醫(yī)護(hù)協(xié)同建立病情早期預(yù)警工作流程對(duì)精神科危重癥識(shí)別的效果評(píng)價(jià)

朱映梅

[摘要] 目的 探討醫(yī)護(hù)協(xié)同建立病情早期預(yù)警工作對(duì)精神科危重癥識(shí)別的應(yīng)用效果。方法 2015年1月—2017年12月建立病情觀察早期預(yù)警工作流程，對(duì)住院患者病情觀察中存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，并將改進(jìn)前后狀況進(jìn)行比較。結(jié)果 精神科住院病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重患者識(shí)別率由實(shí)施前的78.26%提升至100.00%。結(jié)論 建立醫(yī)護(hù)協(xié)同病情早期預(yù)警工作流程可提高住院病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重患者的識(shí)別率，提高護(hù)理人員的臨床護(hù)理能力，降低嚴(yán)重不良事件發(fā)生率，提高住院患者安全。

[關(guān)鍵詞] 早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）；危重患者；SBAR；精神科

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）07（b）-0054-04

隨著急危病重醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“潛在危重病”越來越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。所謂“潛在危重病”就是指那些表面上沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，患者有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情快速發(fā)展，成為危重患者，甚至危及生命[1]。在英國(guó)，多數(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[2-4]：大多數(shù)普通病區(qū)患者發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)入ICU前或者發(fā)生呼吸心跳驟停前都存在明顯的預(yù)警信號(hào)。這些患者80%以上完全可以在發(fā)生該類嚴(yán)重不良事件之前24 h內(nèi)被觀測(cè)到，而研究卻發(fā)現(xiàn)護(hù)士往往未能及時(shí)將這些惡化跡象通知醫(yī)生，產(chǎn)生了所謂不恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)（Suboptimal Care）[5]。有研究[2-6]認(rèn)為：之所以出現(xiàn)該類意外事件一方面與護(hù)士的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，不能及時(shí)預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)病情；另一方面與護(hù)士在向醫(yī)生匯報(bào)病情時(shí)表達(dá)不準(zhǔn)確或表達(dá)不充分，從而使醫(yī)生不能信服，缺乏及時(shí)處理有關(guān)。

因此如何早期識(shí)別普通病區(qū)中潛在危重患者，科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)病情，并建立科學(xué)、有效、統(tǒng)一的醫(yī)護(hù)溝通標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行。該院是一所三級(jí)精神?？漆t(yī)院，主要收治精神障礙患者，但也有部分患者伴有軀體疾病，而這些有潛在軀體疾病的患者不能完全被精神科醫(yī)護(hù)人員所識(shí)別，導(dǎo)致延誤最佳搶救治療時(shí)機(jī)。如何通過量化指標(biāo)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，建立有效的醫(yī)護(hù)溝通模式，有助于患者病情和預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，早期識(shí)別潛在危重癥，及早干預(yù)，從而阻止病情惡化，改善患者預(yù)后。該科為收治精神疾病重癥患者病區(qū)，該院為精神疾病?？漆t(yī)院，對(duì)軀體疾病的識(shí)別、處理能力均相對(duì)綜合醫(yī)院較為薄弱。為了提高精神科住院病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重患者識(shí)別率，2015年1月—2017年12月該科建立早期識(shí)別危重患者的新型管理模式，其核心構(gòu)成部分為改良早期預(yù)警評(píng)分和標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，提高對(duì)危重患者的識(shí)別率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 計(jì)算方法

