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    醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的影響和對(duì)策

    2018-05-14 15:20:40劉玲
    關(guān)鍵詞:對(duì)策影響

    劉玲

    [摘要] 現(xiàn)階段公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū),各項(xiàng)政策的制定和措施的實(shí)施都在平穩(wěn)有序地按規(guī)劃目標(biāo)和方向向前推進(jìn),作為改革的重要內(nèi)容,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革敏感度極高,對(duì)醫(yī)療相關(guān)各方都產(chǎn)生極大影響,公立醫(yī)院應(yīng)該積極應(yīng)對(duì),跟上改革的步伐。

    [關(guān)鍵詞] 醫(yī)療;價(jià)格;影響;對(duì)策

    [中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654(2018)08(b)-0113-03

    在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革中,公立醫(yī)院綜合改革作為重要的一環(huán),各項(xiàng)任務(wù)持續(xù)推進(jìn),政策逐步落地。其中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革牽一發(fā)而動(dòng)全身,因其對(duì)醫(yī)療行業(yè)各方均產(chǎn)生極大影響,是改革能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié),引起普遍關(guān)注。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的命脈所在,醫(yī)院必須主動(dòng)地配合改革,在政策框架下積極應(yīng)對(duì),調(diào)整管理方式,以順應(yīng)改革趨勢(shì),才能使自身保持持續(xù)的生存發(fā)展。

    1? 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革主要內(nèi)容

    根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等四部委《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》(發(fā)改價(jià)格【2016】1431號(hào))精神,按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革主要從以下幾個(gè)方向著手。

    1.1? 藥品、耗材零差率改革

    取消藥品、耗材加成,從根本上是為了改變醫(yī)院從非醫(yī)療行為中盈利的運(yùn)營(yíng)模式。與此同時(shí),為保持醫(yī)院收入在藥品、耗材零差率下不會(huì)出現(xiàn)巨大缺口,將診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等醫(yī)療行為的價(jià)格調(diào)整到合理的位置,既實(shí)現(xiàn)價(jià)格平移,又充分肯定醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

    1.2? 執(zhí)行差別化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

    在價(jià)格平移的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間的比價(jià)關(guān)系,提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格,體現(xiàn)不同難易程度診療項(xiàng)目的價(jià)格差異,降低醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格,拉開省市縣地域間價(jià)格差距,并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和醫(yī)師級(jí)別制定不同的價(jià)格,合理引導(dǎo)患者就醫(yī)。

    1.3? 按病種收費(fèi)和支付改革

    醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式推行以按病種收費(fèi)為主,多種收費(fèi)方式相結(jié)合的收費(fèi)政策,在完善單病種臨床路徑管理的基礎(chǔ)上,規(guī)范醫(yī)療診療行為。同時(shí)在醫(yī)保支付政策上配套改革,不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的報(bào)銷比例,政策向基層傾斜。

    1.4? 實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)

    放開部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目自主定價(jià)權(quán),對(duì)特需醫(yī)療服務(wù)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù),實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。定價(jià)應(yīng)以醫(yī)院成本為基礎(chǔ),綜合考慮醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度、供需情況和實(shí)際物價(jià)水平等因素,做到合理、公開、可操作。

    2? 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)公立醫(yī)院的影響

    2.1? 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化

    通過(guò)價(jià)格平移和價(jià)格理順,醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)上,藥品耗材收入占比會(huì)大幅度降低,技術(shù)性服務(wù)收入占比相應(yīng)增加,剔除非醫(yī)療行為形成的差價(jià)收入,醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)逐漸趨于合理化。尤其是急、難、險(xiǎn)、重的醫(yī)療服務(wù),隨著其價(jià)格的提高,價(jià)值得到更直接的認(rèn)可,醫(yī)生勞務(wù)報(bào)酬的來(lái)源也更加科學(xué)。

    2.2? 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行面臨一定困難

    由于藥品、耗材不再有差價(jià)收入,對(duì)于價(jià)格平移無(wú)法到位的醫(yī)院,比如以內(nèi)科尤其是慢性病治療為主的醫(yī)院,普遍藥占比例比較高,會(huì)面臨很大的結(jié)余和資金壓力。藥品、耗材在日常管理上所耗費(fèi)的人力和采購(gòu)、庫(kù)存等成本,沒有合理的彌補(bǔ)渠道,會(huì)成為醫(yī)院沉重的負(fù)擔(dān)。

