早期活動對ICU獲得性衰弱干預(yù)效果的Meta分析

楊麗平，張志剛，張彩云，馬曉佳，田金徽，張永紅，岳偉崗，魏花萍

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院 護理部； 3.蘭州大學(xué) 循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州，730000； 4.中國科學(xué)院 蘭州文獻情報中心，甘肅 蘭州 730000)

ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力[1]，研究發(fā)現(xiàn)機械通氣大于4～7 d患者發(fā)生率可達33%～82%[2-3]，其臨床表現(xiàn)主要是：肌萎縮、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱等；這些并發(fā)癥會延續(xù)影響患者數(shù)月甚至數(shù)年[4]。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)ICU-AW發(fā)病的主要危險因素為[5-8]：制動，高血糖，多器官功能衰竭，全身炎癥反應(yīng)及藥物治療；且目前沒有藥物推薦可以用來預(yù)防和治療ICU-AW[9]。但有研究發(fā)現(xiàn)早期活動能夠增強肌力，減少肌肉萎縮，還可以促進IL-6的釋放，抑制全身的炎癥反應(yīng)[10]；而且骨骼肌運動時使活性氧自由基輕度增加，活化細胞的信號傳導(dǎo)通路，來對抗氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。因此，為解決此問題，臨床上開始嘗試使用早期活動來預(yù)防ICU-AW的發(fā)生，前期已有作者研究表明：ICU患者進行行走在內(nèi)的早期活動是安全可行的。但目前對于應(yīng)用早期活動預(yù)防ICU-AW的有效性和應(yīng)用價值并無高級別的證據(jù)，本研究通過Meta分析的方法對早期活動預(yù)防ICU-AW的療效進行評價，為其臨床應(yīng)用價值提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入和排除標準 納入標準：早期活動預(yù)防ICU-AW的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；納入研究的文獻僅限核心期刊，語言為漢語和英語。排除標準：(1)排除在病房及出院后在家進行早期活動的研究。(2)排除只研究被動活動的研究。(3)排除回顧性研究、歷史性對照研究和自身對照研究。

1.1.1 研究對象 納入標準：成年(≥18歲)的ICU患者。

1.1.2 干預(yù)措施 患者在ICU(intensive care unit)常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行早期活動；對照組：ICU護理常規(guī)和被動活動。由于目前國內(nèi)外關(guān)于ICU患者早期活動的研究對“早期”的定義不盡相同，時間從入住ICU2～7 d不等，本文納入的研究早期活動為：以ICU護士為主導(dǎo)的，由醫(yī)生、護士、物理治療師等參與的，對收住ICU1～3 d的危重患者進行規(guī)范的系統(tǒng)評估，借助專業(yè)的活動輔助設(shè)備、安全監(jiān)護設(shè)備，幫助患者進行從臥床到下床行走的活動[12-13]。早期主動活動方式包括：床上被動或主動輔助活動；坐于床邊；站于床邊；坐于床旁椅上；輔助步行。(3)活動實施地點：ICU。

1.1.3 對照措施 ICU護理常規(guī)。

1.1.4 結(jié)局指標 (1)主要結(jié)局指標：肌力(MRC-score)、ICU-AW的發(fā)病率，巴氏評分；(2)次要結(jié)局指標：機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間。醫(yī)學(xué)研究理事會評分(Medical Research Council score MRC-score)：MRC-score得分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓,60分為肌力正常,低于48分可診斷為ICU-AW；出院時成功脫機人數(shù)。

