快速康復(fù)外科在早期股骨頭壞死行鉭棒植入術(shù)病人中的應(yīng)用效果

鉭棒是一種具有高度生物相容性的金屬材料。2005年Tsao等[1]對98例鉭棒治療研究進(jìn)行報道，結(jié)果表明：鉭棒植入術(shù)后病人4年生存率可保持在70%。2008年，鉭棒植入術(shù)被引入我國，10年中該技術(shù)不斷發(fā)展并日益成熟，已經(jīng)成為當(dāng)前早期股骨頭壞死(Steinberg分期處于Ⅰ期、Ⅱ期)的主要治療手段[2]。快速康復(fù)外科(FTS)理念由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出，旨在通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的優(yōu)化、改良措施，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，減輕病人痛苦，優(yōu)化治療體驗(yàn)，加速病人康復(fù)，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用[3]。近年來，F(xiàn)TS理念已在普通外科、骨外科等領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用并取得良好效果，本研究旨在探討FTS理念在早期股骨頭壞死行鉭棒植入術(shù)病人護(hù)理中的應(yīng)用效果，為促進(jìn)病人早日康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2012年7月—2015年10月臨汾市骨科醫(yī)院骨科2組收治的60例行無菌鉭棒植入術(shù)的早期股骨頭壞死病人隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。治療組男20例，女10例；年齡(42.67±5.14)歲；左側(cè)股骨頭壞死16例，右側(cè)股骨頭壞死13例，雙側(cè)股骨頭壞死1例；酒精性股骨頭壞死18例，激素性股骨頭壞死10例，外傷性股骨頭壞死2例；Ⅰ期股骨頭壞死23例，Ⅱ期股骨頭壞死7例。對照組男16例，女14例；年齡(43.53±4.76)歲；左側(cè)股骨頭壞死18例，右側(cè)股骨頭壞死12例；酒精性股骨頭壞死19例，激素性股骨頭壞死10例，外傷性股骨頭壞死1例；Ⅰ期股骨頭壞死26例，Ⅱ期股骨頭壞死4例。兩組病人在性別、年齡、病因及股骨頭壞死分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)護(hù)理方案，包括：術(shù)前告知病人手術(shù)相關(guān)知識；術(shù)前12 h及術(shù)后24 h禁食禁飲；手術(shù)日晨起留置尿管，術(shù)后平均留置3 d；術(shù)后協(xié)助病人被動活動；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

1.2.2 治療組

采用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍術(shù)期管理。快速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理方案由我院多名骨科專家及護(hù)士長共同商討制訂，包括9個方面。①術(shù)前準(zhǔn)備：向病人及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，幫助其了解疾病發(fā)生特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸；闡明FTS的圍術(shù)期護(hù)理流程，使病人及家屬了解其優(yōu)點(diǎn)；評估病人營養(yǎng)狀況，對于營業(yè)不良、低蛋白血癥病人給予靜脈補(bǔ)充能量合劑、氨基酸、維生素等；禁食6h，禁飲2h，術(shù)前6h飲用含糖類的液體600mL～1 000 mL；訓(xùn)練病人床上大小便；幫助吸煙者戒煙；指導(dǎo)病人進(jìn)行主動及被動康復(fù)練習(xí)，告知其助行器使用方法，為術(shù)后病人早期功能鍛煉做準(zhǔn)備。②建立無痛病房：不同股骨頭壞死分期的病人臨床髖關(guān)節(jié)疼痛程度差異明顯，而無痛病房的建立可以使病人術(shù)前疼痛得到明顯緩解，從而穩(wěn)定病人生命體征，緩解病人焦慮及恐懼心理[4]。進(jìn)入無痛病房的病人術(shù)前采用視覺評估法進(jìn)行疼痛程度評估，對于術(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛評分>8分的病人靜脈給予帕瑞昔布鈉，每日1次，每次40 mg；術(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛評分6分～8分的病人給予塞來昔布膠囊口服，每日1次，每次200 mg。術(shù)后考慮到早期功能鍛煉的需要，常規(guī)不留置鎮(zhèn)痛泵，而是連續(xù)3 d靜脈給予帕瑞昔布鈉，每日1次，每次40 mg。③制定手術(shù)方案：由主管醫(yī)生評估病人手術(shù)時間、手術(shù)風(fēng)險并制定手術(shù)方案，將病人預(yù)期手術(shù)時間控制在80 min以內(nèi)，有效縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。④保溫護(hù)理：早期股骨頭壞死行鉭棒植入術(shù)病人首選椎管內(nèi)麻醉[5]，麻醉后由于體表散熱增加，有效循環(huán)血量減少，血壓下降，一定程度上影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)。需調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度使其恒定于25 ℃，必要時可加溫手術(shù)床保證術(shù)中病人保溫[6]。⑤引流管護(hù)理及尿管護(hù)理：手術(shù)切口常規(guī)留置皮片引流，術(shù)后第2天予以拔除；手術(shù)麻醉前留置尿管，術(shù)后病人麻醉蘇醒后立即拔除。⑥飲食護(hù)理：傳統(tǒng)外科護(hù)理考慮到手術(shù)病人受麻醉、應(yīng)激以及圍術(shù)期臥床時間較長等因素影響，消化功能暫時減退、腸蠕動減慢，圍術(shù)期禁食時間較長。而快速康復(fù)理念認(rèn)為術(shù)后盡快恢復(fù)正?？诜嬍呈谴龠M(jìn)手術(shù)病人康復(fù)的一個重要環(huán)節(jié)[7]，其具體方法為：術(shù)后3 h通過假飼法恢復(fù)病人胃腸蠕動，術(shù)后6 h在病人未出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時鼓勵少量進(jìn)食高熱量、高蛋白流質(zhì)飲食。病人消化功能未完全恢復(fù)前不鼓勵進(jìn)食易引起腸脹氣的食品如牛奶、豆?jié){及油脂含量較高的食品等；對于有飲食障礙的病人常規(guī)給予靜脈能量合劑和維生素以補(bǔ)充營養(yǎng)攝入的不足；術(shù)后首日即靜脈輸入抗炎、消腫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物的病人，每日靜脈補(bǔ)液總量應(yīng)控制在500 mL～1 000 mL，以避免術(shù)后并發(fā)癥并縮短術(shù)后住院時間[8]。⑦個體化鍛煉：術(shù)后6 h鼓勵病人進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)主動活動，踝關(guān)節(jié)主動活動所提供的足泵功能可促進(jìn)下肢靜脈回流，起到消腫、預(yù)防血栓的作用[9]；術(shù)后24 h～48 h復(fù)查X線，確定鉭棒植入位置適宜、無股骨頸及周圍骨質(zhì)骨折后鼓勵病人床旁坐位練習(xí)；可在主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下由家屬攙扶協(xié)助病人站立、患肢不負(fù)重行走，在站立過程中警惕直立性低血壓的發(fā)生；使用助行器及雙拐輔助行走，4周內(nèi)避免患肢負(fù)重，4周后患肢漸進(jìn)性負(fù)重功能鍛煉，預(yù)防發(fā)生股骨頭塌陷。⑧藥物護(hù)理：對于有凝血功能障礙的病人，積極預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓，常規(guī)給予利伐沙班口服，每日1次，每次10 mg。⑨出院健康指導(dǎo)：快速康復(fù)理念認(rèn)為手術(shù)病人在體溫正常，胃腸功能恢復(fù)能經(jīng)口進(jìn)食，能夠通過口服藥物滿意地控制疼痛時即可出院[10]。告知出院病人一年內(nèi)避免重體力勞動及劇烈活動；囑其定期門診復(fù)查。

