納米碳示蹤劑在腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中的臨床研究*

賈榮保，姜立新，姚增武，王熙勛，胡金晨，張翼飛，李 波，于華隆

(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái)，264000)

胃癌是人類(lèi)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，病死率居全球惡性腫瘤的第2位[1]，且由于胃癌早期無(wú)特殊癥狀，而我國(guó)大部分人群缺乏查體意識(shí)，胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多已是進(jìn)展期，發(fā)生周?chē)鷶U(kuò)散。其主要擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移，患者就診時(shí)多已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素[3-4]，能否徹底清掃腫瘤相關(guān)淋巴結(jié)關(guān)系到術(shù)后生存時(shí)間。目前手術(shù)治療仍是根治胃癌的唯一方法，近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用，雖然具有良好的視野，可準(zhǔn)確、清晰顯示脈管、神經(jīng)及筋膜，但淋巴結(jié)清掃一直是個(gè)難題。納米碳作為新型的淋巴示蹤劑，可較好地顯色淋巴結(jié)，降低清掃難度。本文主要研究納米碳應(yīng)用于腹腔鏡胃癌切除術(shù)中淋巴結(jié)尤其微小淋巴結(jié)的檢出數(shù)量及對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年6月至2017年6月我科為120例胃癌患者行腹腔鏡胃癌切除術(shù)的臨床資料，其中63例行常規(guī)腹腔鏡胃癌切除術(shù)(對(duì)照組)，57例術(shù)中應(yīng)用納米碳(實(shí)驗(yàn)組)。對(duì)比兩組淋巴結(jié)檢出情況、微小淋巴結(jié)檢出情況、淋巴結(jié)黑染情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理確診為胃癌，且無(wú)腦、心、腎、肝、肺等重大基礎(chǔ)疾?。?2)術(shù)前均未行化療，無(wú)明顯手術(shù)禁忌；(3)順利施行腹腔鏡手術(shù)，且均行R0切除，術(shù)中、術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)未能完全行R0切除。兩組患者在性別、年齡、TNM分期及腫瘤大小等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤大小(cm)TNM分期(n)Ⅱ期Ⅲ期分化程度(n)高中低實(shí)驗(yàn)組58．89±12．8937206．11±2．67193871733對(duì)照組56．44±9．7244195．89±2．452439102231t/χ2值1．220．3311．0260．2950．935P值0．2250．5650．3050．5870．626

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 納米碳注射方法 患者平躺在手術(shù)臺(tái)上，待氣管插管麻醉后，建立氣腹。首先置入腹腔鏡探查，待確定腹腔及周?chē)K器無(wú)轉(zhuǎn)移后行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，實(shí)驗(yàn)組首先于腫瘤周?chē)⑸浼{米碳，具體方法為：首先用注射器吸入1 ml納米碳懸濁液，選取靜脈輸液器針剪去針柄，在腹腔鏡指示下經(jīng)主操作孔將靜脈輸液器針置入腹腔，頭皮針的端口與注射器相連。腫瘤邊緣選取4～6個(gè)點(diǎn)，用分離鉗固定靜脈輸液器針，斜行穿過(guò)漿膜層后，繼續(xù)潛行0.5～1.0 cm后注射納米碳懸濁液，共注射1 ml，見(jiàn)圖1。為防止納米碳注射后溢出黑染周?chē)M織，注射后應(yīng)靜止5 s再拔出，并用腔鏡紗布按壓。對(duì)照組無(wú)需注射納米碳，直接行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)。兩組均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成。

1.2.2 術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)撿取 標(biāo)本取下來(lái)后由專(zhuān)業(yè)的同一組人員檢取標(biāo)本上的淋巴結(jié)，記錄檢出淋巴結(jié)直徑、數(shù)量，納米碳組還需記錄淋巴結(jié)黑染情況。并將術(shù)中檢獲的淋巴結(jié)進(jìn)行相同的分類(lèi)及記錄，兩組標(biāo)本常規(guī)行HE染色，顯微鏡下觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中所見(jiàn) 納米碳注射后，可見(jiàn)納米碳沿淋巴管向周?chē)鷶U(kuò)散，并未對(duì)周?chē)M織染色。術(shù)中操作時(shí)，可見(jiàn)黑染明顯的淋巴結(jié)，見(jiàn)圖2、圖3，手術(shù)順利。