1.2 檢索策略 中文以(早期活動or早日下床活動or早期康復(fù))and(獲得性衰弱 or 危重病性多發(fā)性神經(jīng)病or危重病性肌病or神經(jīng)肌肉障礙or獲得性神經(jīng)肌肉疾病or獲得性神經(jīng)肌肉紊亂or獲得性肌無力or獲得性癱瘓or獲得性四肢輕癱or獲得性麻痹or肌疾病or遺傳性多發(fā)性神經(jīng)病or獲得性肌病or危重病性疾病性多發(fā)性神經(jīng)病or危重病性疾病性多發(fā)性神經(jīng)肌病or危重病性疾病性肌病)為檢索策略，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)(CNKI)，中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)(CBM)，萬方數(shù)據(jù)庫。英文以(“accelerated ambulation or early mobilization” or “early exercise” or “early activity” or “early activities” or “early action” or “early motion” or “early mobilisation” or “active in early stage” or “early-stage activities” or “early ambulant” or “early movement” )and (“intensive care unit acquired weakness” or “critical illness polyneuropathy” or “critical illness myopathy” or “critical illness polyneuromypathy” or “critical illness neuromuscular abnormality” or “acquired neuromuscular disorder”or“acquired neuromuscular dysfunction” or “acquired neuromuscular disease” or “intensive care unit acquired paresis” or “acquired quadriplegia” or “ICU-AW” or “cip” or “cim” or “cipnm” or “cinm” or “cinma” or “ICU-AP” or “polyneuropathy” or “motor polyneuropathies” or “motor polyneuropathy” or “familial polyneuropathies” or “familial polyneuropathy” or “inherited polyneuropathies” or “inherited polyneuropathy” or “acquired polyneuropathies” or “acquired polyneuropathy” or “critical illness polyneuropathies”)為檢索策略，檢索Cochrane Library圖書館，Pubmed，Web Of Science數(shù)據(jù)庫。均采取主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，檢索語種不限，此外使用Google等搜索引擎檢索互聯(lián)網(wǎng)上的相關(guān)文獻和灰色文獻，追蹤納入文獻的參考文獻。檢索時限均為建庫至2017年2月。摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文，并通過所獲文獻的參考文獻及關(guān)聯(lián)文獻進行進一步檢索補充。

1.3 文獻資料提取 2名研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，初步篩選符合納入標準的文獻，對于納入的文獻如有分歧請第三方來協(xié)商決定。閱讀全文后，對于符合本研究的文獻按統(tǒng)一的文獻提取表完成資料提取并進行核對，提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、研究對象、樣本量、資料收集時間、干預(yù)與對照措施和結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名研究者根據(jù)Cochrane 5.0.2手冊[14]推薦的隨機對照實驗的質(zhì)量評價標準進行，評價指標包括：隨機方法、隱蔽分組、盲法、不完整數(shù)據(jù)報告、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚。在獨立完成質(zhì)量評價后，如有不同意見2人討論達成一致共識，形成正式的文獻提取表。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件對納入的資料進行Meta分析。先對文獻結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，并根據(jù)檢驗結(jié)果取相應(yīng)的數(shù)據(jù)合并方法。計量資料采用標準化均數(shù)差(SWD)和95%CI評價，計數(shù)資料采用相對危險度OR和95%CI評價。將觀察指標進行單獨Meta分析,分別進行異質(zhì)性檢驗,敏感性分析和發(fā)表偏倚分析。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，若I2>50%,P<0.1,則存在很大的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，反之I2<50%,P>0.1,則異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚采用Egger和Begg檢驗。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻599篇，其中英文458篇，中文141篇 ，去重后閱讀題目和摘要，排除綜述，重復(fù)發(fā)表，非隨機對照試驗及明顯不符合納入標準的文獻543篇，初步納入22篇。進一步查找全文，通篇閱讀，納入設(shè)計良好的隨機對照試驗11篇，其中中文6篇，英文5篇。排除文獻11篇：二次分析文獻1篇，結(jié)局指標不符合文獻10篇。詳見圖1：

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 納入11個RCT， 985例患者， 6篇文獻[20-25]來自亞洲、1篇文獻[17]來自歐洲、2篇文獻[16，18]來自美洲；2篇文獻[15，19]來自澳洲。所有研究對干預(yù)方法均有描述，且都有明確的結(jié)局指標，納入文獻的總體特征和每篇文獻的基線情況見表1。

表1 納入文獻資料概況

注：T:test,試驗組 C:control,對照組；COPD ：慢性阻塞性性疾??；①肌力(醫(yī)學(xué)研究理事會評分(MRC-score))；②ICU-AW的發(fā)病率；③機械通氣時間；④ICU住院時間；⑤總的住院時間；⑥巴氏評分

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 納入研究有4篇[17，20，22，24]為隨機數(shù)字表分組，有2篇[16-21]按區(qū)組隨機,其余只提及隨機字樣；所有納入的研究有4篇[15-17，19]提及分配隱藏，其余均未提及；有4篇[16-17，19，24]結(jié)果評定者采用盲法，其余未報道；均未有不完整數(shù)據(jù)報告和數(shù)據(jù)缺失。納入的11篇文獻中高質(zhì)量4篇[16-17，219，24]，中等質(zhì)量7篇[15，18，20-23]。詳見表2。

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量特征

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 肌力(MRC-score) 8篇文獻[17-24]報道了早期活動對ICU患者肌力的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=42.9%,P=0.092),選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示：WMD=8.09,95%CI為(7.29,8.88)，P=<0.001，說明早期活動是ICU住院患者肌力的有利因素。見圖2：

