病案首頁(yè)填寫存在的問(wèn)題與對(duì)策

朱曉蓉

[摘要] 病案是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中對(duì)診療情況的全面記錄，它不僅反映了臨床醫(yī)師的工作態(tài)度和專業(yè)水平，而且也反映了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及管理水平的高低，它濃縮了整個(gè)病案最重要的內(nèi)容，為醫(yī)院、專科評(píng)價(jià)和付費(fèi)方式改革提供了客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)。在該院病案首頁(yè)質(zhì)量檢查中，發(fā)現(xiàn)首頁(yè)填寫缺陷較多。為提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，需加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量控制，充分利用信息化管理技術(shù)，以進(jìn)一步提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，確保醫(yī)療信息質(zhì)量與醫(yī)療安全。

[關(guān)鍵詞] 病案首頁(yè)；缺陷；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）04（a）-0048-02

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，在醫(yī)、教、研工作中發(fā)揮廣泛的作用。另一方面，隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈上升的趨勢(shì)，病案的法律價(jià)值和舉證價(jià)值日顯重要。為加強(qiáng)住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，促進(jìn)準(zhǔn)確化、信息化管理，2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定了《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》。病案首頁(yè)是醫(yī)院管理、科研、教學(xué)、醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)最重要的信息基礎(chǔ)，也為醫(yī)院評(píng)審、重點(diǎn)?？圃u(píng)審和付費(fèi)方式改革提供了真實(shí)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，這將病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量提升到了一個(gè)新的高度。為了確保醫(yī)療安全，規(guī)范病案首頁(yè)書寫質(zhì)量，該院對(duì)2016年10—12月300份病案首頁(yè)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，并提出相應(yīng)對(duì)策和建議。

1 問(wèn)題分類

抽查300份病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，其中首頁(yè)填寫存在缺陷196份，缺陷病案首頁(yè)占65.33%，共計(jì)507項(xiàng)問(wèn)題。

1.1 漏填178份（35%）

缺身份證號(hào)、住址、聯(lián)系電話、與患者關(guān)系、損傷中毒的外部原因、病理診斷、過(guò)敏藥物名稱、是否有出院31 d內(nèi)再住院計(jì)劃、醫(yī)師簽名、質(zhì)控護(hù)士簽名等。

1.2 其他手術(shù)填寫不全87份（17.16%）

傳統(tǒng)的手術(shù)定義局限為在手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作?，F(xiàn)在廣義的手術(shù)操作包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作等。慣性思維使許多醫(yī)師沒(méi)有意識(shí)到手術(shù)操作分類名稱的變化和發(fā)展，造成在填寫手術(shù)操作時(shí)，僅填寫外科手術(shù)而內(nèi)科診斷性或治療性操作未填寫。

1.3 填寫不詳細(xì)69份（13.61%）

住址沒(méi)具體至街道、門牌號(hào)；出生地填寫不詳細(xì)，只填某省。

1.4 其他診斷填寫不全43份（8.48%）

只填寫了主要診斷，對(duì)其他診斷如住院時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥、醫(yī)院感染、褥瘡未填寫。

1.5 ICD-10編碼不準(zhǔn)確35份（6.9%）

編碼人員由于工作量大，對(duì)現(xiàn)有編碼庫(kù)過(guò)分依賴，未認(rèn)真執(zhí)行編碼查找的操作步驟，造成編碼分類軸心不準(zhǔn)確。需合并編碼的未合并編碼。

1.6 填寫錯(cuò)誤33（6.51%）

對(duì)填寫要求不了解導(dǎo)致填寫錯(cuò)誤，如入院病情、死亡患者尸檢、離院方式、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間等、離院方式。

1.7 主要手術(shù)選擇不正確30份（5.92%）

未按主要手術(shù)操作的選擇規(guī)則進(jìn)行選擇，沒(méi)有將風(fēng)險(xiǎn)大、難度高、花費(fèi)多的手術(shù)作為主要診斷，而是按時(shí)間順序填寫。手術(shù)名稱未具體到術(shù)產(chǎn)、部位。

1.8 診斷名稱填寫不明確17份（3.35%）

診斷名稱不完整，未注明病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)，如肺炎不指明病原體，泌尿系感染不指明是上尿路還是下尿路感染，糖尿病不指明是Ⅰ型還是2型。

