比較術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流與經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的臨床研究

李忠偉， 張樹文， 楊新明， 陸 帥， 努爾哈那提·沙依蘭別克

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院外科VIP病區(qū)， 烏魯木齊 830054)

腦脊液漏是脊柱術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，術(shù)區(qū)持續(xù)引流和經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管分流是有效的處理方法[1]。術(shù)區(qū)持續(xù)引流具有不增加新的侵襲達到切口愈合的優(yōu)勢，但會造成低顱壓頭痛、切口深部感染并逆行性顱內(nèi)感染的可能[2];經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管分流有縮短腦脊液漏的持續(xù)時間，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓避免低顱性癥狀的發(fā)生，也還是有增加新的侵入操作、置管腔堵塞、逆行性顱內(nèi)感染、假性硬脊膜囊腫劣勢[3]:因此，尋找一種既不增加新的干預、又能滿足腦脊液漏消失、低顱內(nèi)感染率的處理方式非常迫切。本課題組因與神經(jīng)外科多次合作處理脊柱椎管占位所致的腦脊液漏，神經(jīng)外科給予術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管這種處理方式取得了滿意的效果。本研究采用術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流與經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流治療脊柱術(shù)后腦脊液漏，比較2種方法的腦脊液漏停止時間、14 d臨床治愈率及顱內(nèi)感染率，為脊柱術(shù)后腦脊液漏治療方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月-2016年7月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的532例脊柱疾病患者實施手術(shù)，術(shù)后23例出現(xiàn)腦脊液漏，其中術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流10例(拔除引流組)，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流13例(置管組)。拔除引流組中，男性6例，女性4例；年齡25～69歲，平均53.4歲。置管組男性8例，女性5例；年齡21～61歲，平均60.5歲，手術(shù)方式均為后路手術(shù)。發(fā)病部位、分流部位、脊柱術(shù)后腦脊液漏的病種分類見表1。2組患者年齡、性別、發(fā)病部位、置管分流部位、疾病種類比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 23例脊柱術(shù)后腦脊液漏患者的臨床資料

1.2治療方法2組均在術(shù)后3 d后分別開始進行經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流和術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流。置管組：根據(jù)發(fā)病部位和置管順利情況選擇置管部位，一般選擇L3/4和L4/5間隙。患者取向前胸屈頭雙手抱膝呈弓形的側(cè)臥位，碘伏常規(guī)消毒鋪洞巾，局部浸潤麻醉生效后，使用硬膜外穿刺針依次通過皮膚、皮下組織、棘上、棘間、黃韌帶，進入蛛網(wǎng)膜下腔，撥出穿刺針芯，清亮腦脊液流出，將硬膜外麻醉導管順穿刺針管腔送入蛛網(wǎng)膜下腔，導管口也見腦脊液流出后，再將導管送入5 mL的深度，拔出穿刺針，將硬膜外麻醉導管連接藥物過濾器一端，注意要將藥物過濾器中間的過濾紙戳破，藥物過濾器另一端連接引流袋，觀察腦脊液引流通暢情況，如通暢，膠布固定硬膜外麻醉導管。可通過輸液器開關(guān)調(diào)節(jié)腦脊液引流的速度及量，必要時留取腦脊液標本進行常規(guī)、生化及腦脊液細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，在硬膜外麻醉導管未撥除時一直給予抗生素預防感染。經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流2 d后開始夾閉術(shù)區(qū)引流管，夾閉7 d后撥除術(shù)區(qū)引流管，再次復查腦脊液常規(guī)、生化指標及腦脊液細菌培養(yǎng)均在正常范圍，可考慮撥出經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流管。拔除引流組：在硬脊膜修補、肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚縫合嚴實的基礎(chǔ)上，術(shù)后給予患者補液維持腦脊液平穩(wěn)，維持電解質(zhì)平穩(wěn)。并給予高5 cm的木塊墊高床尾達到頭低腳高位，于術(shù)后第3 d直接撥除術(shù)區(qū)引流管，再將引流管口嚴實縫合。術(shù)區(qū)局部給予毛巾加壓，囑咐患者保持該體位不翻身，隔日換藥觀察切口有無腦脊液滲漏，撥除5 d后佩戴腰圍下地。

