商業(yè)智能分析模式在醫(yī)保病人住院化管理當(dāng)中的應(yīng)用研究

王亮　仇雷　談?dòng)榔?/p>

摘 要：目的：通過(guò)搭建商業(yè)智能分析平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保住院病人管理工作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與干預(yù)。方法：通過(guò)建立醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，使用商業(yè)智能（BI）分析挖掘醫(yī)保病人住院期間各個(gè)方面的信息數(shù)據(jù)，建立預(yù)警監(jiān)控平臺(tái)、并提供多維分析平臺(tái)。結(jié)論：通過(guò)應(yīng)用商業(yè)智能（BI）技術(shù)，深度挖掘醫(yī)保病人在住院期間的各個(gè)節(jié)點(diǎn)信息數(shù)據(jù)。通過(guò)預(yù)警平臺(tái)監(jiān)控、多維分析等技術(shù)方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人住院管理方面的存在的各種問(wèn)題，從而為提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，醫(yī)院綜合科學(xué)管理水平，輔助管理決策提供有效信息化手段。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理；商業(yè)智能；決策支持

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2016）24-0229-02

1 醫(yī)保管理干預(yù)建設(shè)的必要性

1.1 醫(yī)院自身醫(yī)保管理監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)的不足

伴隨醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院住院患者量的不斷增加，尤其是全民醫(yī)保政策的落實(shí)，大量的醫(yī)?；颊叱霈F(xiàn)在醫(yī)院當(dāng)中。而各地醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院醫(yī)保病人的就診費(fèi)用管控而出臺(tái)的各種限制政策也隨之加強(qiáng)，尤其是由于自身管理工作的疏忽造成醫(yī)保年度費(fèi)用支付拒付情況的增加逐漸成為醫(yī)院管理部門需要面對(duì)的一個(gè)難題[1]。由于醫(yī)院自身不能夠充分有效的利用醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)部積累的大量醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)資源，構(gòu)建一套完整分析平臺(tái)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度加工轉(zhuǎn)換，挖掘數(shù)據(jù)背后的隱藏的規(guī)律，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成為有價(jià)值的信息，從而造成醫(yī)保管理干預(yù)工作的滯后。

1.2 商業(yè)智能（BI）系統(tǒng)的特點(diǎn)

1）即時(shí)性

傳統(tǒng)手工數(shù)據(jù)處理時(shí)，從數(shù)據(jù)的采集、整理、分類、到最后的匯總，往往都需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)間。但是通過(guò)使用商業(yè)智能技術(shù)，可以實(shí)時(shí)的從醫(yī)院的各個(gè)分業(yè)務(wù)系統(tǒng)當(dāng)中獲得最新的數(shù)據(jù)（如：HIS、PACS、LIS等）。這點(diǎn)對(duì)與大量醫(yī)保病人的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)處理分析來(lái)說(shuō)可謂是尤其重要。

2）準(zhǔn)確性

由于在醫(yī)保費(fèi)用干預(yù)中，對(duì)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性尤為重要，常規(guī)處理時(shí)由于手工統(tǒng)計(jì)過(guò)程中存在一定的失誤率，所以在最終數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果的可信度大大降低[1]。但是通過(guò)使用商業(yè)智能技術(shù)，可以建立數(shù)據(jù)核對(duì)機(jī)制，以保證數(shù)據(jù)在即時(shí)準(zhǔn)確性上的大大提高。

3）自動(dòng)性

商業(yè)智能系統(tǒng)當(dāng)中包含一整套對(duì)數(shù)據(jù)的處理的功能，從數(shù)據(jù)抽取、轉(zhuǎn)換、裝載（ET）的過(guò)程，都可以按照使用者的要求進(jìn)行設(shè)定，整個(gè)數(shù)據(jù)的獲得、數(shù)據(jù)的出來(lái)、分析數(shù)據(jù)的展現(xiàn)，都是自動(dòng)化，無(wú)需手工干預(yù)，保證了數(shù)據(jù)新鮮度。這種自動(dòng)化的模式，對(duì)與需要進(jìn)行快速分析，做到實(shí)時(shí)干預(yù)的醫(yī)保費(fèi)用管控平臺(tái)來(lái)說(shuō)尤為重要。