回顧2015年1月—2016年12月該科出院患者1 490例，查檢出符合危重患者診斷標(biāo)準(zhǔn)患者23例，其中5例未被及時(shí)識(shí)別，危重患者及時(shí)識(shí)別率78.26%，未識(shí)別率為21.7%。計(jì)算公式為：及時(shí)識(shí)別例數(shù)/危重患者總例數(shù)×100%。結(jié)合該院危重患者搶救制度及精神科工作特點(diǎn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將及時(shí)限定在2 h內(nèi)。給出定義：及時(shí)識(shí)別：在病程記錄中記載，2 h內(nèi)給予處理、用藥或診斷。未識(shí)別：（MEWS）[6]≥5分或符合規(guī)定病種，2 h內(nèi)未在病程、診斷處理中提及，也未進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)療護(hù)理處置。對(duì)未識(shí)別的病例進(jìn)行原因統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果用柏拉圖的形式呈現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉占30.8%，對(duì)危重患者標(biāo)準(zhǔn)不熟悉占23.1%，不重視占23.1%，，這3項(xiàng)累計(jì)占75%，根據(jù)“二八原則”將此作為改善重點(diǎn)。病情早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（MEWS）[7]通過對(duì)相關(guān)的每一項(xiàng)生理參數(shù)進(jìn)行觀察并賦值，即給予一個(gè)分?jǐn)?shù)，將所有參數(shù)評(píng)分相加得到一個(gè)總分并判斷是否達(dá)到或超過了事先約定的觸發(fā)值，從而啟動(dòng)相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)預(yù)案，由評(píng)分表由收縮壓、心率、呼吸、意識(shí)、體溫構(gòu)成，每個(gè)參數(shù)0～3分，總分15分。危重患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《深圳市康寧醫(yī)院規(guī)章制度匯編-醫(yī)療分冊(cè)》中高危重癥與疑難疾病診療管理制度。

1.2 分析未能及時(shí)識(shí)別危重患者的原因

全體醫(yī)護(hù)人員討論分析，繪制魚骨圖進(jìn)行解析，從人、機(jī)、物、法、環(huán)5個(gè)方面進(jìn)行分析。①人的因素：專業(yè)知識(shí)不足，主要表現(xiàn)為對(duì)對(duì)軀體疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)危重患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)不足，對(duì)病情把握不足，應(yīng)急能力欠缺，經(jīng)驗(yàn)不足，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，未上報(bào)上級(jí)，未及時(shí)通知醫(yī)生，癥狀識(shí)別能力不足，軀體疾病與精神癥狀混淆，病人對(duì)監(jiān)護(hù)不配合，家屬不重視。②方法因素：缺乏危重患者病情早期預(yù)警工作流程，缺乏相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，缺乏考核演練，缺乏對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教及家屬因文化差異掌握有限。③環(huán)境因素：其他患者嘈雜影響觀察。④物的因素：診療器械配備不足，缺乏便攜式血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。解析中原因11條，末端原因26條，剔除一些不可控的因素（如經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)護(hù)人員年資低屬于人力資源問題），于2017年1—2月調(diào)查出院患者127例的病程記錄和護(hù)理記錄，對(duì)末端原因進(jìn)行真因驗(yàn)證，將調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，再次根據(jù)“二八”原則確定未及時(shí)識(shí)別危重患者的真因?yàn)椋簩?duì)危重病的診斷和臨床表現(xiàn)專業(yè)知識(shí)不足，沒有建立病情早期預(yù)警工作流程，缺乏培訓(xùn)和考核，并將此作為改進(jìn)重點(diǎn)。

1.3 組織學(xué)習(xí)，提高思想認(rèn)識(shí)并加強(qiáng)監(jiān)督和考核

首先科室召集全體醫(yī)護(hù)人員開會(huì)，強(qiáng)調(diào)及時(shí)識(shí)別危重患者的重要性，于3月1號(hào)、6號(hào)、20號(hào)及4月2號(hào)，4次在科室會(huì)議上組織了各種形式的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了及時(shí)識(shí)別危重患者的重要性，從思想上重視對(duì)危重患者的識(shí)別，并加強(qiáng)監(jiān)督和和考核?？己私Y(jié)果作為工作質(zhì)量與績(jī)效掛鉤。