2 結(jié)果

拔除引流組與置管組的腦脊液停止時間分別為(3.1±0.32)、(11.77±0.6) d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。拔除引流組與置管組的14 d臨床治愈率分別為100%(10/10)、92.3%(12/13)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。拔除引流組中有0例(0%)出現(xiàn)顱內(nèi)感染，置管組中有3例(23.1%)出現(xiàn)顱內(nèi)感染，撥除引流組的顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于置管組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1腦脊液漏的原因分析及處理對策本研究結(jié)果顯示532例脊柱患者術(shù)后23例出現(xiàn)腦脊液漏，分析發(fā)生腦脊液漏的原因可能為：(1)術(shù)者不合適的手術(shù)操作;(2)外傷致脊柱骨折脫位直接損傷或骨折塊刺破硬膜;(3)硬膜下的腫瘤及其它占位(包蟲)，需要切開硬膜;(4)硬脊膜菲薄及硬脊膜與周圍組織(內(nèi)聚關(guān)節(jié)突、鈣化椎間盤、黃韌帶)的粘連，造成操作困難，導致硬膜的撕裂[4];(5)翻修手術(shù)后椎板已去除，瘢痕組織與硬膜粘連，分離時致硬膜破裂;(6)硬脊膜破裂縫合后原破裂處和針眼處的腦脊液漏;(7)神經(jīng)根袖部損傷，比較隱匿不易發(fā)現(xiàn);(8)椎板減壓后不齊的銳利骨緣損傷硬脊膜[5]。

處理對策：(1)直接換藥與抗生素應用預防感染;(2)術(shù)區(qū)持續(xù)引流;(3)腰椎經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管分流;(4)頭低腳高位，降低漏處壓力;(5)人工硬脊膜補片直接覆蓋或縫合;(6)生物蛋白膠與明膠海綿填充;(7)全身營養(yǎng)支持治療[6]。

上述的處理方法中以術(shù)區(qū)持續(xù)引流與腰椎經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管分流作為治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的較為有效方法[7-8],但都有其優(yōu)劣勢。因此，尋找一種最簡便效果又好的方法是非常必要的[9]。本課題組因與神經(jīng)外科多次合作處理脊柱椎管占位所致的腦脊液漏，神經(jīng)外科給予術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管這種處理方式取得了滿意的效果。本研究對一些腦脊液漏的病例也進行這樣的嘗試，比較術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流與經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流2種方法治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的臨床療效。

3.2術(shù)后早期直接撥除術(shù)區(qū)引流管的前期準備及優(yōu)點本方法的前期準備：(1)硬膜破裂的處理,直接縫合對于無硬膜缺損的患者是有效的[10]。采用5-0無損傷線縫合，縫合前一定要將蛛網(wǎng)膜平鋪覆蓋在脊髓或馬尾神經(jīng)上，然后再縫合硬脊膜[11]；間斷與連續(xù)縫合相結(jié)合，破裂口短的采用間斷縫合，破裂口長的采用間斷與連續(xù)縫合相結(jié)合，本研究的體會是破裂口長的先做(頭、中、尾)部分間斷縫合，然后再在破裂處頭端依次作連續(xù)縫合。如果全部都做間斷縫合后無法將硬膜翻開做下一步的連續(xù)縫合。只做頭、中、尾部分間斷縫合還給下面的連續(xù)縫合提供翻開提起硬膜的機會。針間距<3 mm，邊距<1 mm;(2)人工硬脊膜補片，2種放置方法:按椎板減壓的周緣范圍大小裁相應大小的人工硬膜補片覆蓋在已縫合好的硬膜上；大于減壓椎板周緣的人工硬膜補片與棘突方向垂直的放置;(3)縫合嚴實可靠，本研究的做法是把肌肉、筋膜層縫合2次，先以1-0愛惜康連續(xù)縫合后，再以手指觸膜縫合處間隙，再以間斷縫合加強。再觸摸無腔隙后進行皮下組織、皮膚的縫合。

術(shù)后早期直接撥除術(shù)區(qū)引流管的優(yōu)點主要表現(xiàn)為：(1)不增加新的侵襲操作;(2)縮短腦脊液持續(xù)的時間;(3)減輕患者長時間臥床帶來的痛苦;(4)低顱內(nèi)感染率;(5)避免切口深部感染的發(fā)生;(6)降低患者住院費用和減少住院天數(shù);(7)撥管后低顱壓性癥狀消失。