4）靈活性

商業(yè)智能系統(tǒng)可以以多種方式靈活多樣的進(jìn)行展示，比如可以通過(guò)圖標(biāo)和圖形的方式進(jìn)行分析展示。同時(shí)可以對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行鉆取、旋轉(zhuǎn)和切片操作。強(qiáng)大的數(shù)據(jù)展示的靈活性，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用干預(yù)的直觀性起到了積極的作用。

2 商業(yè)智能分析模式下的醫(yī)保費(fèi)用管控系統(tǒng)體系架構(gòu)

商業(yè)智能的最大的優(yōu)點(diǎn)是可以快速精確、及時(shí)得到信息，從而幫助管理人員做出正確的決策干預(yù)。那么在多變的市場(chǎng)環(huán)境下，醫(yī)院必須力爭(zhēng)成為市場(chǎng)的支配者，而不是成為市場(chǎng)的追隨者。住院病人醫(yī)保費(fèi)用管控是醫(yī)保管理當(dāng)中的一項(xiàng)重點(diǎn)工作，這項(xiàng)工作對(duì)政策敏感度強(qiáng)，需要借助行之有效的手段進(jìn)行管控和干預(yù)。商業(yè)智能分析模式依次可以通過(guò)高效強(qiáng)大的數(shù)據(jù)挖掘功能對(duì)醫(yī)保的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析。根據(jù)分析的結(jié)果，對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)渠道，工作流程和服務(wù)方式。根據(jù)預(yù)警信息及時(shí)獲取醫(yī)保費(fèi)用信息，提前進(jìn)行干預(yù)和管控，控制醫(yī)保費(fèi)用拒付風(fēng)險(xiǎn)，降低因政策導(dǎo)致的無(wú)謂的處罰和行政支出。

2.1 醫(yī)保數(shù)據(jù)分析平臺(tái)

據(jù)分析平臺(tái)是該體系架構(gòu)的基礎(chǔ)。我們通過(guò)建立以醫(yī)保交易數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的異構(gòu)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，以商業(yè)智能數(shù)據(jù)分析（BI）平臺(tái)，對(duì)住院醫(yī)保病人的個(gè)人基本信息、診斷信息、醫(yī)囑信息、費(fèi)用信息通過(guò)ETL數(shù)據(jù)抽取功能將這些數(shù)據(jù)整理、清洗、歸類。導(dǎo)入到建立好的異構(gòu)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)里，同時(shí)依托當(dāng)月醫(yī)保中心反饋的違規(guī)病人情況，建立違規(guī)問(wèn)題知識(shí)庫(kù)。將違規(guī)病人產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)同樣通過(guò)ETL數(shù)據(jù)抽取功能導(dǎo)入到知識(shí)庫(kù)當(dāng)中。利用BI系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)挖掘分析功能對(duì)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)當(dāng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的分析，形成對(duì)應(yīng)的指標(biāo)。

2.2 醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警平臺(tái)

預(yù)警平臺(tái)是該系統(tǒng)架構(gòu)核心功能之一，它擔(dān)負(fù)著為管理部門提供有效干預(yù)信息提供者的功能。目前大多醫(yī)院醫(yī)保管理工作還處在事后處理，不利于醫(yī)保費(fèi)用有效控制。而通過(guò)商業(yè)智能分析提供的預(yù)警監(jiān)控平臺(tái)，設(shè)定相應(yīng)的費(fèi)用警戒值和標(biāo)準(zhǔn)值，針對(duì)費(fèi)用達(dá)到觸發(fā)警戒指標(biāo)的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。醫(yī)保管理部門在日常醫(yī)療管理中進(jìn)行管理控制，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前干預(yù)。將問(wèn)題解決在事前和事中，從而大大提高管理部門的管理效率，有助于醫(yī)院醫(yī)保工作質(zhì)量的改進(jìn)。