2.2 淋巴結(jié)的檢獲數(shù)量 實(shí)驗(yàn)組共檢獲淋巴結(jié)2 124枚，對(duì)照組共檢獲淋巴結(jié)1 466枚，實(shí)驗(yàn)組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯高于對(duì)照組[(37.26±6.81) vs.(23.27±3.49)，P=0.000]。直徑≤5 mm的淋巴結(jié)，實(shí)驗(yàn)組檢出率為59.56%(1 265/2 124)，高于對(duì)照組的44.41%(651/1 466)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。直徑≤2 mm的淋巴結(jié)，實(shí)驗(yàn)組檢出率為23.40%(497/2 124)，高于對(duì)照組的19.37%(284/1 466)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。見(jiàn)表2。

2.3 淋巴結(jié)黑染及轉(zhuǎn)移情況 實(shí)驗(yàn)組黑染淋巴結(jié)數(shù)量1 393枚，黑染率為65.58%，其中黑染淋巴結(jié)有385枚存在轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率為27.64%；而實(shí)驗(yàn)組中未黑染淋巴結(jié)共731枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共62枚，轉(zhuǎn)移率為8.48%。兩者轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=105.882，P=0.000)。對(duì)照組共發(fā)現(xiàn)275枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為18.76%。黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.810，P=0.000)。見(jiàn)表3、表4。

組別淋巴結(jié)檢出數(shù)量(n)淋巴結(jié)檢出情況[n(%)]≤5mm>5mm淋巴結(jié)檢出情況[n(%)]≤2mm>2mm實(shí)驗(yàn)組37．26±6．811265(59．56)859(40．44)497(23．40)1627(76．60)對(duì)照組23．27±3．49651(44．41)815(55．59)284(19．37)1182(80．63)t/χ2值13．88280．0038．362P值0．0000．0000．004

圖1 納米碳注射圖2 黑染淋巴結(jié)(箭頭所示)圖3 黑染淋巴結(jié)(箭頭所示)

表3 實(shí)驗(yàn)組黑染淋巴結(jié)及未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較[n(%)]

組別轉(zhuǎn)移未轉(zhuǎn)移黑染385(27．64)1008(72．36)未黑染62(8．48)669(91．52)χ2值105．882P值0．000

表4 實(shí)驗(yàn)組黑染淋巴結(jié)及對(duì)照組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較[n(%)]

組別轉(zhuǎn)移未轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)組黑染淋巴結(jié)385(27．64)1008(72．36)對(duì)照組淋巴結(jié)275(18．76)1191(81．24)χ2值19．810P值0．000

3 討 論

目前手術(shù)治療仍是胃癌根治的主要方式，1994年Kitano等[5]首次施行腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)，相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，并具有較好的安全性、可行性[6-8]。隨著D2根治術(shù)逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對(duì)胃癌淋巴結(jié)的清掃提出了更高的要求，尤其淋巴結(jié)對(duì)患者的術(shù)后預(yù)期及指導(dǎo)治療均具有重要作用。Kwon[9]結(jié)合第7版腫瘤TNM分期及多項(xiàng)大型隨機(jī)臨床研究建議將獲取>15枚的淋巴結(jié)作為腫瘤TNM準(zhǔn)確分期的必要條件。即使淋巴結(jié)陰性的胃癌中淋巴結(jié)仍存在微轉(zhuǎn)移[10]。研究表明[11]，足夠數(shù)量的淋巴結(jié)清掃能改善淋巴結(jié)陰性患者的生存，因此行D2胃癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)盡最大可能地將淋巴結(jié)清掃干凈。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不僅可靠視覺(jué)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，還可靠手的觸覺(jué)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，而腹腔鏡只能靠視覺(jué)，有一定難度，尤其年輕術(shù)者更容易漏檢淋巴結(jié)，不利于患者的預(yù)后及術(shù)者技術(shù)水平的提高。納米碳的應(yīng)用能較好地使淋巴結(jié)顯色，與周?chē)M織形成對(duì)比，減少漏檢、錯(cuò)檢及對(duì)患者的損傷。

