新醫(yī)改背景下醫(yī)療質(zhì)量管理工作的實(shí)踐與效果

武芳 伍祥林

[摘要] 近年來，醫(yī)院以“能力建設(shè)年”為契機(jī)，通過完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定并貫徹執(zhí)行規(guī)章制度，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平以及加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)等措施，提升醫(yī)院整體質(zhì)量管理水平，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)趨向合理、專項(xiàng)質(zhì)控措施效果明顯、患者滿意度明顯提高，醫(yī)療糾紛明顯減少，取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。該文對(duì)此進(jìn)行了闡述。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療質(zhì)量；管理；實(shí)踐；效果

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）04（a）-0103-02

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中取勝的根本，醫(yī)療安全作為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理最重要的產(chǎn)出，一定程度上衡量著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的成效與水平。新醫(yī)改要求加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，要求完善公立醫(yī)院管理體制，實(shí)行政事分開和管辦分開，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別；建立規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度；取消藥品加成，降低醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查檢驗(yàn)價(jià)格，提高診療、手術(shù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格；建立以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院考評(píng)機(jī)制；控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等內(nèi)容[1-3]。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)與壓力，醫(yī)院必須充分研究新改革的新要求、新形勢(shì)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)和理念，形成醫(yī)院自己獨(dú)特的質(zhì)量管理體系和質(zhì)量改進(jìn)措施，實(shí)施精細(xì)化管理戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1 醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的主旋律，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線[4]。醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵已由單一的診療質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘁蛩氐木C合質(zhì)量，不僅包括醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，還包括患者滿意度、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療資源使用效率以及醫(yī)療連續(xù)性和系統(tǒng)性等，是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)水平、服務(wù)水平、工作效率、環(huán)境設(shè)施、醫(yī)療費(fèi)用、管理水平的綜合體現(xiàn)[5]。因此，醫(yī)院質(zhì)量的優(yōu)劣集中反映了醫(yī)院整體的服務(wù)水平和綜合實(shí)力。

2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的具體措施

2.1 加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容

意識(shí)決定行為，行為決定習(xí)慣，習(xí)慣決定結(jié)果[6]。強(qiáng)化醫(yī)院職工醫(yī)療質(zhì)量與安全意識(shí)是保證質(zhì)量目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的根本之計(jì)。醫(yī)院充分發(fā)揮院內(nèi)局域網(wǎng)、電子屏幕、橫幅、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等媒介的作用，在全院范圍內(nèi)加強(qiáng)質(zhì)量與安全意識(shí)教育，典型案例教育等。同時(shí)，通過定期召開醫(yī)師大會(huì)、干部培訓(xùn)、各種院內(nèi)會(huì)議等形式多樣的醫(yī)療質(zhì)量與安全教育活動(dòng)，使全院職工牢固樹立“病人第一，質(zhì)量為本”的觀點(diǎn)，變被動(dòng)接受管理為主動(dòng)參與管理，從根本上提高全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，以保證每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，從而提高醫(yī)院的整體質(zhì)量。

2.2 建立質(zhì)量管理體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化的基本途徑

醫(yī)院組織完善以質(zhì)量為核心的三級(jí)管理體系[7]，形成了由醫(yī)院質(zhì)量管理部、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)；醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部等質(zhì)量管理職能部門；科室質(zhì)量與安全管理小組組成的三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，全面管理和監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)院的三級(jí)質(zhì)量管理體系形成了全程控制與重點(diǎn)控制相結(jié)合、反饋控制與預(yù)先控制相結(jié)合，防范在先、即時(shí)預(yù)警、動(dòng)態(tài)追蹤、定期評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制[7]；促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和臨床科室在管理上的相互銜接，形成了齊心協(xié)力、全員參與的質(zhì)量管理格局。

2.3 制定合理可行的規(guī)章制度是質(zhì)量目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)保證

醫(yī)院全面梳理完善相應(yīng)的醫(yī)療規(guī)章制度，編寫《腫瘤醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療管理分冊(cè)》《醫(yī)療要點(diǎn)》《腫瘤疾病診療指南》《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》等書籍，細(xì)化醫(yī)療核心制度，制定上百條醫(yī)療管理制度，如：臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作制度及流程、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度、疑難危重患者協(xié)調(diào)管理制度、圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范、重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度等，逐步形成一套行之有效的管理制度體系，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，以環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高促進(jìn)最終醫(yī)療質(zhì)量的提高。

2.4 建立有效的考評(píng)方案是制度得到落實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

建立醫(yī)療管理制度的最終落腳點(diǎn)是執(zhí)行與落實(shí)，為保證醫(yī)療質(zhì)量管理制度得以全面落實(shí)并取得成效，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)等管理部門圍繞醫(yī)院“1138工程”（即1次/月院長(zhǎng)辦公會(huì)專題醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)，每季度1次醫(yī)師大會(huì)，每月臨床、醫(yī)技、門診3張考核表，規(guī)范科室的8個(gè)記錄本），制定了詳細(xì)的考核細(xì)則和考核指標(biāo)，每月定期組織對(duì)臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理、崗位職責(zé)、核心制度、診療規(guī)范、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，運(yùn)用PDCA循環(huán)原理和追蹤方法學(xué)等管理辦法，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，對(duì)需要特別注意和改進(jìn)的事項(xiàng)，制作“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)通知書”進(jìn)行書面反饋，限期整改。除常規(guī)檢查外，醫(yī)院結(jié)合專項(xiàng)整治，如“三超一重”專項(xiàng)整治（超說明書、超限、超量、重復(fù)用藥）；“優(yōu)化手術(shù)流程”專項(xiàng)整治等，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的質(zhì)量檢查與考評(píng)體系。