2.3 多維度分析模式

傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保住院管理相關(guān)數(shù)據(jù)大部分是單一指標(biāo)，有效的組合指標(biāo)較少，數(shù)據(jù)分析的高度和深度不夠。大部分?jǐn)?shù)據(jù)指標(biāo)都是事后通過(guò)人工方式或者傳統(tǒng)的EXECL表格經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)加工而成，分析的數(shù)據(jù)利用質(zhì)量和價(jià)值都很低。只能為管理人員提供初級(jí)決策。商業(yè)智能分析（BI），不但可以提供豐富多樣的分析手段，如各種圖表等，而且可以通過(guò)建立各種緯度，進(jìn)行多維度、多路徑的分析鉆取數(shù)據(jù)，逐級(jí)深入、發(fā)掘問(wèn)題，輔助管理層決策。根據(jù)醫(yī)保管理工作需要，建立五大緯度，并把各個(gè)緯度進(jìn)行連接，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)保病人費(fèi)用分析的智能化。

2.3.1 時(shí)間維度

作為分析平臺(tái)的最基礎(chǔ)的一個(gè)維度，時(shí)間維度也是最基本的一個(gè)維度。通過(guò)設(shè)定年度，季度、月、天主要路徑。將時(shí)間緯度劃分科學(xué)，從而通過(guò)系統(tǒng)輕松的實(shí)現(xiàn)不同時(shí)間段的醫(yī)保住院病人的各項(xiàng)指標(biāo)的同比、環(huán)比、趨勢(shì)等信息，讓管理部門輕松掌握醫(yī)院醫(yī)保病人的各時(shí)段各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的全面信息。

2.3.2 科室維度

通過(guò)建立全院，科室、醫(yī)療組、醫(yī)生的科室維度的逐級(jí)挖掘分析體系，通過(guò)與時(shí)間維度的結(jié)合，以醫(yī)保指標(biāo)定額為參照標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)現(xiàn)某個(gè)時(shí)間段各科室醫(yī)保住院病人的住院人數(shù)、病種量、費(fèi)用、指標(biāo)定額等同比、環(huán)比及漲幅等情況信息。幫助管理部門掌握從全院到科室再到個(gè)人的醫(yī)保住院病人管理工作的完成情況。管理部門更容易了解科室乃至個(gè)人醫(yī)保工作情況，更容易發(fā)現(xiàn)其中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 地區(qū)維度

通過(guò)建立省、市、縣（區(qū)）等醫(yī)保病人來(lái)源地維度，以醫(yī)保病人住院時(shí)登記的來(lái)源地為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，了解病人的分布區(qū)域。有助于管理部門了解掌握醫(yī)院在哪些區(qū)域的對(duì)與醫(yī)保病人影響力，了解醫(yī)院醫(yī)療市場(chǎng)潛在發(fā)展能力。同時(shí)結(jié)合科室維度的關(guān)聯(lián)，充分發(fā)掘科室在各個(gè)區(qū)域醫(yī)療收治上的潛在能力。同時(shí)針對(duì)醫(yī)保病人較少的區(qū)域，有針對(duì)性的進(jìn)行推廣宣傳，從而為醫(yī)院的占據(jù)市場(chǎng)主導(dǎo)地位提供有利支持。

2.3.4 病種維度

通過(guò)以國(guó)際疾病編碼ICD-10為基礎(chǔ)的疾病緯度，同時(shí)結(jié)合醫(yī)保政策里單病種，對(duì)住院醫(yī)保病人的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、單病種限額控制等進(jìn)行分析，有助于管理部門第一時(shí)間掌握該病人的費(fèi)用使用動(dòng)向，同時(shí)結(jié)合時(shí)間和科室維度更加直觀的了解主管醫(yī)生在醫(yī)療診治上是否與醫(yī)保相關(guān)政策存在潛在的對(duì)立風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.5 費(fèi)用維度

