醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

[摘要] 醫(yī)保數(shù)據(jù)是醫(yī)院信息管理的重要組成部分。將醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計應(yīng)用于合理控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)院的績效管理中，規(guī)劃落實(shí)醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理，確定醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員，確定統(tǒng)計時間和統(tǒng)計內(nèi)容。定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對比，應(yīng)用于醫(yī)院的合理控費(fèi)中，為醫(yī)務(wù)人員的診療工作提供可參考的數(shù)據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保管理；數(shù)據(jù)統(tǒng)計；績效管理；合理控費(fèi)

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（c）-0083-03

[Abstract] Medicare data is an important part of hospital information management. Appling medical insurance data statistics to reasonably control medical expenses and hospital performance management， planing and implementing hospital medical insurance data statistics management， determining medical insurance data statisticians， and statistical time and statistical content should be carried out. Regularly analyze and contrast the data， apply it to the hospital's reasonable control fee， and provide reference data for medical personnel's diagnosis and treatment.

[Key words] Medical insurance management； Data statistics； Performance management； Reasonable controlling fees

醫(yī)療保險統(tǒng)計工作，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析和預(yù)警預(yù)報的制度化工作，在醫(yī)療保險政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用[1]。統(tǒng)計學(xué)是收集、整理和分析數(shù)據(jù)的方法論科學(xué)，是一門應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科。幾乎所有的領(lǐng)域都要研究和分析數(shù)據(jù)，因而統(tǒng)計學(xué)與這些學(xué)科領(lǐng)域都有著或多或少的聯(lián)系。這種聯(lián)系表現(xiàn)為，統(tǒng)計方法可以幫助其他領(lǐng)域探索其內(nèi)在的數(shù)量規(guī)律性，但若要對這種數(shù)量規(guī)律性作出內(nèi)在必然聯(lián)系的解釋并從中把握該領(lǐng)域研究實(shí)體的實(shí)際規(guī)律，那就要由該領(lǐng)域的具體研究來完成了[2]。根據(jù)《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》中規(guī)定，各級衛(wèi)生事業(yè)單位應(yīng)建立健全原始記錄、登記表、臺帳和統(tǒng)計資料檔案制度，確保統(tǒng)計數(shù)字?jǐn)?shù)出有據(jù)，準(zhǔn)確無誤[3]。在醫(yī)保管理工作中，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法對當(dāng)下醫(yī)保工作實(shí)際和醫(yī)院管理現(xiàn)狀的信息進(jìn)行搜集、整理、分析、研究，是做好醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵。

1 規(guī)劃落實(shí)醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理

在深入醫(yī)改形勢的醫(yī)院管理中，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作至關(guān)重要，隨著醫(yī)保制度的全面覆蓋，醫(yī)院管理者對醫(yī)保收支情況進(jìn)行深入思考和高度關(guān)注，為確保醫(yī)院建立有效的運(yùn)營機(jī)制，醫(yī)院針對醫(yī)保收支情況規(guī)劃和落實(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計管理工作，采用科學(xué)的管理策略使用醫(yī)?；鸩?shù)據(jù)落實(shí)到醫(yī)院管理中。

1.1 確定醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員

醫(yī)保統(tǒng)計工作是一項(xiàng)很繁雜的任務(wù)，統(tǒng)計工作的質(zhì)量高低與統(tǒng)計人員的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)密切相關(guān)。要求統(tǒng)計人員專職做好此項(xiàng)工作，具有高度的執(zhí)業(yè)責(zé)任心，認(rèn)真負(fù)責(zé)地工作，同時要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，提高業(yè)務(wù)技能，尤其是熟練掌握統(tǒng)計技術(shù)、計算機(jī)操作技術(shù)和運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)，系統(tǒng)地了解醫(yī)院管理知識、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)知識、疾病分類知識等，努力成為高素質(zhì)的復(fù)合型人才，以適應(yīng)醫(yī)院管理的需要。

1.2 確定統(tǒng)計時間和統(tǒng)計內(nèi)容

根據(jù)醫(yī)院管理要求應(yīng)完成一般統(tǒng)計，建立數(shù)據(jù)庫，確?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的完整性至少保存至10年；其次是按照醫(yī)?？傤~管理，建立醫(yī)保指標(biāo)管理數(shù)據(jù)檔案，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)額度管理情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。此外，病種支付的數(shù)據(jù)區(qū)別于總額指標(biāo)返款，除單獨(dú)統(tǒng)計外還應(yīng)進(jìn)行額度的分析。