1.9 主要診斷選擇不正確8份（1.58%）

①主次不分，應(yīng)該選擇該次住院期間，對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱作為主要診斷，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性膈面正后壁心肌梗死患者入院，未按照疾病嚴(yán)重的后果把急性膈面正后壁心肌梗死作為主要診斷，錯(cuò)誤的選擇主要診斷是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。②未合并診斷，如患者昏迷入院，既往有糖尿病史15年，高血壓病史20年，錯(cuò)誤的的選擇主要診斷是昏迷、其他診斷是酮癥酸中毒、2型糖尿病、高血壓Ⅲ期，應(yīng)把2型糖尿病并昏迷、酮癥酸中毒作為主要診斷。③概念不明，如腫瘤患者首次就診，未選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。腫瘤患者住院進(jìn)行維持性治療，未選擇化療或放療等為主要診斷。④轉(zhuǎn)科的患者沒(méi)有考慮疾病的嚴(yán)重程度，只考慮本專科的疾病。⑤產(chǎn)科診斷未選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

1.10 邏輯性錯(cuò)誤7份（1.38%）

性別與疾病不符；年齡與疾病不符；由于費(fèi)用信息由HIS導(dǎo)入，數(shù)據(jù)導(dǎo)出和上傳中的丟失導(dǎo)致有手術(shù)名稱無(wú)手術(shù)費(fèi)用等；出生日期、年齡與身份證中的出生日期不一。

2 缺陷分析

2.1 人員因素

①醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)填寫規(guī)范不熟悉。有的醫(yī)師把損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡(jiǎn)單寫成藥物，而未詳細(xì)記錄藥物名稱。

②診斷、手術(shù)及操作的填寫原則不熟悉。一方面臨床醫(yī)師習(xí)慣性地按照疾病的演變過(guò)程或者是按同時(shí)存在的疾病填寫，忽視了該次來(lái)醫(yī)院治療的主要疾病，導(dǎo)致主要診斷選擇不當(dāng)。需合并診斷的未合并診斷；內(nèi)科醫(yī)生忽視了治療性操作的填寫。另一方面，病案管理人員掌握疾病、手術(shù)編碼知識(shí)欠缺，錄入或?qū)徍耸醉?yè)信息時(shí)難免出現(xiàn)遺漏、錯(cuò)誤現(xiàn)象。

③思想不夠重視，法律意識(shí)淡薄，未能充分認(rèn)識(shí)到病案信息填寫的重要性，不重視病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性和系統(tǒng)性。

2.2 管理因素

①培訓(xùn)不到位、培訓(xùn)效果差。②與病案質(zhì)量相關(guān)的管理制度和約束機(jī)制力度欠缺，上級(jí)醫(yī)師、科主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士沒(méi)有認(rèn)真審核病案首頁(yè)的填寫，病案室工作人員審核歸檔病案不認(rèn)真，質(zhì)量管理部門缺少督查，使醫(yī)務(wù)人員忽視病案書寫的重要性。③存在的問(wèn)題反饋不及時(shí)，缺少溝通。

2.3 信息化建設(shè)因素

醫(yī)生工作站住院病案系統(tǒng)信息與病案室病案管理系統(tǒng)版本不對(duì)接，造成信息導(dǎo)入不全、不準(zhǔn)確。疾病和手術(shù)編碼庫(kù)未適時(shí)更新，造成醫(yī)生選擇編碼困難。

3 對(duì)策和建議

3.1 提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，重視病案書寫

病案首頁(yè)涉及到住院收費(fèi)處、經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、病案編碼人員等多環(huán)節(jié)、多人員協(xié)同完成的，各環(huán)節(jié)有核查上一級(jí)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、邏輯性的責(zé)任。所以應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員尤其是臨床醫(yī)生有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，使他們認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)的重要性，提高其思想認(rèn)識(shí)，及時(shí)、全面、詳細(xì)、準(zhǔn)確地填寫每一份病案首頁(yè)，從而減少首頁(yè)填寫缺陷。

3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)、定期考核，提高人員素質(zhì)