    2.3? 推動(dòng)分級(jí)診療的可行性

    因?qū)嵭胁顒e化的價(jià)格定價(jià)和醫(yī)保結(jié)算政策,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更多的政策優(yōu)勢(shì),獲得很好的改革發(fā)展機(jī)會(huì),若能把握機(jī)遇,大力宣傳,并根據(jù)分級(jí)診療的目標(biāo),在慢性病、老年病和術(shù)后康復(fù)的治療和護(hù)理上提高技術(shù)能力,吸引患者到基層就醫(yī),改變?nèi)揍t(yī)院對(duì)患者的虹吸現(xiàn)象,必將有效推動(dòng)分級(jí)診療改革。

    2.4? 成本測(cè)算基礎(chǔ)下的自主定價(jià)

    醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自主定價(jià)的工作目標(biāo)是,逐步縮小政府定價(jià)范圍,探索建立合理的價(jià)格形成機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)應(yīng)該制定一系列規(guī)范的程序,有條件、有章法地進(jìn)行。這就要求醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)的成本測(cè)算,能夠向社會(huì)公示和說(shuō)明定價(jià)的依據(jù),并得到群眾的認(rèn)可。

    3? 公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)措施

    3.1? 加強(qiáng)成本管理

    ①醫(yī)院必須強(qiáng)化成本核算,建立科學(xué)合理的全成本核算體系,全面反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。核算對(duì)象要從基礎(chǔ)的、單純的科室核算,擴(kuò)大至診次、床日核算,并研究轉(zhuǎn)向項(xiàng)目和病種核算。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不論是按項(xiàng)目定價(jià)還是按病種定價(jià),都要建立在醫(yī)院成本的基礎(chǔ)上,有說(shuō)服力的核算數(shù)據(jù),才能給醫(yī)院定價(jià)話語(yǔ)權(quán),才能對(duì)定價(jià)起有效的指導(dǎo)作用,才能制定出體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的合理價(jià)格。同時(shí)醫(yī)院成本處在市場(chǎng)環(huán)境下,受經(jīng)濟(jì)水平和物價(jià)因素的影響,隨時(shí)發(fā)生變化,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不應(yīng)長(zhǎng)期保持不變,應(yīng)建立起適時(shí)調(diào)整的機(jī)制,這種機(jī)制更需要強(qiáng)有力的成本核算作為支撐。

    ②醫(yī)院必須在成本核算的基礎(chǔ)上,通過(guò)精細(xì)化管理,加強(qiáng)成本管控。公立醫(yī)院改革取消藥品、耗材加成收入,醫(yī)院面臨著結(jié)余困難,必須改變粗放的成本管理觀念,提高效率意識(shí),著力降低單服務(wù)量的投入成本。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的間接成本很高,尤其是管理費(fèi)用居高不下,像水電費(fèi)和管理人員開支等費(fèi)用的浪費(fèi)沒有引起重視,經(jīng)過(guò)成本分?jǐn)偟捻?xiàng)目或病種成本自然就被拉高了,這樣的經(jīng)營(yíng)明顯是不經(jīng)濟(jì)的。只有進(jìn)一步加強(qiáng)成本的事前計(jì)劃、事中控制和事后考核,進(jìn)行全過(guò)程的成本管控,并運(yùn)用科學(xué)的成本控制方法,如制定標(biāo)準(zhǔn)成本指導(dǎo)和考核業(yè)務(wù)成本的開支,才能提高成本開支的效率,以更低的消耗來(lái)服務(wù)更多的患者。

    3.2? 藥品耗材的談判議價(jià)

    藥品、耗材零差率改革后,醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的模式,藥品和耗材已被廣泛地定義為成本而非收入。作為成本內(nèi)容,降低其采購(gòu)價(jià)格,對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的減少作用是顯而易見的,從患者和醫(yī)?;鸬慕嵌?,減輕了開支負(fù)擔(dān);對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō),按病種定價(jià)和付費(fèi)的政策,除在診療上減少非必須的動(dòng)作,杜絕過(guò)度檢查和用藥外,醫(yī)院有充分的動(dòng)力進(jìn)行藥品和耗材的談判議價(jià),盡量降低其對(duì)病種成本的侵蝕。