1.3 評價指標(biāo)

①疼痛：采用數(shù)字評價量表(NRS)對疼痛進(jìn)行評估。NRS采用0分～10分表示不同程度的疼痛，其中0分表示無痛；1分～3分表示疼痛較輕，對睡眠無影響；4分～6分表示中度疼痛；7分～9分表示中度疼痛，病人常難以入睡；10分表示劇烈疼痛[11]。②術(shù)后住院時間。③髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1個月、3個月、半年及1年對病人進(jìn)行電話隨訪，采用Harris評分法評定兩組病人髖關(guān)節(jié)功能。Harris評分法共包括疼痛評估、關(guān)節(jié)功能評估、關(guān)節(jié)運(yùn)動評估及行走能力4個部分，總分為100分，其中疼痛評估共44分；關(guān)節(jié)功能評估包括能否自行穿襪子或鞋子、能否坐在不同高度的椅子上、搭乘公共交通工具、能否上樓梯、腿部畸形等，共l8分；關(guān)節(jié)運(yùn)動評估包括內(nèi)收、彎曲、外展、內(nèi)旋轉(zhuǎn)和外旋轉(zhuǎn)，共5分；行走能力包括行走距離、行走時需不需要支撐比如拐杖等，共33分。Harris評分<70分為差，70分～79分為中，80分～89分為良，90分～100分為優(yōu)[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組病人全部順利完成手術(shù)，手術(shù)期間未出現(xiàn)死亡及重大并發(fā)癥。病人疼痛、術(shù)后住院時間及髖關(guān)節(jié)功能狀況，詳見表1。

表1 兩組病人疼痛、術(shù)后住院時間及髖關(guān)節(jié)功能狀況比較

3 討論

快速康復(fù)外科理念綜合了麻醉技術(shù)、手術(shù)方法、術(shù)后護(hù)理和康復(fù)等方面措施，對于病人滿意度及康復(fù)轉(zhuǎn)歸有較好的輔助作用。它沒有一個固定的模式，病人實(shí)際護(hù)理過程中需根據(jù)其疾病特點(diǎn)、個人狀況、科室整體技術(shù)水平、醫(yī)院麻醉科室水平制訂安全、有效、可行的圍術(shù)期護(hù)理方案。該法需要麻醉師、外科醫(yī)師、護(hù)理人員之間協(xié)調(diào)、合作，且由于護(hù)理人員接觸病人較為頻繁，常常為快速康復(fù)外科的主導(dǎo)者和執(zhí)行者。本研究探討了快速康復(fù)外科理念在骨外科早期股骨頭壞死行無菌鉭棒植入術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示：治療組疼痛評分低于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)后1年Harris評分高于對照組(均P<0.05)。表明應(yīng)用快速康復(fù)外科理念有利于控制早期股骨頭壞死病人的疾病發(fā)展進(jìn)程，縮短病人住院時間，提高病人生活質(zhì)量。但由于我國引入無菌鉭棒植入術(shù)技術(shù)較晚，該術(shù)式在我國未得到廣泛應(yīng)用，在今后手術(shù)病人術(shù)后持續(xù)回訪中應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本含量，為不斷探索研究行之有效、切合疾病的護(hù)理管理措施，更好地配合醫(yī)師及相關(guān)科室延緩股骨頭壞死病程進(jìn)一步努力。

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