單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中不同胸腔引流方案對(duì)引流效果、疼痛程度及引流相關(guān)并發(fā)癥的影響*

曹紀(jì)偉，朱紅軍

(商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘，476100)

單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)目前已成為肺部主要微創(chuàng)術(shù)式之一，其以微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)獲得外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。隨著微創(chuàng)操作技術(shù)的成熟及快速康復(fù)理念的深入人心，單孔全胸腔鏡術(shù)式在肺部手術(shù)中所占比例逐漸增高[1]。相較傳統(tǒng)三孔手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)僅做一個(gè)切口，而常規(guī)引流多以兩條粗膠管置入胸腔，不利于減輕術(shù)后疼痛程度、縮短切口愈合時(shí)間[2-3]；如何有效優(yōu)化單孔全胸腔鏡術(shù)后管道管理尤其引流管的管理已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)與難點(diǎn)之一。本研究收集2014年5月至2016年5月商丘市第一人民醫(yī)院收治的行單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的86例患者作為研究對(duì)象，分別采用28F膠管與8FR彈性管行胸腔引流，探討不同胸腔引流方案對(duì)行單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的引流效果、疼痛程度及引流相關(guān)并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2016年5月我院收治的行單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的86例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(術(shù)后采用28F膠管行胸腔引流)與B組(術(shù)后采用8FR彈性管行胸腔引流)，每組43例；兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)病變位置(n)左肺上葉左肺下葉右肺上葉右肺中葉右肺下葉疾病類型(n)肺癌支氣管擴(kuò)張炎性假瘤錯(cuò)構(gòu)瘤A組202356．35±4．80622231034351B組182556．19±4．7682313836241t/χ2值1．070．861．191．10P值0．620．740．570．59

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合肺葉切除的手術(shù)指征[4]；(2)患者18～75歲；(3)可耐受手術(shù)；(4)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(5)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)惡性病變遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)肺結(jié)核活動(dòng)期；(3)病變累及多個(gè)肺葉或雙側(cè)肺；(4)有胸部手術(shù)及膿胸史；(5)胸腔粘連緊密無(wú)法手術(shù)；(6)肝腎功能不全；(7)妊娠哺乳期女性；(8)臨床資料不全。

1.2 治療方法 患者取健側(cè)臥位，于腋前線第4或5肋間切開(kāi)，切口長(zhǎng)度3～4 cm，術(shù)中對(duì)漏氣點(diǎn)行修補(bǔ)縫合，留置引流管2根；B組患者術(shù)后采用8FR彈性管行胸腔引流；上管于手術(shù)切口處置入胸腔，外接閉式水封瓶；下管于患側(cè)腋后線與肩胛下角線第7～9肋間置入，采用8FR彈性管，外徑、內(nèi)徑分別為3 mm、2 mm，進(jìn)入胸腔長(zhǎng)度10～13 cm；胸壁外引流管常規(guī)于皮膚縫合固定，并與抗反流引流袋連接。A組患者術(shù)后采用28F膠管行胸腔引流；上管置入方式同B組，下管于手術(shù)切口處置入28F膠管，并在胸腔外與閉式水封瓶連接。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者術(shù)后第1天、第2天及第3天胸腔引流量，計(jì)算平均值；(2)記錄患者引流時(shí)間、住院時(shí)間，計(jì)算平均值；(3)疼痛程度評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，分別于術(shù)后第1天、第2天及第3天評(píng)分，計(jì)算平均值；(4)記錄患者術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括引流管切口愈合不良、漏氣及乳糜胸，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后第1天、第2天引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組第3天引流量顯著多于A組(P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組引流時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后第1天VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第2天、第3天VAS評(píng)分B組顯著低于A組(P<0.05)，見(jiàn)表3。B組術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天A組204．33±87．10210．33±91．15123．98±65．71B組197．15±83．61203．25±90．61212．07±102．64t值1．071．132．78P值0．830．750．00