圖2 肌力(MRC-score)森林圖

2.4.1 ICU-AW發(fā)病率 7篇文獻[16-17，20-24]報告了早期活動預(yù)防ICU-AW發(fā)病率的效果，異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=87.0%,P=<0.001),選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示：OR=0.11,95%CI為(0.04,0.35)，P=<0.001，說明早期活動是預(yù)防ICU-AW發(fā)生的措施之一。

圖3 ICU-AW發(fā)病率森林圖

2.4.3 巴氏評分 涉及該因素的文獻5篇[ 17，21-22，24-25]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=97.1%，P=<0.001),選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示：WMD=23.6，95%CI為(14.61,32.59)，P=<0.001，顯示早期活動能夠提高ICU患者的日常生活活動能力。見圖4。

圖4 巴氏評分的森林圖

2.4.4 機械通氣時間 5篇文獻[15，17，20-21，24-25]報道了早期活動與機械通氣時間的關(guān)系，異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=87.2%,P<0.001),選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示：SMD=-1.12,95%CI為(-1.66,-0.57)，P=<0.001，說明早期主動活動是降低機械通氣時間的有利因素。見圖5：

圖5 機械通氣時間的森林圖

2.4.5 ICU住院時間 涉及該因素的文獻6篇[ 15-17，20-21，24]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=93.9%，P<0.001),選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示：SMD=-1.27，95%CI為(-1.99,-0.56)，P<0.001，顯示早期活動能夠縮短患者的ICU住院時間。見圖6：

圖6 ICU住院時間的森林圖

2.4.6 總住院時間 降低總住院時間方面有5篇文獻[15-17，20-21]進行了報道，異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=96.6%，P<0.001),選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示：SMD=-1.52，95%CI(-2.58,-0.46)，P=0.0.05，說明早期活動是降低總的住院時間的有利因素。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量分析 本次Meta分析納入的11項研究中高質(zhì)量文獻有4篇，中等質(zhì)量研究有6篇，所有研究基線具有可比性。納入的11篇RCT研究中，有6篇報告了隨機化的具體方法，為隨機數(shù)字表和區(qū)組隨機；4篇文獻報告了分配隱藏情況；4篇文獻報告盲法的使用情況，為患者和結(jié)局測量者雙盲；所有研究均無退出或失訪，數(shù)據(jù)完整性較好。因而，本研究納入的文章總體質(zhì)量較高。

圖7 總住院時間的森林圖

3.2 早期活動預(yù)防ICU-AW效果的分析 早期活動能夠增強患者肌力、減少肌肉萎縮、促進IL-6的釋放、抑制全身的炎癥反應(yīng)[10]；而且骨骼肌運動會增加活性氧自由基(ROS)、活化細胞信號傳導(dǎo)通路來對抗氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]；并能夠提高危重癥患者的身體功能，改善醫(yī)療結(jié)局 ，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究結(jié)果顯示， 早期活動能夠增強患者的肌力、降低ICU-AW的發(fā)生、提高ICU患者的日常生活活動能力，并能降低機械通氣時間、ICU住院時間和總的住院時間。建議將早期活動方案廣泛運用于臨床實踐。

3.3 對異質(zhì)性、發(fā)表偏倚的分析 除“肌力(MRC-score)”納入文獻異質(zhì)性較小之外，其他各指標納入文獻均存在異質(zhì)性；總體來看，本研究納入文獻的同質(zhì)性較差。由于各研究指標納入文獻有限，因此不適合未進行漏斗圖來預(yù)測發(fā)表偏倚。然而，此Meta分析仍然懷疑可能存在發(fā)表偏倚，主要源于未發(fā)表偏倚，從納入研究上看，各研究樣本量較小，且在個別指標上顯示出陰性結(jié)果，因此我們有理由懷疑可能存在其他類似研究未被發(fā)表或檢索出。

3.4 局限性及對未來研究的啟示 本研究存在以下局限性：(1)納入研究數(shù)量較少，樣本量較??；(2)本Meta分析僅納入中文和英文文獻，可能存在納入不全，且缺乏灰色文獻。因此，未來應(yīng)開展多中心大樣本量的RCT來論證早期活動預(yù)防ICU-AW的有效性和應(yīng)用價值；由于目前國內(nèi)臨床對ICU-AW的研究較少，國內(nèi)研究者及臨床工作者可多關(guān)注ICU-AW的研究進展，探索其臨床意義。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果證實早期活動可有效降低ICU患者肌力的喪失、ICU-AW的發(fā)生率、 機械通氣時間、ICU住院期間和總住院時間 ，同時可有效提高ICU患者的日常生活活動能力,值得在臨床推廣運用。

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