外科手術(shù)治療肥胖及2型糖尿病的進(jìn)展*

張 聰，孫世波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150000)

肥胖是指人體脂肪組織過(guò)度蓄積導(dǎo)致機(jī)體正常生理功能不同程度損害的一種病理狀態(tài)。通常以體重指數(shù)(body mass index，BMI)確診肥胖。根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織報(bào)告，自1980年以來(lái)，全球肥胖患病率已翻了一倍以上。至2014年，超過(guò)19億的18歲以上成年人超重。其中超過(guò)6億人肥胖；此外，4 100萬(wàn)名5歲以下的兒童超重或肥胖[1]。據(jù)進(jìn)一步預(yù)測(cè)，如果按目前的發(fā)展趨勢(shì)，截至2030年，世界人口的60%即33億人中22億將發(fā)展為超重，11億發(fā)展為肥胖[2]。而在中國(guó)，根據(jù)CHNS調(diào)查數(shù)據(jù)推算，1989年至2009年，超重人口增至5.29億，每天增加4.9萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)率為10.8%；而肥胖人口年均增長(zhǎng)率約為38.1%，增長(zhǎng)十分迅速。我國(guó)已成為全球肥胖者最多的國(guó)家[3]。肥胖不僅降低了生活質(zhì)量，縮短了實(shí)際壽命，還給家庭帶來(lái)相當(dāng)大的壓力。

糖尿病是目前常見(jiàn)的慢性疾病，受遺傳、環(huán)境、應(yīng)激、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式等因素的影響，其發(fā)病率不斷上升。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2015年的數(shù)據(jù)顯示，全世界有4.15億糖尿病患者。預(yù)計(jì)到2040年，可達(dá)6.42億。因糖尿病的死亡人數(shù)逐年增加，其醫(yī)療費(fèi)用支出也呈現(xiàn)巨大增長(zhǎng)，患者及其家庭負(fù)擔(dān)也日趨嚴(yán)重[4]。

近年，隨著人們對(duì)肥胖、糖尿病重視程度的加深及外科技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療肥胖及代謝疾病的方式得到了飛躍發(fā)展。通過(guò)手術(shù)的方式，部分嚴(yán)重肥胖、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者可得到有效治療，隨著時(shí)間的推移，患者術(shù)后體重可減輕，血糖得到控制，生活質(zhì)量得到長(zhǎng)期改善[5]。

1 減重手術(shù)發(fā)展史

20世紀(jì)60年代中期，由Mason等首次報(bào)道，通過(guò)限制性及吸收不良胃腸道手術(shù)(胃旁路手術(shù))可達(dá)到減肥的效果[6]。此術(shù)式隨后修改為Roux-en-Y，以盡量減少堿性反流性胃炎，因此命名為Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)。此后垂直束帶胃成形術(shù)也得到發(fā)展，但由于體重減輕效果不佳、晚期并發(fā)癥如胃排空障礙等問(wèn)題而逐漸被淘汰[7]。20世紀(jì)80年代開(kāi)展了限制胃容量及小腸重建手術(shù)—膽胰分流術(shù)[8]；但因其術(shù)后容易發(fā)生邊緣性潰瘍、傾倒綜合征，因此被改良為膽胰轉(zhuǎn)流-十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)[9]。袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)最初針對(duì)的是極度肥胖(具體為BMI>50 kg/m2)的高風(fēng)險(xiǎn)患者行RYGB或BPD-DS術(shù)前第一階段的治療，以降低肥胖相關(guān)合并癥(高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等)引起的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。然而，隨后的數(shù)據(jù)顯示，SG本身即為一種有效的減重手術(shù)，無(wú)需第二階段轉(zhuǎn)換為RYGB或BPD-DS[11]。自21世紀(jì)開(kāi)始，SG已成為一種獨(dú)立的減重手術(shù)。