    一般來(lái)說(shuō),藥品采購(gòu)有相關(guān)政府部門進(jìn)行集中采購(gòu),中標(biāo)價(jià)格能得到醫(yī)保部門的認(rèn)可,費(fèi)用可以得到結(jié)算,隨著“兩票制”的推行,在減少眾多藥品流通中間環(huán)節(jié)后,藥品中標(biāo)價(jià)會(huì)更加趨于合理。而允許醫(yī)院與供應(yīng)商進(jìn)行二次議價(jià),給醫(yī)院降低成本的空間,應(yīng)重視議價(jià)談判,在政策范圍內(nèi),在保證藥品質(zhì)量的前提下,盡量使用價(jià)廉的產(chǎn)品。醫(yī)院使用耗材品種規(guī)格繁多,生產(chǎn)廠家眾多,情況復(fù)雜,沒有統(tǒng)一的部門進(jìn)行統(tǒng)一的集中采購(gòu),沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行市場(chǎng)規(guī)范,價(jià)格更是五花八門,有的耗材的采購(gòu)價(jià)格多年沒有進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研調(diào)整,耗材成本年年增高,難以控制。醫(yī)院應(yīng)該整合采購(gòu)部門,加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管,完善采購(gòu)制度,采取適當(dāng)?shù)拇胧?,啟?dòng)招標(biāo)采購(gòu)的程序,使采購(gòu)價(jià)格公開透明化,利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)找到價(jià)美物廉的耗材。

    3.3? 全面預(yù)算管理

    2015年新預(yù)算法執(zhí)行,說(shuō)明國(guó)家從宏觀層面對(duì)預(yù)算更加重視,醫(yī)院作為基層單位,預(yù)算工作統(tǒng)攬全局,成本管控的事前計(jì)劃就立足于預(yù)算的編制。全面預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)全口徑編制、全員參與、全過(guò)程管理,一般來(lái)說(shuō)醫(yī)院的預(yù)算管理已形成比較成熟的機(jī)制,有制度有流程有分析有總結(jié),但不可否認(rèn)尚存在很多不足之處,預(yù)算編制方法不夠科學(xué),全員參與度低,過(guò)程監(jiān)控程度差,執(zhí)行考核形同虛設(shè),比如編制收入預(yù)算時(shí),很難科學(xué)地測(cè)算價(jià)格因素對(duì)收入的影響。在醫(yī)改的大環(huán)境下,價(jià)格政策層出不窮,價(jià)格調(diào)整頻率明顯加快,預(yù)算管理必須充分預(yù)測(cè)到政策對(duì)收支的影響,以此調(diào)整醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略布局。

    4? 延伸財(cái)務(wù)管理

    4.1? 績(jī)效配套措施

    醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大影響,醫(yī)生的診療行為也隨之發(fā)生變化,績(jī)效激勵(lì)機(jī)制也應(yīng)隨之進(jìn)行調(diào)整。因技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化,許多科室會(huì)出現(xiàn)工作量不變,但醫(yī)務(wù)性收入?yún)s發(fā)生較大變化的情況,若按收支結(jié)余進(jìn)行績(jī)效分配,明顯不合理。醫(yī)院應(yīng)借此進(jìn)行績(jī)效改革,根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度,測(cè)定項(xiàng)目系數(shù),具體考核項(xiàng)目工作量,真正做到按勞分配,多勞多得,優(yōu)勞優(yōu)得。單病種付費(fèi)改革,醫(yī)生治療組、病區(qū)護(hù)理單元、麻醉手術(shù)單元分別根據(jù)病種治療要求調(diào)整治療方案,具體執(zhí)行項(xiàng)目需要進(jìn)行績(jī)效考核,在病種結(jié)算時(shí)超支或節(jié)約的經(jīng)費(fèi)也必須制定相關(guān)的考核方案??傊荒芤騼r(jià)格改革影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,相反應(yīng)制定績(jī)效配套措施肯定其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,鼓勵(lì)和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情。