1.4 建立病情早期預(yù)警工作流程

由科室護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)博士查閱相關(guān)文獻(xiàn)建立病情早期預(yù)警工作流程，由科室主任和主治醫(yī)師對(duì)流程進(jìn)行修改，修改后進(jìn)行試用，試用期發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)問題再次修訂。結(jié)合精神科?？铺攸c(diǎn)，采用改良早期預(yù)警評(píng)分[6]（Modified Early Warning Score，MEWS），見表2。MEWS主要應(yīng)用于以下幾個(gè)方面：①早期預(yù)警潛在危重患者；②為醫(yī)護(hù)準(zhǔn)確溝通病情提供依據(jù)；③及時(shí)處理病情危重患者。MEWS使得病房護(hù)士識(shí)別病情更為主動(dòng)，護(hù)士可以根據(jù)制定的呼叫醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)或觸發(fā)值來決定是否召喚醫(yī)生[8]。通知醫(yī)生的溝通程序采用SBAR溝通流程，即Situation（現(xiàn)況），Background（背景），Assessment（評(píng)估），Recommendation（建議），分別顯示目前發(fā)生了什么，應(yīng)該如何去解決問題的溝通程序。在溝通的過程中，SBAR的溝通內(nèi)容應(yīng)根據(jù)病情來進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。Situation（現(xiàn)況）：重點(diǎn)為患者的床號(hào)、姓名，想要溝通的問題及傳達(dá)的情況；Background（背景）：重點(diǎn)為患者的住院日期及診斷、簡(jiǎn)要病史，到目前為止的重要情形；Assessment（評(píng)估）：重點(diǎn)為最近的生命體征數(shù)據(jù)及觀察到的改變狀況及檢查數(shù)據(jù)；Recommendation（建議）：重點(diǎn)為后續(xù)處理措施及方向，即需要做什么[7]。具體見表3。由于精神科?？漆t(yī)護(hù)人員對(duì)危重癥的病情判斷很難做到綜合科?？迫藛T水平，因此為避免遺漏識(shí)別危重患者，規(guī)定所有新入院患者當(dāng)天及出現(xiàn)病情變化的患者采用MEWS輔助識(shí)別，精神科監(jiān)護(hù)室即一級(jí)護(hù)理、特級(jí)護(hù)理患者集中收治區(qū)每天采用SBAR交接班表格進(jìn)行交班及向醫(yī)生匯報(bào)病情，由夜班護(hù)士每天更新一次，其他班次出現(xiàn)新的情況則手工填入空白處，其中飲食為考慮精神科患者經(jīng)常出現(xiàn)拒食導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等加入，按照進(jìn)食量進(jìn)行描述，如進(jìn)食一份就打“√”，一半就寫1/2，以此類推。由護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)博士對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)后于3月1號(hào)開始啟用MEWS評(píng)分表和SBAR交接班表，啟用后對(duì)評(píng)分和填寫質(zhì)量進(jìn)行為期一個(gè)月的質(zhì)量控制，確保人人掌握，規(guī)范填寫、評(píng)估和匯報(bào)。病情早期預(yù)警工作流程見圖1，將3分和5分作為潛在危重患者中危和高危的“警戒值”[9]，MEWS≥3分時(shí)，做好記錄并列入每班交接班內(nèi)容；MEWS評(píng)分3分時(shí)，每2 h監(jiān)測(cè)生命體征；必要時(shí)通知醫(yī)生；MEWS評(píng)分4分時(shí)，通知醫(yī)生，要求醫(yī)生30 min內(nèi)查看患者情況并處理；MEWS≥5分時(shí)護(hù)士立即報(bào)告主管醫(yī)生，要求醫(yī)生5 min內(nèi)查看患者情況并處理，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，醫(yī)師予告病重，必要時(shí)及時(shí)搶救。

1.5 對(duì)危重病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和診療護(hù)理方法進(jìn)行培訓(xùn)及考核

