基于改良早期預(yù)警評(píng)分建立的程序化監(jiān)護(hù)方案在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)病人中的應(yīng)用

，， ，

快速、準(zhǔn)確地評(píng)估病人病情是臨床工作的重要環(huán)節(jié)。2013年，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的WS/T431-2013《護(hù)理分級(jí)》建議：病人病情等級(jí)應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度來確定。但在臨床實(shí)際工作中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人病情嚴(yán)重程度的判斷往往受臨床經(jīng)驗(yàn)和“直覺”影響[1-2]，缺乏科學(xué)客觀的量化評(píng)估依據(jù)，容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)信息溝通不準(zhǔn)確，從而延誤病人病情。改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score,MEWS)作為一種簡單的生理學(xué)評(píng)分，操作方便，參數(shù)容易獲得，將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐可以盡早發(fā)現(xiàn)潛在的急危重病情病人[3]。本研究將MEWS應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)術(shù)后病人的病情評(píng)估，建立了相應(yīng)的程序化監(jiān)護(hù)方案，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月—2017年9月于玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的140例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14周歲；②主治醫(yī)生相同。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有其他器官的嚴(yán)重疾病；②患有精神病或者目前意識(shí)不清楚。將病人隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各70例。對(duì)照組：男48例，女22例；年齡(44.6±7.2)歲；病程(7.6±1.4)d；文化程度為小學(xué)者11例，初中者24例，高中者24例，?？萍耙陨险?1例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式為職工醫(yī)保者14例，居民醫(yī)保者12例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療者38例，自費(fèi)者4例，商業(yè)保險(xiǎn)者2例。試驗(yàn)組：男50例，女20例；年齡(46.4±9.8)歲；病程(7.5±1.7)d；文化程度為小學(xué)者10例，初中者23例，高中都者24例，?？萍耙陨险?3例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式為職工醫(yī)保者16例，居民醫(yī)保者11例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療者37例，自費(fèi)者3例，商業(yè)保險(xiǎn)者3例。兩組病人年齡、性別、文化程度、病程、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)常規(guī)監(jiān)護(hù)方案進(jìn)行護(hù)理:醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，病人病情發(fā)生變化時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定是否轉(zhuǎn)入急救室或重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用基于MEWS建立的程序化監(jiān)護(hù)方案實(shí)施護(hù)理。具體方法如下。

1.2.2.1 成立醫(yī)護(hù)診治小組

由1名副主任醫(yī)師、3名主治醫(yī)師、1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師、3名護(hù)師及4名護(hù)士組成。采用醫(yī)護(hù)合作模式，由副主任醫(yī)師對(duì)小組成員進(jìn)行MEWS評(píng)分方法和程序化監(jiān)護(hù)方案培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，方可對(duì)病人實(shí)施干預(yù)。

1.2.2.2 基于MEWS實(shí)施程序化監(jiān)護(hù)方案

①采用MEWS評(píng)估病人病情。責(zé)任護(hù)士于病人返回病房后30 min內(nèi)采用MEWS對(duì)病人進(jìn)行初次評(píng)分。MEWS包括心率、呼吸頻率、體溫、收縮壓、血氧飽和度、意識(shí)、尿色、尿量8項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)0分～3分(見表1)。其中，意識(shí)水平采用快速意識(shí)狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)(awake-verbal response-painful response-unresponsive response,AVPU)評(píng)分，A表示清醒，V表示有無語言應(yīng)答，P表示對(duì)疼痛刺激有無反應(yīng)，U表示無反應(yīng)；體溫選擇腋溫；尿色根據(jù)自制的血尿比色卡進(jìn)行判斷，血尿比色卡分為暗紅、深紅、鮮紅、淺紅、淡紅、微紅、淡黃7種顏色；尿量采用精密計(jì)尿器測(cè)量。②根據(jù)MEWS評(píng)分結(jié)果對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后病人實(shí)施48 h程序化監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)方案參照英國Queens醫(yī)院所使用的“呼叫標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行設(shè)計(jì)[4]，監(jiān)護(hù)內(nèi)容主要為意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、尿色、尿量及呼叫醫(yī)生的時(shí)間，具體監(jiān)護(hù)方案見表2。

表1 MEWS評(píng)分

表2 病人程序化監(jiān)護(hù)方案

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①入住搶救室率：指病人術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生意外的病情變化，如心跳呼吸驟停、急性呼吸功能障礙、休克、急性心功能不全、意識(shí)改變等，入搶救室的發(fā)生率。②入住ICU率：指病人在術(shù)后48 h內(nèi)因病情變化轉(zhuǎn)入ICU的發(fā)生率。③死亡率：指病人在術(shù)后48 h內(nèi)因病情變化，經(jīng)搶救無效，宣布臨床死亡的發(fā)生率。④護(hù)理工作滿意度：指病人在住院期間對(duì)護(hù)理工作的滿意程度，主要從3個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，即護(hù)士的巡視是否及時(shí)、對(duì)護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)是否滿意及醫(yī)護(hù)配合程度，每個(gè)方面分值范圍均為1分～5分，1分表示非常不滿意，5分表示非常滿意，總分≥12分為滿意。⑤平均住院時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人入住搶救室率、入住ICU率及死亡率比較(見表3)

