術(shù)前胃鏡下納米碳標記在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值*

麥麥提·艾合麥提，劉少壯，陳 成，韓海峰，劉 騰，焦 杰，于文濱

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

胃癌是我國最常見的消化道腫瘤之一。胃癌根治術(shù)是進展期胃癌唯一能達到治愈效果的治療手段，包括腫瘤完整切除與淋巴結(jié)清掃[1-2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最重要的預(yù)后指標之一[3]。胃癌根治手術(shù)中進行徹底的淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要，然而胃癌淋巴引流途徑是多向的，并且相當復(fù)雜，因此胃癌根治術(shù)中進行有效的淋巴結(jié)清掃難度較大。納米碳微粒具有淋巴趨向性，近期作為淋巴示蹤劑應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃。術(shù)前經(jīng)胃鏡黏膜下注射納米碳混懸液后，納米碳微粒沿腫瘤周圍的淋巴管引流，聚集在相應(yīng)的淋巴結(jié)并使之染色。有研究報道[4-6]，納米碳標記在胃腸道惡性腫瘤及甲狀腺癌手術(shù)中顯示出良好的淋巴結(jié)示蹤效果。本研究旨在探討術(shù)前胃鏡下納米碳標記在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)的示蹤效果及其在完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的腫瘤定位作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究分析了2016年12月至2017年11月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胃腸外科收治的經(jīng)胃鏡及病理確診的75例胃癌患者的臨床資料，均由同一組醫(yī)師行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)。排除標準：(1)晚期腫瘤局部廣泛浸潤或遠處轉(zhuǎn)移無根治性手術(shù)條件；(2)胃食管結(jié)合部癌Siewert Ⅰ型，胃癌Borrmann 4型；(3)開腹手術(shù)、手術(shù)合并其他臟器切除或腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；(4)術(shù)前接受放化療或免疫治療；(5)因腫瘤復(fù)發(fā)或殘胃癌再次手術(shù)。31例患者術(shù)前24 h于胃鏡下行納米碳混懸液注射(納米碳組)，余44例患者作為對照組。納米碳標記前充分告知患者及家屬并簽署知情同意書，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 納米碳組術(shù)前1 d于胃鏡下行納米碳混懸液注射。選用納米碳混懸注射液1 ml加1 ml生理鹽水后震蕩混勻，胃鏡下在腫瘤與正常胃黏膜交界處選擇正常黏膜側(cè)0.5 cm處斜行刺入注射針，黏膜下注射納米碳混懸液，每處注射0.5 ml，共注射兩點，即腫瘤口側(cè)與肛側(cè)，可見黏膜隆起及黏膜下黑染。兩組患者均行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)。全胃切除術(shù)時食道切緣送快速病理檢查。胃部分切除術(shù)不易確定切緣及多處病灶的患者，切緣送快速病理檢查。

1.3 標本處理 兩組標本均由專人負責淋巴結(jié)分揀，標明所取淋巴結(jié)所在解剖位置(圖1)，按站別分組后送常規(guī)病理檢查。淋巴結(jié)分揀時嚴格按“the Japanese Classification of Gastric Carcinoma:3rd English edition”[7]對胃周圍淋巴結(jié)進行分組。測量納米碳組標本漿膜層染色區(qū)邊緣至腫瘤邊緣的距離(垂直于手術(shù)切線)并記錄，測量每一枚淋巴結(jié)最大直徑并記錄，見圖2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量采用t檢驗或Wilcoxon檢驗，分類變量采用χ2或Fisher精確檢驗。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別[n(%)]男女Borrmann分型[n(%)]ⅠⅡⅢ腫瘤部位[n(%)]胃竇胃體賁門納米碳組3158．19±9．3621(67．74)10(32．26)14(45．16)4(12．90)13(41．94)12(38．71)11(35．48)8(25．81)對照組4460．09±9．7738(86．36)6(13．64)12(27．27)15(34．09)17(38．64)12(27．27)16(36．36)16(36．36)P值0．4020．0530．0840．501

續(xù)表1

組別腫瘤大小[n(%)]≤3cm>3cm分化[n(%)]低分化高分化TNM分期[n(%)]T1～T2T3～T4手術(shù)時間(min)納米碳組14(45．16)17(54．84)19(61．29)12(38．71)15(48．39)16(51．61)304．35±43．43對照組18(40．91)26(59．09)32(72．73)12(27．27)15(34．09)29(65．91)286．25±36．36P值0．7140．2960．2130．054