減重代謝手術(shù)最重要的改革之一是腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，并于1994年首次報(bào)道[12]。傳統(tǒng)開(kāi)放性減重手術(shù)采用大的正中切口，而腹腔鏡減重手術(shù)通常采用5個(gè)小切口進(jìn)行，與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)相比，盡管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)后疼痛等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，而且康復(fù)更快，生活質(zhì)量得到顯著提高[13-14]。截至2004年，美國(guó)腹腔鏡減重手術(shù)的數(shù)量超過(guò)了開(kāi)放性肥胖手術(shù)[15]。截至2016年，約97%的減重手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行[16]。

2 減重手術(shù)適應(yīng)證

根據(jù)2014年中國(guó)肥胖及糖尿病外科治療指南，以下患者應(yīng)考慮手術(shù)治療：(1)T2DM病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；(2)如果BMI≥32.5 kg/m2，不論有無(wú)肥胖相關(guān)疾病，均積極推薦手術(shù)；BMI為27.5～32.5 kg/m2的人群，如果患有T2DM，經(jīng)生活方式的改變、藥物治療難以控制血糖，且至少合并另外兩項(xiàng)代謝綜合征的臨床表現(xiàn)或存在合并癥，則可考慮建議手術(shù)治療；BMI為25.0～27.5 kg/m2，盡管合并T2DM及其他肥胖相關(guān)疾病，均應(yīng)慎重施術(shù)；(3)男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)；(4)建議年齡為16～65歲。代謝綜合征組分(IDF定義)包括：高三酰甘油(空腹TG≥1.70 mmol/L)、低高密度脂蛋白膽固醇(男性空腹HDL-ch<1.03 mmol/L，女性空腹HDL-ch<1.29 mmol/L)、高血壓(動(dòng)脈收縮壓≥130 mmHg或動(dòng)脈舒張壓≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；合并癥包括糖代謝異常及胰島素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、內(nèi)分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關(guān)節(jié)炎、腎功能異常等，尤其有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或T2DM慢性并發(fā)癥[17]。

3 減重手術(shù)的常見(jiàn)術(shù)式

3.1 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB) 胃旁路術(shù)仍被認(rèn)為是減重代謝手術(shù)的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，是世界范圍內(nèi)最頻繁的減重手術(shù)之一[18]。首先距賁門(mén)約2 cm處分離胃小彎，建立一個(gè)10～30 ml的近端小胃囊，接下來(lái)距Treitz韌帶30～50 cm處切斷空腸，將近端空腸與空腸斷端以遠(yuǎn)75～150 cm處行側(cè)側(cè)吻合，遠(yuǎn)端部分則在結(jié)腸前提起，與新建的胃囊行胃腸吻合。新建的胃袋較正常胃容量小得多，這有助于消耗更少的食物與熱量。而且術(shù)后會(huì)發(fā)生一定程度上的脂肪吸收不良，從而導(dǎo)致卡路里、營(yíng)養(yǎng)素吸收較少[19]。由于胃旁路手術(shù)導(dǎo)致的十二指腸、近端空腸的曠置可抑制抗腸促胰素物質(zhì)的分泌，并在進(jìn)食早期食物到達(dá)遠(yuǎn)端小腸可刺激腸促胰素物質(zhì)的分泌，如胰高血糖素樣肽1，通過(guò)增加胰島素的產(chǎn)生和/或降低胰島素抵抗，提高胰島素的敏感性[20]，從而達(dá)到緩解糖尿病的目的。LRYGB體重減輕的效果明顯，并且中期并發(fā)癥發(fā)生率較低。與腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)術(shù)后患者相比，接受LRYGB的患者體重下降百分比更高，而且對(duì)于血脂、血壓的控制更好，胃食管反流發(fā)生的概率更小，但兩者對(duì)于2型糖尿病、呼吸睡眠暫停綜合征的改善情況相差不大[21]。雖然LRYGB手術(shù)效果顯著，由于其術(shù)后并發(fā)癥(如吻合口潰瘍、吻合口瘺、腸梗阻)相對(duì)較多，并且隨著LSG技術(shù)的不斷完善，LRYGB的使用率由2011年的36.7%下降至2014年的26.8%，呈逐年減少的趨勢(shì)[22]。

