基于分級診療體系的基層醫(yī)療服務(wù)改革研究

朱靜 孔英

[摘要] 在近幾年，隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)療服務(wù)也提出了更高的要求，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。隨著不斷深入推廣的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，分級診療逐漸成為其中的重要內(nèi)容。其中對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，由于受到多方面因素的影響，在醫(yī)療服務(wù)改革中還是存在著較多的問題，導(dǎo)致其醫(yī)療服務(wù)水平還有待進(jìn)一步提升，還需要加強(qiáng)構(gòu)建分級診療體系。該文主要是對當(dāng)前在基層醫(yī)療服務(wù)改革中存在的問題、基于分級診療體系的基層醫(yī)療服務(wù)改革對策兩個方面做出了詳細(xì)的分析和研究。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);服務(wù)改革;分級診療體系;存在問題;改革對策

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（c）-0049-02

國家衛(wèi)生部對我國2017年1—11月期間的醫(yī)療服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行公布，其中全國三甲醫(yī)院的出院人數(shù)達(dá)到7 365.9萬人，基層醫(yī)院及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的出院人數(shù)僅為3 750.1人，且三級醫(yī)院出院人數(shù)同比增長10.9%，基層醫(yī)院及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的出院人數(shù)則同比增長3.6%。三級醫(yī)院床位使用率99.2%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心55.9%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院62.1%。原衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示三級醫(yī)院出院人數(shù)持續(xù)以每年10%左右的速度增長，2016年基層醫(yī)院及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的出院人數(shù)始穩(wěn)定以每年3%左右的速度增長。雖然隨著深化醫(yī)療衛(wèi)生改革以來，分級診療的效果已初顯，但大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療資源不夠用，而基層醫(yī)院就診人數(shù)較少、醫(yī)療資源過剩，總體利用率不高，這種醫(yī)療服務(wù)不平衡問題仍是引起看病難問題的原因之一。因而對分級診療體系的基層醫(yī)療服務(wù)改革的相關(guān)內(nèi)容和要點進(jìn)行研究和分析，能夠有效促進(jìn)醫(yī)療資源分配，利用問題的解決，完善我國的醫(yī)療服務(wù)體系。

1? 當(dāng)前在基層醫(yī)療服務(wù)改革中存在的問題

深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革階段，分級診療制度的實施是其中重要的組成部分，三級醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容的精簡、基層醫(yī)院及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的增加，根本上考驗的是基層醫(yī)療服務(wù)能力的水平，主要有如下幾方面。

1.1? 缺少全科醫(yī)生

在《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中明確指出，我國到2020年，需要實現(xiàn)每萬名城鄉(xiāng)居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，據(jù)統(tǒng)計，到目前為止還存在25萬的缺口。例如根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我國截至2013年底，全國全科醫(yī)生僅為14.6萬人，僅占到職業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)的5.2%，可通過計算知，每一萬人中僅有1.07名全科醫(yī)生。通過全科醫(yī)生培訓(xùn)體系的強(qiáng)化，截至2016年底，全國全科醫(yī)生增加至20.9萬人，盡管如此醫(yī)患配置比例仍然嚴(yán)重不足，較多患者的醫(yī)療診治服務(wù)需求難以滿足，影響醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。而且除了全科醫(yī)生人數(shù)缺少以外，醫(yī)生的質(zhì)量也有待進(jìn)一步提升。當(dāng)前我國在全科醫(yī)學(xué)教育中，存在著質(zhì)量參差不齊、人才培養(yǎng)能力差等多種問題，這樣一來自然難以滿足基層醫(yī)院改革要求[1]。而且當(dāng)前在基層醫(yī)院中，還沒有形成規(guī)模的規(guī)范化培養(yǎng)渠道，這樣就會不斷壓縮、淡化全科醫(yī)生臨床醫(yī)療職能，對公共衛(wèi)生職能過于重視，這就難以提升其醫(yī)療水平。

1.2? 缺乏聯(lián)動機(jī)制

當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中在大醫(yī)院當(dāng)中，相比較來說基層醫(yī)院中的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等相對落后，也嚴(yán)重缺乏人才資源。正是由于醫(yī)療資源缺乏，配置不合理，導(dǎo)致基層醫(yī)院難以很好地構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診制度。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)前的雙向轉(zhuǎn)診存在明顯不對稱現(xiàn)象，通常是以單向轉(zhuǎn)診為主，即從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療，究其原因主要就是由于上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏溝通和交流，沒有構(gòu)建合理的聯(lián)動機(jī)制。例如，就該市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)診統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，從社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的患者超過80%，上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者不到2%，可見，轉(zhuǎn)診“上轉(zhuǎn)”容易、“下轉(zhuǎn)”困難，這種“由下到上”式的單向轉(zhuǎn)診影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部聯(lián)動機(jī)制建立。

1.3? 缺乏足夠的醫(yī)保政策引導(dǎo)力

當(dāng)前對于不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，所提供的醫(yī)保政策也不盡相同，通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級與報銷比例之間呈正比例關(guān)系，這樣一來，對患者就難以起到有效的激勵作用，即使是常見疾病患者也多選擇到大醫(yī)院診治，這不僅僅會導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源閑置，還會導(dǎo)致大醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺，形成醫(yī)療資源分配的矛盾現(xiàn)象[2]。

