幽門螺桿菌相關性慢性萎縮性胃炎74例臨床治療體會

楊曉平 張勇 鄭偉

【摘要】 目的 觀察比較單獨西藥與中西醫(yī)結合治療幽門螺桿菌（Hp）相關性慢性萎縮性胃炎（CAG）的臨床療效并探討相關作用機理， 優(yōu)化其相關臨床治療方案， 更好的進行胃癌一級預防。方法 74例Hp相關性CAG患者， 以住院號尾號奇偶數(shù)隨機分為對照組（35例）與治療組（39例）。對照組僅采用西醫(yī)治療， 治療組在對照組治療基礎上加用自擬除萎湯治療。停止服用所有藥物后2周， 對兩組患者臨床癥狀積分、病理組織學積分及Hp清除率進行比較。結果 治療前， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學積分均較治療前明顯改善（P<0.05）， 兩組臨床癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 治療組病理組織學積分優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后， 治療組患者Hp根除率為97.44%， 明顯高于對照組的88.57%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 單獨西藥與中西醫(yī)結合治療Hp相關性CAG患者在改善臨床癥狀積分方面無明顯差別， 但在病理組織學積分及Hp清除方面中西醫(yī)結合治療優(yōu)于單純西藥治療。

【關鍵詞】 慢性萎縮性胃炎；幽門螺桿菌；中西醫(yī)結合；自擬除萎湯

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.068

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis， CAG）是指多種病因引起的胃黏膜萎縮、固有腺體減少， 伴或不伴有腸腺化生（或）假幽門腺化生的一種病理狀態(tài)[1， 2]。CAG是常見病也是多發(fā)病， 更是胃癌重要的癌前疾病[3]。其發(fā)生與幽門螺桿菌（Helicobacter pylori， Hp）密切相關， 其患病率一般隨著年齡增長而上升[4]， 現(xiàn)已證實Hp感染誘發(fā)慢性胃炎， 經歷慢性胃炎>萎縮>腸化>異性增生等多個步驟最終發(fā)展為胃癌的Correa模式?？梢?， CAG在胃癌的形成過程中起著承上啟下的關鍵作用， 有效治療CAG對預防胃癌至關重要。作者近年來治療Hp相關性CAG患者74例， 其中在辨病辨證原則基礎上采用中西醫(yī)結合治療Hp相關性CAG患者39例， 并追蹤隨訪， 效果尚可， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年8月～2017年7月消化內科住院治療的74例CAG患者， 全部病例經電子胃鏡、病理組織學確診為CAG且13C呼氣試驗陽性。以住院號尾號奇偶數(shù)隨機分為對照組（35例）與治療組（39例）， 奇數(shù)入選治療組， 偶數(shù)入選對照組。治療組中男18例， 女21例；年齡24～87歲， 平均年齡（52.95±12.26）歲；病程5個月～15年，

平均病程（6.15±3.18）年。對照組中男19例， 女16例；年齡27～74歲， 平均年齡（48.57±13.26）歲；病程2個月～14年， 平均病程（5.95±3.24）歲。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參考《中國慢性胃炎共識意見》（2017年， 上海）標準[5]；中醫(yī)診斷標準參考《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》（2017）標準[6]。

1. 3 納入及排除標準 納入標準：符合CAG中西醫(yī)診斷標準者；病理組織學檢查明確胃固有腺體萎縮伴有腸化或異型增生者；13C呼氣試驗陽性者；簽署知情同意書并預計診療依從性良好者。排除標準：合并有其他嚴重基礎疾病影響治療者；合并其他消化疾病如潰瘍、出血、胃癌者；既往精神疾病預計不能順利完成治療及療程者；過敏體質患者。