1.2.1 一般統(tǒng)計 建立基礎(chǔ)醫(yī)保數(shù)據(jù)檔案，依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦部門返款時間確定統(tǒng)計時間，每月在規(guī)定時間內(nèi)完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作。建立各類的固定表格，根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、生育保險、工傷保險、大額救助、病種支付等，按照普通門診、門診特殊病、住院信息的各自返款時間，按每個月、季、年進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集整理和統(tǒng)計匯總。通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)，將導(dǎo)出的數(shù)據(jù)按時間順序分類歸納到各類表格中，確保按時間和內(nèi)容完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，以備隨時調(diào)用數(shù)據(jù)。

1.2.2 指標(biāo)統(tǒng)計 醫(yī)院每年度根據(jù)市醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)額度為臨床科室進(jìn)行指標(biāo)分配，將監(jiān)控指標(biāo)確定后，每個月進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析出每個科室總控指標(biāo)完成的現(xiàn)狀?？偪刂笜?biāo)即科室的醫(yī)保一級指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析科室醫(yī)保的二級指標(biāo)，包括：人次均費(fèi)、服務(wù)人數(shù)、以及藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)、醫(yī)保拒付率。通過層層分析，清楚地確定該科室超醫(yī)保額度的主要原因以及由哪些因素造成的具體問題。

1.2.3 病種統(tǒng)計 目前病種支付管理已逐步推進(jìn)，逐漸深入到臨床各科科室，按科室將病種收費(fèi)進(jìn)行匯總，統(tǒng)計中應(yīng)將當(dāng)月、當(dāng)季或者全年相同的病種進(jìn)行匯總分析，而后結(jié)合上個月、上個季或者上一年的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，以圖表的方式表示出各病種的醫(yī)保費(fèi)用的超支趨勢[4]。了解科室開展病種以來是否在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，按照醫(yī)保病種支付額度提供醫(yī)療服務(wù)。按病種收入的盈虧程度、占收治患者的比例數(shù)體現(xiàn)出臨床開展病種支付管理的現(xiàn)狀。

1.3 確保數(shù)據(jù)的完整及準(zhǔn)確性

寬帶化、智能化為特征的新一代互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療行業(yè)的融合，為研究型醫(yī)院建設(shè)帶來了新的發(fā)展機(jī)遇，沒有基于數(shù)字化的一體化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院組織管理模式由層級架構(gòu)型向網(wǎng)絡(luò)數(shù)字型轉(zhuǎn)變，就不可能有高水平高效益高質(zhì)量的研究型醫(yī)院[5]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量是統(tǒng)計工作的生命線，統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量要想面對不斷變化的信息環(huán)境，必須時刻把握統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量[6]，國家統(tǒng)計局《關(guān)于深化統(tǒng)計管理體制改革提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實(shí)性的意見》強(qiáng)調(diào)，加快構(gòu)建與國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應(yīng)的統(tǒng)計管理體制機(jī)制，推動統(tǒng)計工作更好服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展。要建立健全責(zé)任體系，建立責(zé)任清單，明確目標(biāo)任務(wù)、責(zé)任人員、具體責(zé)任，夯實(shí)防范和懲治統(tǒng)計造假、弄虛作假的主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任[7]。

醫(yī)保統(tǒng)計信息的重要性是要注重統(tǒng)計數(shù)據(jù)的有效性，體現(xiàn)在數(shù)據(jù)的全面性上。隨著醫(yī)改的深入，除了進(jìn)行基本的數(shù)據(jù)采集工作之外，醫(yī)保管理者和工作人員應(yīng)該詳細(xì)了解醫(yī)院醫(yī)保工作的運(yùn)行情況、醫(yī)療數(shù)據(jù)指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等重要指標(biāo)的完成情況，同時對醫(yī)?；颊哔M(fèi)用收支情況、病種付費(fèi)情況等在同級別醫(yī)院進(jìn)比較、與醫(yī)保指標(biāo)比較，找出差距[8]，從各科室收費(fèi)中找出應(yīng)該控制費(fèi)用的項(xiàng)目，確保統(tǒng)計費(fèi)用不走過場，使醫(yī)保的數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作在實(shí)際應(yīng)用中的有效性，并與醫(yī)院的質(zhì)量管理指標(biāo)體系的信息整合。