為精確清掃淋巴結(jié)，術(shù)中嘗試使用淋巴結(jié)示蹤劑，淋巴結(jié)示蹤劑主要有核素法、染料法，核素法的準(zhǔn)確性雖然高，但儀器、設(shè)備價(jià)格昂貴，不利于臨床開(kāi)展。染料法相對(duì)簡(jiǎn)單、便宜而得到推廣。納米碳作為最新的染料示蹤劑，改善了第一代染料淋巴結(jié)示蹤劑(甲藍(lán)、印度墨水)等顆粒大、彌散性小、著色不明顯導(dǎo)致示蹤效果欠佳[12]，以及第二代(活性炭等)黑染不均、局部黑染嚴(yán)重等缺點(diǎn)。納米碳是黑色懸濁液，它由普通活性碳經(jīng)過(guò)技術(shù)處理制成光滑碳顆粒，添加助懸劑聚乙烯吡咯烷酮、生理鹽水后制成[13]，具有高度的淋巴趨向性，可被巨噬細(xì)胞吞噬，直徑較大極少進(jìn)入血管[14]，納米碳作為淋巴結(jié)示蹤劑已較廣泛地應(yīng)用于乳腺癌[15]、甲狀腺癌[16]、結(jié)直腸癌[17]等惡性腫瘤手術(shù)中；Bara等[18]發(fā)現(xiàn)納米碳對(duì)人體安全無(wú)影響。

本研究中淋巴結(jié)黑染率為65.58%，實(shí)驗(yàn)組淋巴結(jié)平均檢出數(shù)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與陳鴻源等[19]的報(bào)道一致，表明納米碳對(duì)淋巴結(jié)具有良好的示蹤效果。納米碳能提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量是因?yàn)榧{米碳沿淋巴管傳導(dǎo)，能使術(shù)者較直觀的辨別淋巴結(jié)，給術(shù)者一定的導(dǎo)向作用，可對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行更精細(xì)的清掃。其次由于納米碳直徑較大，能較長(zhǎng)時(shí)間地留在淋巴結(jié)內(nèi)，使術(shù)者有充足時(shí)間進(jìn)行清掃，不像美藍(lán)會(huì)很快褪色[18]；即使標(biāo)本取下后，淋巴結(jié)仍然顯示黑色，使我們能較準(zhǔn)確地檢出淋巴結(jié)。術(shù)中由于淋巴伴隨血管走行，黑染的淋巴結(jié)在一定程度上可幫助術(shù)者了解血管走向，尤其變異血管，減少血管損傷，縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

本研究還觀察到實(shí)驗(yàn)組小淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯高于對(duì)照組，且病理中發(fā)現(xiàn)很多小淋巴結(jié)中已存在轉(zhuǎn)移，術(shù)中、術(shù)后標(biāo)本將其檢出及其重要，由于體積較小，術(shù)中憑感觀容易漏檢，納米碳不僅可使較大淋巴結(jié)顯色，也可使小淋巴結(jié)顯色，提高了檢出率。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅是影響胃癌患者預(yù)后生存的獨(dú)立因素之一[3-4]，也是胃癌術(shù)后病理分期的因素之一，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出尤為重要，本研究中實(shí)驗(yàn)組陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量明顯高于對(duì)照組，利于對(duì)胃癌進(jìn)行更為準(zhǔn)確的病理分期，尤其Ⅱ、Ⅲ期，有助于術(shù)后為患者提供更精確的治療。本研究還發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于未黑染淋巴結(jié)，提示納米碳對(duì)于轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)具有較高的親和性，對(duì)于淋巴結(jié)清掃范圍的制定有一定輔助作用，尤其有爭(zhēng)議的16組淋巴結(jié)，也許在個(gè)體化的治療中納米碳的應(yīng)用能為16組淋巴結(jié)的清掃提供指示性作用。

綜上所述，納米碳應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)中具有良好的淋巴示蹤效果，能提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量，尤其更有效地檢出微小淋巴結(jié)，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行更有效的判斷，較準(zhǔn)確地進(jìn)行病理分期。納米碳作為示蹤劑是否利于延長(zhǎng)患者術(shù)后生存期尚待進(jìn)一步研究。

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