除了對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常見危重病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和疾病癥狀進(jìn)行培訓(xùn)外，結(jié)合該科常見危重疾病如肺栓塞、高血壓危象的診療和護(hù)理措施的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)常見危重疾病的快速識(shí)別及處理技巧，常用急救藥物的使用方法等。培訓(xùn)老師為科室主任、醫(yī)院聘任的心血管兼職專家。制訂常見危重病演練預(yù)案，并常規(guī)每月進(jìn)行演練一次，對(duì)培訓(xùn)演練效果進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤。不熟練的醫(yī)護(hù)人員再次考核熟練為止。

2 結(jié)果

追蹤了2017年1—12月出院患者793例，查檢出危重患者12人次，均全部在2 h內(nèi)識(shí)別出，并采取相應(yīng)診療護(hù)理措施。危重患者早期識(shí)別率100.00%。對(duì)實(shí)施前后的危重患者識(shí)別率進(jìn)行比較， 實(shí)施病情早期預(yù)警識(shí)別前危重患者識(shí)別率為78.26%，實(shí)施后的危重患者識(shí)別率為100.00%。2015年1月—2016年12月該科因突發(fā)嚴(yán)重軀體疾病搶救無效死亡3例，2017年1—12月未出現(xiàn)搶救無效病例，均搶救成功。見表4。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)協(xié)同建立病情早期預(yù)警工作流程能提高危重患者及時(shí)識(shí)別率

通過將近1年的探索與實(shí)踐，推行早期病情預(yù)警工作流程，提高了護(hù)士、醫(yī)生的預(yù)警意識(shí)，減少了臨床中患者嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。護(hù)士、醫(yī)生用科學(xué)、客觀的數(shù)據(jù)了解病情的程度，綜合考慮患者病情，能夠提醒護(hù)士是否需要提高護(hù)理級(jí)別和報(bào)告醫(yī)生，是否需要通知醫(yī)生觀察、處理或轉(zhuǎn)院。特別是對(duì)于專業(yè)知識(shí)缺乏和經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生和護(hù)士，能幫助他們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)潛在的危重患者，提高觀察頻次，及時(shí)得到上級(jí)的幫助和專業(yè)的指導(dǎo)，減少他們的誤判率。MEWS和SBAR的應(yīng)用提高了護(hù)士的臨床能力和主觀能動(dòng)性，提高了醫(yī)護(hù)溝通的效率。通過建立醫(yī)護(hù)病情早期預(yù)警工作流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了潛在的危重患者，對(duì)危重患者的及時(shí)正確救治，極大提高了臨床醫(yī)生護(hù)士的搶救成功率，保障了患者的醫(yī)療安全，提高了患者滿意度。

3.2 提高了精神科臨床護(hù)士的臨床護(hù)理能力

由于精神科?？漆t(yī)院以收治精神疾病患者為主，精神科護(hù)士較少接觸其他?？萍膊〉幕颊?，而精神疾病患者也可能存在其他疾病影響患者的生命安全，各個(gè)?？频脑\療護(hù)理技術(shù)日新月異，精神科護(hù)士在學(xué)校獲得的其他?？浦R(shí)已不足以解決其他?？频闹匕Y患者的護(hù)理問題，在護(hù)理這類重癥患者不免存在病情觀察不到位，搶救處置不及時(shí)的情況。因此通過建立病情早期預(yù)警工作流程，促使護(hù)士主動(dòng)觀察病情，應(yīng)用科學(xué)的評(píng)估患者危重程度的工具M(jìn)EWS發(fā)現(xiàn)潛在的危重患者，而改良版SBAR交接班表不僅規(guī)范交接班流程，還能提高精神護(hù)士的工作效率，減少漏交接，護(hù)士在向醫(yī)生匯報(bào)患者病情時(shí)有“護(hù)士呼叫醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)流程”，讓護(hù)士表達(dá)信息更加規(guī)范、清晰，更能讓醫(yī)生信服。通過改良版精神科SBAR交接班表，訓(xùn)練臨床護(hù)士主動(dòng)綜合評(píng)估患者的病情，并提出護(hù)理建議，培養(yǎng)護(hù)士的預(yù)見性思維能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)，有效提高精神科護(hù)士的綜合護(hù)理水平。