①印發(fā)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《主要診斷填寫原則》《疾病診斷與ICD編碼關(guān)系》等資料，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)；通過(guò)院內(nèi)大講課、分專業(yè)深入臨床一線面對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)、選派業(yè)務(wù)骨干外出培訓(xùn)等方式，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)；對(duì)新上崗的醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)病案首頁(yè)填寫要求。同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)考核工作，確保培訓(xùn)效果，從而做到人人熟悉規(guī)范，規(guī)范書寫病案首頁(yè)。

②提高病案管理人員的素質(zhì)。病案管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)院病案的管理工作，屬于病案終端的重要管理者，任務(wù)非常重大。因此，采取多種方式不斷提高病案管理人員的自身素質(zhì)?？剖覂?nèi)部定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度和知識(shí)，加強(qiáng)ICD編碼員取證工作，熟練掌握編碼原則；同時(shí)學(xué)習(xí)和臨床科室的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，認(rèn)真審閱病案，嚴(yán)把主要診斷錄入關(guān)，提高編碼及主要診斷的準(zhǔn)確性及完整性。

3.3 健全制度、加強(qiáng)監(jiān)控

制定《住院病案首頁(yè)（含附頁(yè)）質(zhì)量管理辦法》及《住院病案首頁(yè)（含附頁(yè)）考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。切實(shí)發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師質(zhì)控作用，建立逐級(jí)管理、各司其職、互相監(jiān)督的管理機(jī)制。安裝病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)軟件，時(shí)時(shí)監(jiān)控病案首頁(yè)填寫質(zhì)量。

3.4 問(wèn)題匯總、及時(shí)反饋

信息反饋是終末質(zhì)量重要環(huán)節(jié)，病案室工作人員及時(shí)檢查病案首頁(yè)，一方面對(duì)病案首頁(yè)存在的缺陷問(wèn)題下發(fā)《缺陷通知單》，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通、交流疾病分類及手術(shù)操作分類的相關(guān)知識(shí)，逐漸改變醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念，限期完成整改，從而把病案首頁(yè)缺陷消滅在初始狀態(tài)，確保醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)性和準(zhǔn)確性。并定期向醫(yī)療管理部反饋病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，通過(guò)月質(zhì)量分析會(huì)曝光，以達(dá)到督促提高的目的。另一方面與信息科進(jìn)行溝通交流，確保醫(yī)生工作站住院病案系統(tǒng)信息與病案室病案管理系統(tǒng)信息無(wú)縫對(duì)接，確保信息的一致性、完整性。

3.5 不斷完善編碼庫(kù)，提升首頁(yè)填寫智能化

病案管理人員也需不斷提高自身專業(yè)知識(shí)水平，對(duì)醫(yī)生找不到編碼的疾病診斷和手術(shù)診斷及時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)或添加編碼，并且力求符合醫(yī)院臨床醫(yī)生的習(xí)慣和需要。不斷擴(kuò)充完善編碼庫(kù)，使臨床醫(yī)生的診斷編碼和編碼庫(kù)能有效對(duì)應(yīng)。同時(shí)通過(guò)調(diào)查各科臨床醫(yī)生的對(duì)首頁(yè)軟件的使用的需求，利用信息技術(shù)手段，對(duì)可自動(dòng)生成信息及一些必填選項(xiàng)進(jìn)行控制，對(duì)編碼調(diào)取方法進(jìn)行優(yōu)化，方便醫(yī)生能更快、更準(zhǔn)確提取所需編碼，提升病案首頁(yè)填寫的智能化。

通過(guò)以上幾方面的工作，最大限度地杜絕病案首頁(yè)存在的問(wèn)題，保證首頁(yè)信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)，從而不斷提高病案首頁(yè)質(zhì)量。病案首頁(yè)填寫質(zhì)量作為病案質(zhì)量的重要組成部分，提高其填寫質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程，需要各級(jí)醫(yī)務(wù)人員共同不懈努力。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭利萍.病案首頁(yè)信息填寫缺陷對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)質(zhì)量之影響分析[J].中國(guó)管理信息化，2013（7）：87.

[2] 蘇日娜，崔鴻江.病案首頁(yè)書寫中的缺陷與干預(yù)措施[J].中國(guó)病案，2012，13（10）：18-19.

[3] 賀美林，彭傳薇.控制病案首頁(yè)填寫缺陷提高病案質(zhì)量[J].中國(guó)病案，2011（1）：23.

（收稿日期：2018-01-08）