該緯度是整個(gè)分析平臺(tái)的核心。通過(guò)建立完善的費(fèi)用分析維度，即一級(jí)項(xiàng)目、二級(jí)項(xiàng)目、三級(jí)項(xiàng)目、明細(xì)項(xiàng)目，進(jìn)行詳細(xì)的分析，如將該次住院病人的產(chǎn)生的費(fèi)用合計(jì)納入一級(jí)項(xiàng)目，將住院費(fèi)用分類如：藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)等納入二級(jí)項(xiàng)目。三級(jí)項(xiàng)目為醫(yī)保各險(xiǎn)種，如甲類、乙類、丙類、全自費(fèi)等。通過(guò)這種項(xiàng)目維度的建立，結(jié)合科室維度和時(shí)間維度，可以輕松讓管理部門隨時(shí)了解并掌握到某個(gè)病人在某個(gè)科室和某個(gè)時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的費(fèi)用，這些費(fèi)用是否已經(jīng)超過(guò)了醫(yī)保限定的警戒值，從而防止因費(fèi)用超標(biāo)，造成的醫(yī)保費(fèi)用拒付的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，做到事前提示，事中干預(yù)，事后有依據(jù)進(jìn)行處罰。提升醫(yī)保管理水平。

3 商業(yè)智能分析模式應(yīng)用效果

3.1醫(yī)保管理反饋高效化

通過(guò)商業(yè)智能分析模式的使用，管理部門可以從多角度、多個(gè)部分多種指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，使管理者可以更加清晰直觀、一目了然地發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院病人在醫(yī)療管理方面存在的問(wèn)題，并可以有重點(diǎn)和及時(shí)進(jìn)行管控和干預(yù)。商業(yè)智能BI可以將根據(jù)需求將更多維度的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行頁(yè)面整合，可以實(shí)時(shí)反映醫(yī)保病人在住院期間以診療為主線的各項(xiàng)指標(biāo)狀態(tài)，將數(shù)據(jù)形象化、直觀化、具體化[3]。

3.2 醫(yī)保病人住院費(fèi)用分析

通過(guò)該系統(tǒng)的使用，可以使管理人員，實(shí)時(shí)及時(shí)直觀掌握醫(yī)保病人在住院期間的費(fèi)用變化情況，以強(qiáng)大的醫(yī)保指標(biāo)控制庫(kù)和違規(guī)問(wèn)題知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)，依托商業(yè)智能分析系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析處理能力，可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)在院醫(yī)保病人的費(fèi)用情況進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析，并實(shí)時(shí)進(jìn)行預(yù)警，有效的杜絕了醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題的發(fā)生，真正做到事前提示，事中預(yù)警，有效干預(yù)。

4 結(jié)束語(yǔ)

商業(yè)智能是信息化時(shí)代的產(chǎn)物，而目前將商業(yè)智能推廣到醫(yī)院，并與醫(yī)院管理強(qiáng)有力的結(jié)合起來(lái)都已經(jīng)逐漸成熟起來(lái)。我們應(yīng)該努力推進(jìn)商業(yè)智能的應(yīng)用，通過(guò)挖掘醫(yī)院海量數(shù)據(jù)后潛在的內(nèi)在信息，讓商業(yè)智能成為醫(yī)院管理的好幫手，好工具，管理的好利器[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 苗濤.醫(yī)?？?jī)效控費(fèi)管理信息系統(tǒng)[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2014（3）：77-78.

[2] 胡清和.醫(yī)院BI分析體系構(gòu)建研究[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014（3）：22.

[3] 陳崑.黃晶晶.耿仁文.應(yīng)用商業(yè)智能提高醫(yī)院醫(yī)保決策管理水平[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015，10（5）.

[4] 黃偉城，衡反修.商務(wù)智能多維分析平臺(tái)在醫(yī)院的應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011，6（9）：86-89.