1. 4 治療方法 對照組給予泮托拉唑[雙鶴藥業(yè)（海南）有限責任公司， 規(guī)格：20 mg×14粒]， 40 mg/次， b.i.d.， 口服；阿莫西林膠囊（重慶迪康長江制藥有限公司， 規(guī)格：0.25 g×50粒）1.0 g， b.i.d.， 口服；左氧氟沙星片（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司， 規(guī)格：0.2 g×12片）0.2 g， b.i.d.， 口服；奧硝唑膠囊（四川百利藥業(yè)有限責任公司， 規(guī)格：0.25 g×12粒）0.5 g， q.d.， 口服；上述藥物治療2周， 同時口服葉酸片（天津力生制藥股份有限公司， 規(guī)格：5 mg×100片）10 mg， t.i.d.，療程3個月。治療組在對照組所用藥物基礎上應用自擬專方除萎湯治療， 其藥物組成如下：黃芪15 g， 黨參10 g， 白術10 g， 茯苓15 g， 陳皮6 g， 木香6 g， 丹參15 g， 莪術10 g， 三七3 g（研粉沖服）， 赤芍15 g， 黃連5 g， 薏苡仁30 g， 白花蛇舌草30 g，甘草6 g。1劑/d， 由本院門診中藥房熬藥室統(tǒng)一熬制成300 ml， 裝入150 ml袋中， 150 ml/次， 早晚分次空腹溫服， 療程3個月。

1. 5 觀察指標及判定標準 停止服用所有藥物后2周， 對兩組患者臨床癥狀積分、病理組織學積分及Hp清除率進行比較。臨床癥狀積分參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]進行評價；病理組織學積分參考《中國慢性胃炎共識意見（2017年， 上海）》[5]中組織學分級結合直觀模擬評分法進行評價。Hp清除標準采用13C呼氣試驗評定標準。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后臨床癥狀積分、病理組織學積分比較 治療前， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后， 兩組臨床癥狀積分、病理組織學積分均較治療前明顯改善（P<0.05）， 兩組臨床癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 治療組病理組織學積分優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療后Hp根除率比較 治療后， 治療組患者Hp根除率為97.44%， 明顯高于對照組的88.57%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

CAG隨著電子內鏡的普及及病理組織活檢的廣泛開展， 臨床診斷病例愈來愈多， 其在慢性胃炎中約占10%～20%[8]， 且CAG常合并腸上皮化生甚至異型增生， 雖然CAG預后絕大部分良好， 但少數(shù)患者仍可癌變且其癌變率年約0.5%～1.0%[3]。CAG現(xiàn)已被公認為是胃癌前狀態(tài)中最常見的一種。故積極治療CAG對預防胃癌的發(fā)生有著十分重要的臨床意義。而Hp是導致CAG的重要病因之一， 世界衛(wèi)生組織1994年已將Hp列為一類致癌原， 而Hp感染是目前預防胃癌最重要且可控的危險因素， 根除Hp理應成為胃癌的一級預防措施[9]， 因此， Hp相關性CAG的防治近年來已經成為研究的熱點。Hp相關性CAG的治療作者認為有近期目標和遠期目標且兩者密不可分。近期目標為清除Hp， 緩解癥狀提高治療依從性， 從而為遠期目標即胃癌一級預防奠定良好的基礎。

西醫(yī)方面， 雖然已有《中國慢性胃炎共識意見（2017年， 上海）》發(fā)布， 但針對Hp相關性CAG仍強調病因治療及常見生物活性物質的應用， 即Hp的清除治療及葉酸、維生素E、大蒜素等生物活性物質的補充， 僅僅更新了清除Hp的相關方案。上述方案可在一定程度上改善病理組織學積分， 預防胃黏膜萎縮及腸化的發(fā)生、發(fā)展， 至于是否能夠逆轉腸化生或異型增生， 各家報道不一， 尚需更多更長時間的隨訪資料。同時考慮到葉酸具有糾正胃黏膜病變細胞DNA甲基化紊亂及促進DNA修復的功能， 改善CAG患者病理學狀態(tài)而減少胃癌的發(fā)生[10]， 故結合本院實際在對照組治療方案選擇上以包含質子泵抑制劑（PPI）及3種抗生素在內的四聯(lián)伴同療法清除Hp， 療程2周， 同時全程補充葉酸3個月。

