益性，就要求政府加強(qiáng)責(zé)任感，增加經(jīng)費(fèi)投入。目前政府正在大力建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；重點(diǎn)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生室和困難地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等建設(shè)，省市一級(jí)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展主要視當(dāng)?shù)刎?cái)政狀況而定。

重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)基層群眾就醫(yī)保證即小病在基層，中病在縣城，大病到省城。并建立規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，解決基層醫(yī)院無(wú)病人可看，大醫(yī)院無(wú)床可住的問(wèn)題。還可通過(guò)建立分院等形式以滿足不同病員的需求。

綜上，公立醫(yī)院應(yīng)在新醫(yī)改政策指導(dǎo)下積極進(jìn)行改革，與國(guó)家政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)制度協(xié)調(diào)一致，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革整體保持同步，以更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行，更好地服務(wù)于人民群眾，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的社會(huì)職責(zé)。目前我國(guó)處于社會(huì)主義初級(jí)階段，我國(guó)的公立醫(yī)院體制改革是在社會(huì)主義社會(huì)與經(jīng)濟(jì)體制下順應(yīng)而生的，其改革是由政府職能轉(zhuǎn)變與社會(huì)管理方式轉(zhuǎn)變決定的，以加強(qiáng)黨的執(zhí)政能力、發(fā)展公共服務(wù)和社會(huì)福利制度，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建和諧社會(huì)。公立醫(yī)院應(yīng)明確其核心目標(biāo)是“以患者為中心”，維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)最大化，以更好地為人民群眾衛(wèi)生保健服務(wù)。

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（收稿日期：2018-07-11）