1.4? 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)底薄弱

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，但是從新醫(yī)療改革推廣后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展速度較為緩慢，尤其是在近幾年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次以及出院患者人數(shù)都呈現(xiàn)出負(fù)增長趨勢。例如，根據(jù)統(tǒng)計調(diào)查，2011年1—11月我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)占全國出院人數(shù)24.10%，診療人次占全國診療人次的60.74%，我國2017年1—11月，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計約3 750.1萬名患者出院，占全國出院人數(shù)17.55%，診療人次396 519.2萬人，占全國診療人次54.28%，相較于2011年出院人數(shù)降幅27.17%，診療人次降幅10.63%?？梢?，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)療服務(wù)能力不足?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中的部分醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài)，造成醫(yī)療資源浪費，這也從一定程度上體現(xiàn)出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有有效改善和實現(xiàn)患者分流，造成其網(wǎng)底薄弱，發(fā)展速度慢，患者的醫(yī)療需求難以得到很好的滿足，有序就診、分級診療的目標(biāo)自然也難以實現(xiàn)。

2? 基于分級診療體系的基層醫(yī)療服務(wù)改革對策

2.1? 增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力：①在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要構(gòu)建首診制度，促進(jìn)其醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)一步提高;②適度放開醫(yī)院用藥或采取醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一采購配置，確保其“無藥”現(xiàn)象有效解決，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下轉(zhuǎn)患者提供藥物持續(xù)支撐，且能夠承擔(dān)慢性病患者的常規(guī)復(fù)診及藥物支持;③加大衛(wèi)生資源投入力度，除了需要增加經(jīng)費投入外，還需要增加在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、人才等方面的基礎(chǔ)資源投入，這樣才能夠全方位增強(qiáng)基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的服務(wù)水平[3]。此外，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)該準(zhǔn)確定位，常見病患和重癥疑難病患在診治時具備一定的針對性，將患者分流，確保所有醫(yī)療資源都能夠得到有效利用，各地政府部門還需要構(gòu)建合理的區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，創(chuàng)新各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制與互動聯(lián)合創(chuàng)新，加強(qiáng)頂層設(shè)計，加強(qiáng)診療試點經(jīng)驗總結(jié)，并宣傳、推廣普及，做好上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效聯(lián)動，構(gòu)建良好的運(yùn)行環(huán)境。

2.2? 積極培養(yǎng)全科醫(yī)生

在培養(yǎng)全科醫(yī)生的過程中，不僅僅需要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人才培養(yǎng)計劃重視程度，還需要加強(qiáng)宣傳全科醫(yī)療教育，積極培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人力資源，同時還可以借助優(yōu)惠政策，引導(dǎo)人力資源向基層流動。具體措施包括：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)置相對優(yōu)越的內(nèi)在激勵制度，激發(fā)其工作積極性和主動性，增強(qiáng)其工作責(zé)任心，這樣一來也能夠吸引不同等級醫(yī)院間人力資源合理流動;相關(guān)部門還是需要適當(dāng)控制相互之間人力資源流動，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)存在優(yōu)質(zhì)人力資源下沉，保證整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源隊伍的穩(wěn)定[4];利用醫(yī)聯(lián)體平臺承擔(dān)全科醫(yī)生的持續(xù)繼續(xù)教育工作，極力促進(jìn)全科醫(yī)生的知識更新，確保診療的連續(xù)性，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的不斷提升。

2.3? 推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的落實

在基層醫(yī)療服務(wù)改革中，政府部門也需要主動承擔(dān)起管理監(jiān)督的職能：①，需要對各級醫(yī)院進(jìn)行重新功能定位，避免其過度擴(kuò)大規(guī)模;②督促公立醫(yī)院也需要更好地凸顯出自己的公益性特征，三級醫(yī)院主要是負(fù)責(zé)急診以及疑難重癥疾病診治，保證各級醫(yī)院都能夠嚴(yán)格遵循雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制;③建立統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)以及轉(zhuǎn)診聯(lián)系標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化上下級轉(zhuǎn)診的溝通渠道，提高轉(zhuǎn)診效率，減少醫(yī)療資源浪費;④對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，還需要加強(qiáng)補(bǔ)償力度，在上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中構(gòu)成雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的危急重癥患者能夠快速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院;加強(qiáng)投入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開展所需的配置，滿足下轉(zhuǎn)患者的康復(fù)需求和就近就醫(yī)居民的診療需求，以確保雙向聯(lián)動得以實現(xiàn)。

2.4? 利用醫(yī)保政策傾斜

對于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，所提供的醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)該有所偏重，各級政府部門可以適當(dāng)進(jìn)行政策傾斜，政策措施方面：①根據(jù)所提供的醫(yī)療服務(wù)情況，提供同等比例的報銷差額，這樣就能夠?qū)颊咂鸬接行У募钭饔?，引?dǎo)其更好地享受醫(yī)療服務(wù);②對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，可以適當(dāng)提高補(bǔ)償力度;③各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也應(yīng)該加強(qiáng)政策銜接，引導(dǎo)患者分流，實現(xiàn)分級診療[5]。

3? 結(jié)語

綜上所述，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中構(gòu)建分級診療體系，不僅僅能夠為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，提高其治療及預(yù)后效果，同時也提高了醫(yī)療資源的利用效率，減少浪費，進(jìn)而促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)有效改革，增強(qiáng)其醫(yī)療水平，這對促進(jìn)我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、構(gòu)建和諧穩(wěn)定的社會環(huán)境具有積極的促進(jìn)作用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]? 張瑞華，劉志會，何思長，等.成都市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力綜合評價[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2017，15（6）：17-20.

[3]? 宮芳芳，孫喜琢，林錦春，等.提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的探索與實踐[J].中國醫(yī)院，2017，21（11）：13-15.

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[5]? 尹德盧，殷濤，辛倩倩，等.基層醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展邏輯框架及評價指標(biāo)[J].中國初級衛(wèi)生保健，2017，31（10）：1-3.

（收稿日期：2018-05-29）