3.3 降低了嚴(yán)重不良事件的發(fā)生

在建立病情早期預(yù)警工作流程之前，2015年搶救無效1例，2016年搶救無效2例，除了患者病情突發(fā)，搶救難度大之外，也與未及時(shí)識(shí)別患者危重病情變化，醫(yī)護(hù)人員的搶救技能不熟練有關(guān)。通過建立病情早期預(yù)警工作流程，運(yùn)用MEWS及時(shí)識(shí)別潛在的危重患者，護(hù)士評(píng)判性思維能力提高，使用SBARS交接班表對(duì)患者進(jìn)行全面掌握病情，對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析及推理，向醫(yī)生提出合理建議，提醒接班護(hù)士關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合演練危重患者搶救，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)大型危重患者的搶救技能及配合能力，減少搶救中的慌亂，及時(shí)轉(zhuǎn)診重癥患者到綜合醫(yī)院進(jìn)一步治療。實(shí)施醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)建立早期病情預(yù)警工作流程后，2017年1—12月，未發(fā)生搶救無效案例，提高了患者安全，降低了嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

綜上所述，醫(yī)護(hù)協(xié)同建立病情早期預(yù)警工作流程能提高精神科危重癥識(shí)別率，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重患者搶救成功率，及時(shí)轉(zhuǎn)診患者，提高臨床護(hù)士的臨床護(hù)理能力，規(guī)范交接班內(nèi)容和流程，通過科學(xué)的評(píng)估、護(hù)理及管理，提高患者的安全，值得在精神科專科病區(qū)推廣與借鑒。不足之處是我科收集的數(shù)據(jù)較少，還需要在日后的工作中不斷積累原始數(shù)據(jù)，繼續(xù)開展大數(shù)據(jù)研究，另外也發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者血氧飽和度很低，僅靠呼吸平律快，而血壓、心率、體溫正常情況下，不能僅靠MEWS評(píng)分來判斷患者的危重程度，否則影響患者的搶救時(shí)機(jī)，需要根據(jù)?？铺厣倪M(jìn)MEWS評(píng)分。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 樓濱城.對(duì)急診醫(yī)學(xué)的再認(rèn)識(shí)[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2004，1（3）：165-167.

[2] Subbe CP，Davies RG，Williams，et al.Effect of introducing the Modified Early Warning Score on clinical outcomes，caedio-pulmonary arrests and intensive care utilization in acute medical admissions[J].Anaesthesia.2003，58（11）：1154.

[3] Gabder-Thobpe J，Love N，Wrightson J，et al.The value of Mod-ified Early Warning Score in surgical inpatients：a prospective observation study[J].Ann R Coll Surg Engl，2006（88）：571-575.

[4] Cattermole GN，Mak SK，Liow CH，et al.Derivation of a prognostic score for identifying critically ill patients in an emergency department resuscitation room[J].Resuscitation，2009，80（9）：1000-1005.

[5] Jeroen L，Susanme M，Sophia E，et al.Indentification of deteriorating patients on general wards；measurement of vital parameters and potential effectiveness of the Modified Early Warning Score[J].Journal of Critical Care，2012（27）：424.

[6] Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].QJ Med，2001，94（10）：521-526.

[7] Narges TC，Shahnaz A.Comparison the Effect of Teaching of SBAR technique with Role Play and Lecturing on Communication Skill of Nurses[J].Journal of Caring Sciences，2014，3（2）：141-147.

[8] 彭伶麗.建立病情早期預(yù)警工作流程 保障患者安全[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（12）：1250-1254.

[9] 秦春香.危重患者早期識(shí)別管理模式在心臟外科安全管理中的應(yīng)用[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，39（3）：307-312.

（收稿日期：2018-04-18）