    4.2? 融合業(yè)務(wù)工作

    眾所周知,財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作已逐漸向管理會(huì)計(jì)方向轉(zhuǎn)變,業(yè)財(cái)融合是今后工作的方向。從內(nèi)控角度講,不再是狹義上的會(huì)計(jì)內(nèi)部控制,強(qiáng)調(diào)的是每個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的全面控制,需要更加了解各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié),找到內(nèi)控節(jié)點(diǎn),并制定制度和流程,有效進(jìn)行控制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作同樣離不開業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的融合,必須充分考量醫(yī)療服務(wù)的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)大小、成本高低,是否納入基本醫(yī)療范圍等因素,才能對(duì)價(jià)格測(cè)定做出準(zhǔn)確的判斷。任何的成本管控也都建立在業(yè)務(wù)發(fā)展的要求上,所謂精細(xì)化管理,就是要具體分析業(yè)務(wù)需求,在提供醫(yī)療服務(wù)必須消耗的成本內(nèi)容外,減少不必要的開支,來(lái)提高投入效率。因此業(yè)財(cái)融合要解決的就是控制滯后的問(wèn)題,將監(jiān)控平臺(tái)前移,事前進(jìn)行充分調(diào)研,事中嚴(yán)格控制,事后加強(qiáng)分析,以此來(lái)改進(jìn)管理方式,提高管理成效。

    4.3? 加強(qiáng)信息化分析

    以上各項(xiàng)工作的改進(jìn),需要強(qiáng)有力的應(yīng)用工具支撐,信息系統(tǒng)的支持至關(guān)重要?,F(xiàn)代醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等已得到廣泛應(yīng)用,管理系統(tǒng)建設(shè)則程度不一,OA、HR以及各類財(cái)務(wù)管理軟件各自獨(dú)立,無(wú)法數(shù)據(jù)共享,重復(fù)工作多,還造成不同口徑數(shù)據(jù)的差異。為打破信息孤島的現(xiàn)狀,系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)融合業(yè)務(wù),在內(nèi)控制度的設(shè)計(jì)下,將業(yè)務(wù)流程電子化,預(yù)算、賬務(wù)、成本、績(jī)效、資產(chǎn)管理系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)等建立數(shù)據(jù)連接。隨著信息系統(tǒng)的應(yīng)用,醫(yī)院大量的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在數(shù)據(jù)平臺(tái),應(yīng)有效利用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。系統(tǒng)工具的作用就在于能快速、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集數(shù)據(jù),進(jìn)行可視化分析,為決策著做出正確判斷,提供決策依據(jù)。

    4.4? 復(fù)合型人才培養(yǎng)

    醫(yī)療改革是非常龐大的工程,政府主導(dǎo)醫(yī)改的部門吸收了各種類型的人才,為各項(xiàng)政策的制定出謀劃策。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理同樣不能拘泥于日常的收支和賬務(wù)的處理,需要配合研究醫(yī)改政策,參與各種業(yè)務(wù)分析和談判,探索建立數(shù)據(jù)分析模式等工作,單純的會(huì)計(jì)專業(yè)人員已不能完全勝任??鐚I(yè)的復(fù)合型人才會(huì)非常受歡迎,有著醫(yī)學(xué)知識(shí)的人能夠在單病種成本測(cè)算,分析病種臨床路徑時(shí)提出診療項(xiàng)目是否合理,有著信息編程才能的人能夠很快實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)財(cái)務(wù)分析,這樣的人可以是在院校中培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)生,而醫(yī)院從需求出發(fā),應(yīng)在實(shí)際工作中有方向有目的的引導(dǎo)跨專業(yè)交流,鼓勵(lì)年輕人跨專業(yè)學(xué)習(xí),培養(yǎng)這樣的人才。

    綜上所述,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的目標(biāo)是要實(shí)現(xiàn)財(cái)政保障可持續(xù)、醫(yī)?;鹂沙惺堋⑷罕娯?fù)擔(dān)總體有所減輕、醫(yī)院收入不降低的“四個(gè)平衡”。在符合政策要求的前提下,醫(yī)院必須充分思考研究應(yīng)對(duì)措施,在管理上下功夫,提高醫(yī)療技術(shù)、改善醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率,增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2018-00-00)

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