2.5 規(guī)范病案管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段

病歷資料是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平高低的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)院整體水平的直接反映[7]。醫(yī)院在加強(qiáng)病歷“三基”培訓(xùn)的同時(shí)，嚴(yán)格實(shí)施病歷質(zhì)量控制，在院科兩級(jí)質(zhì)控中，以科室質(zhì)控為重點(diǎn)，從環(huán)節(jié)質(zhì)量到終末質(zhì)量，層層把關(guān)，針對(duì)病歷質(zhì)量的控制項(xiàng)目有實(shí)時(shí)病歷時(shí)限控制、環(huán)節(jié)/終末內(nèi)涵質(zhì)量控制、病案首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控和病歷歸檔及時(shí)行控制等。

2.6 加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)是提高醫(yī)療質(zhì)量的有力保障

人才素質(zhì)的高低直接影響醫(yī)療質(zhì)量的水平，人才梯隊(duì)的建設(shè)與培養(yǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理最根本的要素[4]。醫(yī)療質(zhì)量管理效率與效益很大程度上取決于管理隊(duì)伍和專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍的建設(shè)與配置。醫(yī)院質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)既有臨床型專家也有管理專業(yè)型專家，他們掌握和運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院管理方法，使醫(yī)院的管理隊(duì)伍逐漸趨于職業(yè)化和專業(yè)化。

3 醫(yī)療質(zhì)量管理水平得到全面提升

3.1 整體醫(yī)療質(zhì)量改善明顯

整體醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步改善，獲得衛(wèi)生行政部門的認(rèn)可。近年來，醫(yī)院不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)，層層把關(guān)，人人負(fù)責(zé)，保證了醫(yī)療質(zhì)量的組織落實(shí)、制度落實(shí)和責(zé)任落實(shí)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院的綜合實(shí)力得到提升。順利通過四年一度的“三甲復(fù)評(píng)”，醫(yī)院及科室先后獲得“醫(yī)療管理工作先進(jìn)單位”“目標(biāo)管理工作先進(jìn)單位”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)病房”等諸多榮譽(yù)稱號(hào)。

3.2 各類醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)趨向合理

通過實(shí)施一系列質(zhì)量管理措施，醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)趨勢(shì)良好，控制合理。如：出院患者平均住院日、術(shù)前平均住院日明顯減少；病歷書寫超時(shí)現(xiàn)象得到明顯改善，甲級(jí)病案率、終末病歷三日歸檔率上升明顯；入院與出院診斷符合率、術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率、冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合率與以前比較均有較大幅度提升；墜床發(fā)生率幾乎為零、壓瘡發(fā)生率明顯減少；非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率、術(shù)后死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)病率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染千日感染率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎千日感染率、I類切口感染率、非預(yù)期的24/48 h重返ICU率等指標(biāo)均控制在正常水平。

3.3 專項(xiàng)質(zhì)控措施效果顯著

醫(yī)院開展“抗菌藥物專項(xiàng)質(zhì)控”以來，通過強(qiáng)有力的控制措施，取得顯著成效?？咕幬锸褂寐蕪淖畛醯?0%降到現(xiàn)在的30%左右；使用強(qiáng)度從50 DDD降至15 DDD左右；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例降至15%左右；接受限制級(jí)抗菌藥物治療患者的病原學(xué)送檢率達(dá)到90%以上，接受特殊級(jí)抗菌藥物治療患者的病原學(xué)送檢率達(dá)到100%。另外，醫(yī)院以管理輔助用藥為出發(fā)點(diǎn)，實(shí)施合理用藥暨“三超一重”專項(xiàng)整治活動(dòng)，收效明顯，藥品比例下降10%，腫瘤輔助藥降至合理水平，“超說明書、超限、超量和重復(fù)用藥現(xiàn)象”明顯減少。

3.4 患者滿意度提高明顯

第三方機(jī)構(gòu)每年對(duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，主要以“調(diào)查問卷”的形式實(shí)地訪談患者。調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度和忠誠(chéng)度在不斷的增加，滿意度達(dá)到91.69%。醫(yī)療質(zhì)量是患者滿意度的綜合反映，隨著醫(yī)療質(zhì)量的提高，醫(yī)療安全得到有效的保障，患者能夠放心的來醫(yī)院就診。以2017年為例，醫(yī)院的入院患者較2016年增長(zhǎng)6.7%，門診量增長(zhǎng)9.1%，手術(shù)臺(tái)次增長(zhǎng)10.6%，醫(yī)療質(zhì)量的提高有效地減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，2017年醫(yī)院有效投訴發(fā)生率創(chuàng)歷史新低。

4 總結(jié)

雖然通過醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)踐，醫(yī)院質(zhì)量管理水平提升明顯，但在質(zhì)量改進(jìn)的同時(shí)也出現(xiàn)一些新問題，如部分科室執(zhí)行力不夠，部分制度可操作性欠佳，維持監(jiān)管正常運(yùn)轉(zhuǎn)的人力不足等，這也是醫(yī)療質(zhì)量管理不懈努力的方向。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項(xiàng)需要持之以恒的工作，任重而道遠(yuǎn)，唯有長(zhǎng)期不懈堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)、高要求的質(zhì)量管理方針，完善自身建設(shè)，全員積極參與，才能持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的質(zhì)量管理水平，確保醫(yī)院在未來的競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

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（收稿日期：2018-01-05）