圖1 手術(shù)切除標本淋巴結(jié)分揀情況圖2 測量漿膜層染色區(qū)邊緣至腫瘤邊緣在垂直于手術(shù)切線方向的距離

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 兩組患者均行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，包括腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(n=61)及完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)(n=14)，手術(shù)均順利完成，無術(shù)中大出血、并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中快速病理檢查及術(shù)后常規(guī)病理檢查均提示切緣陰性。

2.2 淋巴結(jié)檢獲情況 納米碳組共檢出淋巴結(jié)1 157枚，對照組檢出1 327枚。納米碳組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量[(37.32±10.27)枚]明顯高于對照組[(30.16±11.29)枚]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，納米碳組患者檢出陽性淋巴結(jié)數(shù)量平均(5.61±5.21)枚，對照組平均(6.27±7.57)枚，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納米碳組中患者檢出的第一站、第二站陽性淋巴結(jié)數(shù)量分別為(4.39±3.87)枚與(1.16±1.53)枚，對照組分別為(4.70±5.40)枚與(1.43±2.60)枚，兩組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納米碳組檢出直徑≤5 cm淋巴結(jié)數(shù)量[(22.77±8.24)枚]大于對照組[(17.02±5.90)枚]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組檢出直徑>5 mm的淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組淋巴結(jié)檢出情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見表2。

組別淋巴結(jié)總數(shù)陽性淋巴結(jié)第一站淋巴結(jié)第一站陽性淋巴結(jié)納米碳組37．32±10．275．61±5．2124．58±7．994．39±3．87對照組30．16±11．296．27±7．5721．34±10．264．70±5．40P值0．0060．6760．1460．780

續(xù)表2

組別第二站淋巴結(jié)第二站陽性淋巴結(jié)直徑≤5mm直徑>5mm納米碳組12．84±5．071．16±1．5322．77±8．2414．03±3．85對照組8．82±4．991．43±2．6017．02±5．9013．14±7．68P值0．0010．605<0．0010．552

2.3 納米碳標記的腫瘤定位作用 通常局限型胃癌胃切緣距腫瘤應(yīng)大于3 cm，浸潤型胃癌胃切緣距腫瘤邊緣應(yīng)大于5 cm，胃食管結(jié)合部癌食管切緣距腫瘤邊緣應(yīng)大于3 cm，切緣可疑時應(yīng)行術(shù)中快速病理檢查。腫瘤侵犯幽門管時，十二指腸切緣距腫瘤邊緣應(yīng)大于3 cm[8]。本研究中，納米碳組手術(shù)切除的標本漿膜層可見黑染區(qū)，由納米碳注射點向周圍擴散，大體呈圓形染色區(qū)域。根據(jù)測量結(jié)果，標本漿膜層染色區(qū)邊緣至腫瘤邊緣在垂直于手術(shù)切線方向的距離平均(4.08±0.37) cm，因此術(shù)者在腹腔鏡監(jiān)視下確定切緣距離時可參考此距離，即切線超過黑染邊界1 cm是安全的，快速及常規(guī)病理均提示切緣陰性。

3 討 論

本研究旨在探討術(shù)前胃鏡下納米碳標記在胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃中的淋巴示蹤效果及完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的腫瘤定位作用，結(jié)果顯示，納米碳組檢出淋巴結(jié)數(shù)量大于對照組(P<0.05)，檢出的直徑<5 mm的淋巴結(jié)數(shù)量亦大于對照組(P<0.05)，表明納米碳微粒使淋巴結(jié)黑染后，術(shù)者肉眼可發(fā)現(xiàn)更小的淋巴結(jié)，并完成更徹底的淋巴結(jié)清掃。但兩組患者檢出的陽性淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明納米碳微粒未能選擇性示蹤陽性淋巴結(jié)。此結(jié)果與Li等[9]的前瞻性隨機對照研究結(jié)果基本一致。