3.2 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù) LSG首先完全游離胃底、胃大彎，應(yīng)用32～36 Fr球囊胃管作為胃內(nèi)支撐，然后距幽門(mén)2～6 cm處作為胃袖狀切除起點(diǎn)，向上切割閉合，完全切除胃底，完整保留賁門(mén)，建立容積為60～80 ml的袖狀胃。術(shù)后袖狀胃體積遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于正常胃，從而起到了減少食物攝入、能量產(chǎn)生的作用。并且切除胃大彎后，原本主要在胃底處分泌的饑餓素分泌量大大減少，從而降低饑餓感，達(dá)到減肥的目的[23]。LSG無(wú)需繞過(guò)十二指腸，能避免鐵鈣、維生素缺乏癥；且術(shù)中無(wú)異物置入，減少了不適的感覺(jué)；與RYGB相比，晚期并發(fā)癥發(fā)生率較低[24]；但LSG可能導(dǎo)致慢性阻塞性癥狀，必要時(shí)需轉(zhuǎn)為RYGB[25]。LSG的早期并發(fā)癥發(fā)生率較腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric band，LAGB)高，如胃瘺等；并且隨著時(shí)間的推移袖狀胃會(huì)逐漸膨脹，可能導(dǎo)致體重再次增加[11,26]；有報(bào)道稱(chēng)LSG與術(shù)后胃食管反流病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[27]。Kowalewski等對(duì)102例LSG手術(shù)8年的患者進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后效果顯著，體重減輕指數(shù)為51.1%，約58%的2型糖尿病患者、59%的高血壓患者得到緩解[28]。Hoyuela的研究也發(fā)現(xiàn)，LSG作為單獨(dú)的減重手術(shù)是安全、有效的，尤其BMI低于40 kg/m2的患者[29]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年至2014年LSG的患者比例增長(zhǎng)了約34%[22]，已成為現(xiàn)階段減重手術(shù)的主要方式。

3.3 腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric band，LAGB) LAGB是將帶有水囊的可調(diào)節(jié)硅膠帶置于胃上部周?chē)?，并由此在胃束帶上方形成小的胃袋，皮下放置注水泵與水囊相連，可通過(guò)腹壁注射無(wú)菌鹽水填充調(diào)節(jié)上胃袋與胃其余部分間的尺寸。此術(shù)式主要通過(guò)減少饑餓感限制食物、能量的攝入[30]；不會(huì)引起胃腸道的結(jié)構(gòu)變化，并且還可借助于刺激傳入迷走神經(jīng)傳入纖維降低食物攝入量與體重[31]。LAGB具有手術(shù)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、可逆等優(yōu)點(diǎn)，在歐洲、澳大利亞等國(guó)家使用率較高。2008年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，此術(shù)式的使用率僅次于胃旁路術(shù)，是第二常見(jiàn)的減重手術(shù)；同時(shí)由于該方法無(wú)十二指腸旁路，因此其維生素、礦物質(zhì)吸收不良的風(fēng)險(xiǎn)較低，死亡率、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低[32]。然而隨著時(shí)間的推移，LAGB的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸顯示出來(lái)，如胃束帶造成的阻塞會(huì)引發(fā)食管擴(kuò)張、反流，束帶侵蝕、滑脫，以及遠(yuǎn)期體重減輕效果一般等[33-35]。一項(xiàng)對(duì)于術(shù)后15年的343例患者的研究表明，大部分(71%)患者的束帶被移除；而近三分之二(63%)的患者接受了其他減重手術(shù)；僅50例患者自認(rèn)為效果較好[36]。由于這些原因，LAGB的使用率逐年下降，2008年至2014年減少率約為68%，僅7%的患者施行此術(shù)式[37]。