3.3術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管的可行性分析本研究結(jié)果表明:術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流(3.1±0.32) d在腦脊液漏停止時間明顯優(yōu)于經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管分流(11.77±0.6) d及低顱內(nèi)感染率，預后良好。其可行性分析為：(1)術(shù)后腦脊液漏一直經(jīng)術(shù)區(qū)引流管引流300～500 mL/d,術(shù)后3 d將術(shù)區(qū)引流管拔除后，腦脊液仍然會從腦脊液的破裂處流出，即使是已縫合的硬脊膜，也會腦脊液漏。拔除術(shù)區(qū)引流管后，漏出的腦脊液積聚在筋膜肌肉層以下，其積聚腦脊液形成的壓力與蛛網(wǎng)膜下腔中腦脊液的壓力平衡時，腦脊液漏就停止了[12];(2)頭低腳高體位調(diào)節(jié)讓蛛網(wǎng)膜下腔中腦脊液集中在低位處，使高位處的腦脊液漏出減少，以及局部加壓給蛛網(wǎng)膜下腔中腦脊液的壓力正向作用，結(jié)合體位調(diào)節(jié)和局部加壓能帶給大于蛛網(wǎng)膜下腔中腦脊液的壓力，為腦脊液漏消失提供理論依據(jù);(3)拔除術(shù)區(qū)引流管后，患者繼續(xù)頭低腳高位仰臥3～5 d后，滲在筋膜肌肉層的腦脊液開始慢慢吸收，周圍軟組織開始瘢痕化，破裂的硬脊膜疤痕愈合。

3.4術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管的注意事項采用術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管必須注意以下事項：(1)嚴實牢靠的肌肉筋膜層的縫合是術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管的關(guān)鍵，其中術(shù)者應自己縫合，做到心中有數(shù)。如果肌肉筋膜層縫合不嚴實，仍然早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管，就會發(fā)生切口腦脊液滲出，導致治療失敗;(2)術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管后，殘留的引流管皮膚口，也是腦脊液流出的另一通道，需要縫合加固，常以7號慕絲線從皮膚往深層縫合;(3)如果術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流管后，發(fā)生切口腦脊液漏，腰椎經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管分流可作為不良效果的追加治療。

綜上所述，術(shù)后早期直接拔除術(shù)區(qū)引流以不增加新的侵襲干預、腦脊液漏消失、低顱內(nèi)感染率的良好的臨床療效，為脊柱術(shù)后腦脊液漏提供了一種可選擇的處理方式。

參考文獻:

[1] TOSUN B， LLBAY K， KIM M S, et al． Management of persistent cerebrospinal fluid leakage following thoraco-lumbar surgery[J].Asian Spine J，2012，6(3)：157-162.

[2] 程增銀, 馬文海, 崔建平, 等.延長引流時間并間斷夾閉引流管治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的療效觀察[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2010, 20 (12) :985-987.

[3] 劉曉琴, 陳強, 路來金, 等.腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)在重型顱腦損傷術(shù)后腦脊液漏中的應用[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2016, 32 (6) : 593-595.

[4] 李波，陳喜安. 腰大池置管持續(xù)引流治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的療效分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2011，21(6)：456-458.

[5] 孟陽, 沈彬，張琰，等.腰椎后路減壓融合術(shù)并發(fā)腦脊液漏的多因素分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2013, 23(4):330-334.

[6] 嚴勇, 候立軍, 于明琨, 等.腦脊液漏的診斷和治療[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2009, 25(1):32-34.

[7] 于濱生, 鄭召民, 莊新明, 等.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2009, 19(2):113-116.

[8] 于江龍,蘭世英.腰大池置管持續(xù)引流治療腦脊液漏的臨床療效[J].新疆醫(yī)科大學學報，2012,35(9)：1224-1227.

[9] 馬良, 盛偉斌, 鄧強 .頸椎術(shù)后腦脊液漏治療：不同引流方法比較[J]. 中國組織工程研究, 2013, 17(48): 8413-8418.

[10] 周鋼, 張玉坤, 黃衛(wèi)民, 等.硬脊膜修補并腰大池置管持續(xù)引流：脊柱手術(shù)后腦脊液漏合并腦膜炎的治療[J]. 中國組織工程研究, 2015, 19(34):5513-5517.

[11] KAMENOVA M, LEU S, MARIANI L, et al. Management of incidental dural tear during lumbar spine surgery. to suture or not to suture? [J]World Neurosurg,2016,87(1):455-462.

[12] 皮海菊, 饒珊珊, 尚暉.早期拔除引流管對脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂者的影響[J]. 局解手術(shù)學雜志, 2016, 25(2):102-104.