組別引流時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)術(shù)后VAS評(píng)分(分)術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]引流管切口愈合不良漏氣乳糜胸合計(jì)A組4．12±1．847．74±2．273．69±1．113．25±1．032．98±0．844(9．30)3(6．98)1(2．33)8(18．60)B組4．25±1．877．48±2．113．56±1．072．47±0．872．04±0．601(2．33)1(2．33)02(4．65)t值0．931．020．752．342．704．78P值0．860．881．020．020．000．04

3 討 論

肺部手術(shù)后需常規(guī)放置胸腔引流管，通過(guò)重力引流保證胸腔重建與負(fù)壓、促進(jìn)胸腔內(nèi)積氣積液的流出及肺擴(kuò)張進(jìn)程，是臨床確認(rèn)術(shù)后有無(wú)胸腔活動(dòng)性出血的主要方法之一[5]；同時(shí)胸腔引流管放置還具有緩解局部疼痛、避免切口愈合不良等作用[6]。近年隨著胸腔鏡尤其單孔操作技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在胸外科的應(yīng)用越來(lái)越普遍，同時(shí)面對(duì)醫(yī)療資源緊缺問(wèn)題，縮短術(shù)后愈合時(shí)間與提高病床周轉(zhuǎn)率亦受到越來(lái)越多的關(guān)注。

相較常規(guī)粗膠管，8FR彈性引流管置入胸腔疼痛程度明顯減輕，可實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期活動(dòng)，且管道處于密閉環(huán)境，感染風(fēng)險(xiǎn)較低，確定無(wú)漏氣后拔除胸腔引流上管后即可出院[7-8]。本研究中，兩組患者術(shù)后第1天、第2天引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后第3天引流量顯著多于A組(P<0.05)；兩組引流時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；表明8FR彈性管胸腔引流用于單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)有助于增加胸腔引流量，并未延長(zhǎng)引流時(shí)間；8FR彈性引流管彈性良好，經(jīng)腋后線膈角相應(yīng)肋間置入胸腔后可通過(guò)重力、肺組織擠壓到達(dá)胸膜腔最低點(diǎn)，增加引流的徹底程度[9]；同時(shí)引流管內(nèi)壁光滑，可降低局部凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免管道堵塞[10]。

胸壁切口、胸腔閉式引流管置入及內(nèi)臟牽拉是導(dǎo)致單孔全胸腔鏡患者術(shù)后疼痛的主要原因；引流管置入胸腔后可能導(dǎo)致肋間神經(jīng)壓迫、膈肌刺激癥狀，其中引流管內(nèi)徑被認(rèn)為是影響疼痛程度的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[11-12]。本研究中，兩組患者術(shù)后第1天VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第2天、第3天，B組VAS評(píng)分顯著低于A組(P<0.05)；表明單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后采用管徑更細(xì)的彈性引流管可減輕術(shù)后疼痛程度，提高生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為，術(shù)后第1天手術(shù)創(chuàng)傷本身、手術(shù)切口及鎮(zhèn)痛泵的使用可能是導(dǎo)致兩組間VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的主要原因[13]。

本研究中，B組術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)，表明8FR彈性管胸腔引流可有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更符合臨床需要。對(duì)于肺部術(shù)后胸腔引流的相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)用8FR彈性引流管具有明顯優(yōu)勢(shì)：(1)引流管切口愈合不良：8FR彈性引流管置入切口較小，基本無(wú)切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)；而常規(guī)粗膠管可對(duì)切口周圍組織造成壓迫，紅腫疼痛癥狀較明顯，極易出現(xiàn)遷延不愈，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生皮膚壞死；同時(shí)其置管部位選擇范圍較大，護(hù)理與局部應(yīng)用藥物均較方便[14-15]。(2)漏氣：對(duì)于出現(xiàn)持續(xù)漏氣的患者，8FR彈性引流管上管保持通暢可避免皮下氣腫加劇、再次置管的風(fēng)險(xiǎn)[16]，經(jīng)低負(fù)壓吸引及對(duì)癥處理即可緩解。

綜上所述，8FR彈性管胸腔引流用于單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)可有效增加引流量，減輕患者術(shù)后疼痛程度，降低引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且未影響術(shù)后引流時(shí)間，價(jià)值優(yōu)于28F膠管。

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