Hp相關性CAG的治療難點在于胃黏膜萎縮、腸化甚至異型增生的逆轉， 無疑病變胃黏膜完全恢復正常能夠改善患者的潛在不良預后， 故病變胃黏膜的復常為其優(yōu)先目標；其次目標是穩(wěn)定病情， 防止進一步加重或延緩進展。而中醫(yī)中藥在治療Hp相關性CAG方面積累了豐富的經驗。本病在中醫(yī)中沒有確切病名， 一般歸屬于“胃脘痛”“痞滿”等范疇， 多由于飲食不節(jié)、脾胃虛弱、情志失調、外邪（Hp感染）等多種因素綜合導致。其基本病機在于脾虛、氣滯、濕熱、血瘀4方面， 其中脾虛、氣滯是本病的初始病機， 外邪在此基礎上入侵不能及時祛除而發(fā)生濕熱；血瘀是久病的重要病機， 在胃黏膜萎縮發(fā)生發(fā)展乃至惡變的過程中起著重要作用。故治療上針對上述核心病機自擬除萎湯， 其中黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草補中健脾益氣， 現(xiàn)代研究結果表明上述藥物能夠增強胃黏膜修復再生能力和屏障作用， 改善胃組織細胞環(huán)核苷酸（cAMP/cGMP）的調節(jié)機制[11]；加入少量陳皮、木香使其補而不滯， 同時行氣導滯， 具有緩解黏膜下血管痙攣， 改善黏膜微循環(huán)， 促進黏膜修復等作用；丹參、莪術、三七、赤芍均具有活血化瘀作用， 能夠破血祛瘀、行氣止痛， 起到增加胃黏膜血流量， 改善局部血液循環(huán)， 加快炎癥消散， 促進病變胃黏膜固有腺體的再生， 同時還具有增強細胞免疫， 調節(jié)體液免疫的作用；黃連、薏苡仁、白花蛇舌草能夠清熱除濕， 具有減輕病變黏膜的充血、水腫， 殺滅Hp、抑制胃酸分泌及調節(jié)免疫作用， 同時尚具有抗腫瘤的作用[11]。故諸藥合用， 能夠起到健脾益氣、行氣導滯、清除濕熱、活血化瘀的作用， 最終達到清除Hp、促進黏膜修復、改善預后的作用。

本臨床試驗結果表明， 針對Hp相關性CAG， 上述兩種方案都能夠起到清除Hp， 改善消化不良相關癥狀， 改善胃黏膜病理組織學變化， 穩(wěn)定病情， 延緩進展的治療目標， 但綜合來看， 中西醫(yī)結合在改善胃黏膜病理組織學變化、促進黏膜修復、腸化逆轉等方面更具有優(yōu)勢， 今后將以此為基礎開展更進一步的研究及隨訪觀察。

作者總結幾點體會：①鑒于抗Hp的重要性及時間相對較長， 治療時可借鑒抗結核的治療原則即早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程督導來規(guī)范用藥， 順利完成Hp清除治療， 對胃癌的一級預防至關重要， 故建議患者住院治療2周， 同時有利于不良反應的監(jiān)測及加強衛(wèi)生宣教；②治療過程中， 西藥清除Hp中有著更多的優(yōu)勢， 不可偏廢， 同時針對患者濕熱病機變化的處理， 即上述清熱藥黃連、薏苡仁、白花蛇舌草在Hp清除之后是否繼續(xù)應用或減量應用尚需后續(xù)更多的臨床觀察及研究；③積極檢索相關文獻， 研究各中藥治療Hp相關性CAG的出現(xiàn)頻率及作用機制， 制定出更快更有效更精簡的中藥組合及劑量。

綜上所述， Hp相關性CAG尚有更多的難點需要克服， 尤其是腸化或異型增生的逆轉， 在一定時間內仍舊是消化領域內研究的熱點及難點。中西醫(yī)結合治療雖然有大量的臨床研究資料發(fā)表， 但缺乏多中心、大樣本的臨床研究證據(jù)， 在這方面， 中西醫(yī)結合治療依舊大有可為。

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[收稿日期：2018-01-18]