1.4 定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對比

掌握有效數(shù)據(jù)的關(guān)鍵在于對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，去粗取精。管理離不開日常數(shù)據(jù)有規(guī)律的整理、統(tǒng)計和科學(xué)的分析。醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員要把統(tǒng)計分析當(dāng)成經(jīng)常性工作來抓。①進(jìn)行定期的綜合分析，建立綜合信息臺帳，全面收集醫(yī)院的各類數(shù)據(jù)，對照醫(yī)保工作所需數(shù)據(jù)，培養(yǎng)敏銳的觀察力，密切關(guān)注各項(xiàng)統(tǒng)計指標(biāo)，善于發(fā)掘信息，定期進(jìn)行分析。②有針對性地做專題分析，統(tǒng)計人員在平時統(tǒng)計工作中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療中的異?，F(xiàn)象或不正常的醫(yī)療指標(biāo)要及時進(jìn)行專題分析。如門診量下降的原因分析，病種支付人數(shù)和診療情況、臨床工作量指標(biāo)趨勢分析，各科室患者平均住院費(fèi)用和住院藥品費(fèi)階段性對比分析等，為醫(yī)院管理、臨床科研、醫(yī)療保險等提供參考借鑒。

2 醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

2.1 醫(yī)保指標(biāo)統(tǒng)計在臨床合理控費(fèi)中的應(yīng)用

我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保險費(fèi)用一直保持在一個比較高的水平之上，使得醫(yī)?；鹗艿絿?yán)重影響，針對這一情況，國家有關(guān)部門提出了“醫(yī)保制度改革，強(qiáng)化‘三醫(yī)（即：醫(yī)療；醫(yī)藥；醫(yī)保）聯(lián)動，完善醫(yī)保支付方式以及藥品價格機(jī)制”的應(yīng)對策略[9]。很多醫(yī)院將醫(yī)?？傤~預(yù)付的重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)作為醫(yī)?？冃Э己酥笜?biāo)，督促科室合理控費(fèi)，但是醫(yī)院針對總額預(yù)付制度的實(shí)施過程中應(yīng)正確理解其實(shí)質(zhì)，不能單純從控費(fèi)角度出發(fā)，最終產(chǎn)生“推諉患者、處罰醫(yī)生”的現(xiàn)象[10]?？刂漆t(yī)藥費(fèi)用不合理增長、改革醫(yī)保支付方式不僅關(guān)系到人民群眾切實(shí)利益，而且關(guān)系到醫(yī)院的戰(zhàn)略調(diào)整與醫(yī)療責(zé)任[11-12]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)?？傤~度進(jìn)行必要的管理，如該市二、三級醫(yī)院在門診控費(fèi)方面，使用醫(yī)保信息共享平臺通過電子密鑰的管理權(quán)限，通過圖表形式直觀呈現(xiàn)，科主任查閱科內(nèi)每位醫(yī)生門診診療服務(wù)的數(shù)據(jù)信息[13]。科室通過對預(yù)警提示再結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保辦每個月門診指標(biāo)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)反饋進(jìn)行分析和管理，包括對診療人數(shù)、人次、醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額、藥品費(fèi)的人日均藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)，醫(yī)生個人也同樣通過這種方式自我管理并對參?；颊哌M(jìn)行監(jiān)管。住院費(fèi)管控中，通過數(shù)據(jù)反饋查找指標(biāo)完成的具體問題，比如藥品費(fèi)和醫(yī)用材料占比過高，考慮是否與重大疾病和較大手術(shù)有關(guān)系還是不合理使用問題，從費(fèi)用明細(xì)和病歷記載入手，誰主管誰擔(dān)責(zé)的原則，在管理中以統(tǒng)計數(shù)據(jù)為源頭，促使醫(yī)生合理診療、合理控費(fèi)。

2.2 醫(yī)保數(shù)據(jù)年度分析在醫(yī)院績效中的應(yīng)用

公立醫(yī)院績效改革的目的在于在確保醫(yī)療服務(wù)提供的公益性的前提下，最大程度地發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性[14]。在保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，有效控制醫(yī)療保險費(fèi)用的過快增長，醫(yī)院毫無疑問是控制醫(yī)療保險費(fèi)用的主體[15]。醫(yī)院針對深化醫(yī)改的具體要求，結(jié)合醫(yī)保政策，在醫(yī)院績效考核管理中，將醫(yī)保定期統(tǒng)計的數(shù)據(jù)和日常管理的重點(diǎn)做為績效考核的一部分，如將醫(yī)保指標(biāo)按照績效考核按照一定百分比計算，將醫(yī)?？冃Э己藘?nèi)容分成若干項(xiàng)目，按照規(guī)定的時間、節(jié)點(diǎn)進(jìn)行定期考核，評價分析與獎金掛鉤，促進(jìn)醫(yī)保管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，有益于建立醫(yī)保管理工作長效機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保工作的可持續(xù)發(fā)展[16]。