表3 兩組病人入住搶救室率、入住ICU率及死亡率比較 %

2.2 兩組病人平均住院時(shí)間及護(hù)理工作滿意度比較(見表4)

表4 兩組病人平均住院時(shí)間及護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式及健康觀念的轉(zhuǎn)變，護(hù)理服務(wù)由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”，護(hù)理的職能和護(hù)士的職責(zé)賦予了護(hù)士觀察病情變化的重要任務(wù)[5]。MEWS評(píng)分簡單、可靠、沒有硬件條件限制，可以很準(zhǔn)確地指導(dǎo)護(hù)理工作。本研究在MEWS基礎(chǔ)上實(shí)施程序化監(jiān)護(hù)，即對(duì)總分≤1分的術(shù)后病人給予一般護(hù)理措施；單項(xiàng)評(píng)分達(dá)3分或多項(xiàng)總分達(dá)7分～9分的術(shù)后病人，潛在危險(xiǎn)大，轉(zhuǎn)入本科室搶救室密切觀察，若病情加重，需立刻轉(zhuǎn)入ICU；總分在10分以上的術(shù)后病人，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需全程特級(jí)護(hù)理，盡快收入ICU監(jiān)護(hù)治療。表3結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人入住搶救室率、入住ICU率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，可能是由于意外事件的發(fā)生存在“預(yù)警信號(hào)”，即在事件發(fā)生前的數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)在臨床上觀察到某些病情惡化的癥狀，這些癥狀通常表現(xiàn)為某些生理參數(shù)的改變[6]。而MEWS通過對(duì)心率、呼吸頻率、體溫、收縮壓、血氧飽和度、意識(shí)、尿色、尿量8項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，可以評(píng)估病人病情的潛在危險(xiǎn)性，當(dāng)分值升高時(shí)，表明病人的潛在病情加重，需要立即處理。護(hù)士采用此類“預(yù)警信號(hào)”早期識(shí)別潛在危重病人，根據(jù)量化結(jié)果觸發(fā)相應(yīng)的程序化監(jiān)測(cè)，可以避免各種主觀因素和外界因素的影響，降低由于主觀因素判斷錯(cuò)誤而造成的風(fēng)險(xiǎn)，保證對(duì)病人的干預(yù)及時(shí)到位。

表4結(jié)果顯示：基于MEWS建立的程序化監(jiān)護(hù)方案可以縮短病人平均住院時(shí)間，提高病人護(hù)理工作滿意度(均P<0.05)。基于MEWS建立的程序化監(jiān)護(hù)方案使護(hù)理活動(dòng)始終在護(hù)理程序的軌道上運(yùn)行[7]，護(hù)士不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理，對(duì)病情的判斷由經(jīng)驗(yàn)性向應(yīng)用客觀指標(biāo)評(píng)估的科學(xué)性轉(zhuǎn)變，為護(hù)士尋求醫(yī)生支持提供了合理的依據(jù)和信息交流的重要指標(biāo)，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的配合、協(xié)調(diào)。有報(bào)道顯示：現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理人員的嫻熟技能以及醫(yī)護(hù)配合的協(xié)調(diào)與高效率直接關(guān)系到搶救的質(zhì)量和搶救成功率[2]。將基于MEWS建立的程序化監(jiān)護(hù)方案應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后病人，有利于護(hù)士及早發(fā)現(xiàn)病人病情變化，幫助護(hù)士采取有效的急救護(hù)理措施，給病人提供更加高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[8]，防止病情進(jìn)一步惡化,避免不良事件發(fā)生,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，縮短病人住院時(shí)間，提高病人滿意度。此外，基于MEWS建立的程序化監(jiān)護(hù)方案實(shí)施后護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，工作能力提高。護(hù)理人員由被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)橹鲃?dòng)地監(jiān)測(cè)和處理疾病相關(guān)問題，不僅可減少思想與行動(dòng)上對(duì)醫(yī)生的依賴[2]，也使護(hù)士批判性思維、預(yù)見性思維得以訓(xùn)練，判斷能力得以提高。

4 小結(jié)

MEWS能夠準(zhǔn)確評(píng)估經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后病人病情的嚴(yán)重程度，將病情數(shù)字化、形象化，幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、有效地進(jìn)行病情評(píng)估及診治?；贛EWS建立的程序化監(jiān)護(hù)方案可以降低病人入住搶救室率、入住ICU率，縮短病人平均住院時(shí)間，提高病人護(hù)理工作滿意度。

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