3.4 膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) BPD-DS是由兩個(gè)步驟完成，首先行SG，并保留幽門(mén)，接下來(lái)行十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，曠置約50%小腸，距幽門(mén)遠(yuǎn)端約4 cm離斷十二指腸，距回盲瓣250 cm處切斷回腸，將十二指腸近端與遠(yuǎn)端回腸端側(cè)吻合，形成消化袢，近端回腸距回盲部約100 cm處與遠(yuǎn)端回腸端側(cè)吻合[31]。不僅可減少食物的攝入、減少饑餓素的分泌，而且由于曠置近端小腸，使近端小腸分泌的某些物質(zhì)減少，如抑胃肽、其他能影響胰島素的加糖作用或?qū)е乱葝u素抵抗的未知物質(zhì)，改善胰島素的釋放，甚至增加胰島素的敏感性，從而達(dá)到良好的減重效果[20]。與其他手術(shù)相比，BPD-DS術(shù)后體重減輕量最多、T2DM緩解率最高。然而B(niǎo)PD-DS術(shù)后會(huì)面臨非常高的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的嚴(yán)重缺乏等，使其未得到全面開(kāi)展；僅占全球減重手術(shù)的2%，并且仍呈持續(xù)下降趨勢(shì)[38]。

3.5 腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)附加空腸旁路術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy plus jejunoileal bypass，LSGJJB) LSGJJB是結(jié)合目前與歷史手術(shù)方式設(shè)計(jì)出的一種新術(shù)式。它結(jié)合了限制性、吸收不良性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)保持了正常的上消化道解剖結(jié)構(gòu)，目的是能最大限度地減輕體重，降低血糖，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。此術(shù)式首先行SG，然后于Treitz韌帶向遠(yuǎn)端小腸測(cè)量約20 cm切斷空腸，近端小腸與距斷端約200 cm處的小腸行側(cè)側(cè)吻合。JJB術(shù)后由于腸道結(jié)構(gòu)的改變，促使食糜加快與遠(yuǎn)端小腸的接觸，使遠(yuǎn)端小腸分泌如胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)等激素，而GLP-1不但能通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用直接引起內(nèi)臟疾病與飽腹感，還會(huì)刺激胰島素的分泌，增強(qiáng)胰島素的敏感性，從而緩解糖尿病[20,39]?，F(xiàn)階段LSGJJB開(kāi)展時(shí)間較短，針對(duì)性的研究較少，術(shù)后除SG相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、消化道瘺、深靜脈血栓、肺栓塞、內(nèi)疝、膽囊炎、膽石等，尚無(wú)其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究，但LSGJJB仍具有操作簡(jiǎn)單、理論基礎(chǔ)可靠等優(yōu)點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)表明，行LSGJJB的患者不管是體重減輕、血脂控制抑或血糖降低等方面均好于LSG患者，且實(shí)驗(yàn)中測(cè)得血清中GLP-1的含量明顯增多，胰島素抵抗情況明顯改善[40-41]。5種減重手術(shù)的示意圖見(jiàn)圖1～圖5(圖1～圖3為作者參考文獻(xiàn)[32]繪制)。

圖1 LRYGB示意圖 圖2 LAGB示意圖 圖3 LSG示意圖

圖4 BPD-DS示意圖 圖5 LSGJJB示意圖

肥胖癥、糖尿病仍是21世紀(jì)需面對(duì)的全球性健康問(wèn)題，通過(guò)近幾十年的醫(yī)學(xué)發(fā)展表明減重代謝手術(shù)是相對(duì)安全、有效的治療方式，在提高長(zhǎng)期減重效果、治療肥胖相關(guān)合并癥(T2DM等)、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者壽命等方面相較藥物治療具有較大優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，一方面可減輕患者的痛苦，同時(shí)還可拓寬手術(shù)適應(yīng)證，促進(jìn)減重代謝手術(shù)的全面發(fā)展。

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