醫(yī)保統(tǒng)計工作的發(fā)展是無止境的，而信息化時代的到來，使得統(tǒng)計管理方式有了推陳出新的契機(jī)，計算機(jī)技術(shù)和相關(guān)的軟件的普遍應(yīng)用，代替了人力的投入，使復(fù)雜繁冗的信息數(shù)據(jù)得以專業(yè)的整理分析，大大提高了統(tǒng)計管理的效率[17]。如何挖掘、應(yīng)用好醫(yī)院運(yùn)行過程中產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)，使之為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展、質(zhì)量建設(shè)、有效決策服務(wù)，是每個醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、管理者應(yīng)高度關(guān)注并付諸實(shí)踐的動力源泉[18]。要做好決策在于做到科學(xué)有效的預(yù)測，科學(xué)的預(yù)測是做好計劃和決策的第一步，是醫(yī)院決策實(shí)現(xiàn)科學(xué)化的前提[19]。采用科學(xué)的管理策略進(jìn)行合理的信息數(shù)據(jù)管理已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的主要任務(wù)[20]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張瑞葉.探討統(tǒng)計工作在醫(yī)保管理中的作用[J].中國管理信息化，2016，19（18）：205-206.

[2] 陳立強(qiáng)，董寧娟.淺談統(tǒng)計學(xué)的廣泛應(yīng)用[J].中國市場，2015（28）：290-291.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部，全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法[EB/OL]. [2018-1-7].http：//www.docin.com/p-893757118.html.

[4] 毛文英.論醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2015（30）：78-79.

[5] 秦銀河.創(chuàng)建研究型醫(yī)院的戰(zhàn)略思考[R].鄭州：2014年研究型醫(yī)院高峰論壇，2014.

[6] 金勇進(jìn)，陶然.中國統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量理論研究與實(shí)踐歷程[J].統(tǒng)計研究，2010，27（1）：62-67.

[7] 國家統(tǒng)計局，關(guān)于深化統(tǒng)計管理體制改革提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實(shí)性的意見[EB/OL]. [2018-1-7].http：//www.stats.gov.cn/tjgz/tjdt/201703/t20170302_1468924.html.

[8] 占伊揚(yáng)，丁海霞，萬彬.按病種付費(fèi)方式對醫(yī)院管理的影響[J].中國醫(yī)療保險，2016（5）：52-55.

[9] 蘇穎.淺議醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（5）：61-62.

[10] 崔立君，孫常潔，梁超，等.總額預(yù)付背景下醫(yī)院醫(yī)保管理策略的調(diào)整與思考[J].中國醫(yī)院管理，2016，36（12）：88-89.

[11] 王建國，朱妍.醫(yī)?？傤~預(yù)付制下醫(yī)療費(fèi)用控制的對策與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（1）：81-82.

[12] 閻元，呂飛舟，陳澍.上海市實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付制的思考[J].醫(yī)學(xué)與社會，2015，28（2）：49-51.

[13] 文光慧，喬嶺梅.醫(yī)保信息共享及指標(biāo)參數(shù)應(yīng)用的研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（7）：523-525.

[14] 柳萍，趙苗苗，徐秀玉.醫(yī)院績效管理體系的構(gòu)建與實(shí)施[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（l）：69-70.

[15] 張丹，馮世林，姜新炯，等.統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)對改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用管控的作用[J].西部中藥2D15，28（11）：51-54.

[16] 賀濤，王昆，武娜，等.總額預(yù)付背景下醫(yī)保信息管理平臺設(shè)計與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（1）：52-54.

[17] 李嘉.醫(yī)院統(tǒng)計管理信息化建設(shè)探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（14）：148-149.

[18] 張萍，邱立，劉慧.大數(shù)據(jù)思維框架下醫(yī)院“質(zhì)量數(shù)據(jù)管理中心”的集成構(gòu)建[J].中國醫(yī)院，2015，19（3）30-32.

[19] 鄒濱，趙順.醫(yī)院管理決策中統(tǒng)計信息的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（31）：6647-6648.

[20] 孫晶晶，魏俊麗，萬昊，等.數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院，2015，19（12）：44-46.

（收稿日期：2018-03-21）