行D2根治術(shù)時，根治性遠端胃大部切除術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)，根治性近端胃大部切除術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、11p組淋巴結(jié)，根治性全胃切除術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃第1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結(jié)[10]。納米碳組患者檢出淋巴結(jié)數(shù)量明顯大于對照組，其原因之一可能是納米碳標記后肉眼可發(fā)現(xiàn)直徑更小的淋巴結(jié)。此外，我們認為納米碳標記有助于清掃容易遺漏的淋巴結(jié)，以及操作風(fēng)險、難度大的手術(shù)區(qū)域的淋巴結(jié)。如針對第10組、第11p組、第8a與8p組之間的淋巴結(jié)、第12a與12p組之間的淋巴結(jié)、第14v組的淋巴結(jié)。清掃第4sb組淋巴結(jié)時，因受大網(wǎng)膜大量脂肪組織的干擾，較難徹底清掃。在上述部位清掃淋巴結(jié)時，如果血管裸化過度，則有大出血的風(fēng)險；裸化程度不足，則會引起淋巴結(jié)遺漏。根據(jù)我們的經(jīng)驗，納米碳標記后，這些部位的淋巴結(jié)多被染成黑色，較容易與周圍血管、脂肪區(qū)分，清掃更徹底、更安全。

標準的胃癌根治術(shù)要求完整切除腫瘤并確保切緣陰性。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)不同的是，腹腔鏡手術(shù)中通過觸覺對腫瘤進行定位受到一定限制，尤其腫瘤未浸潤漿膜層時。因此，腹腔鏡監(jiān)視下對早期病灶進行精確定位成為重要的難題[5]。在完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，如果腫瘤未侵透漿膜層或位于胃上段，對腫瘤進行定位并獲得安全切緣更為困難。這是因為完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，腫瘤切除及消化道重建等操作均在腹腔鏡下完成[11]。因此在完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，通過觸覺或切開胃進行腫瘤定位并決定切緣距離是不可能的，這已成為完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)普遍應(yīng)用的制約因素之一。此前有研究報道了一些腫瘤定位方法，包括腹腔鏡術(shù)中超聲、術(shù)中便攜式X線攝影術(shù)、術(shù)中熒光透視法及術(shù)中內(nèi)鏡[12-13]。雖然這些方法確實獲得了令人滿意的效果，但目前并未被廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡術(shù)中超聲、術(shù)中便攜式X線攝影需要術(shù)前內(nèi)鏡下置入金屬夾，通過術(shù)中超聲或X線探測金屬夾定位腫瘤，具有很強的操作者依賴性，主觀因素的干擾很難避免，而且大部分手術(shù)室并不具備這些設(shè)備[13]。術(shù)中便攜式X線攝影術(shù)只能提供二維視圖，當胃處于非膨脹狀態(tài)時腫瘤定位非常困難，而且患者、術(shù)者會暴露于一定程度的輻射[5]。術(shù)中熒光透視法需用C臂在手術(shù)室進行透視，患者及醫(yī)師面臨的輻射危害可能會更大。術(shù)中內(nèi)鏡是臨床較常用的腫瘤定位方法，其缺點是耗時，而且不方便，因手術(shù)室需具備內(nèi)鏡設(shè)備，并由有經(jīng)驗的消化內(nèi)科醫(yī)師操作[13]。

本研究對腫瘤邊緣至染色區(qū)邊緣在垂直于手術(shù)切線方向的距離進行了分析。結(jié)果顯示，如果術(shù)前1 d進行納米碳標記，且1 ml納米碳混懸液注射于腫瘤邊緣距正常黏膜側(cè)0.5 cm處，則腫瘤邊緣至染色區(qū)邊緣在垂直于手術(shù)切線方向的距離平均為(4.08±0.37) cm。我們認為在完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中進行腫瘤定位并確定切緣距離時，術(shù)者可借助于此染色區(qū)確定切緣距離。如遠端胃大部切除術(shù)中確定近端切緣時，可于漿膜層染色區(qū)邊緣以遠1 cm處切除，基本可保證切除范圍足夠，獲得安全切緣。臨床實踐中，術(shù)者根據(jù)切緣距離選擇行全胃切除術(shù)或胃大部切除術(shù)，對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量具有深遠影響[14]。完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，當腫瘤未侵透漿膜層或位于胃上段時，部分外科醫(yī)師為獲得安全切緣，可能更傾向于行全胃切除術(shù)。我們認為，納米碳標記不僅能提高淋巴結(jié)清掃效率，還可協(xié)助術(shù)者確定安全切緣，使外科醫(yī)師更合理地選擇手術(shù)方式。

研究表明[15-17]，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全、可行的，某些方面優(yōu)于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，如切口更小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、進行消化道重建時操作不受患者體型及腫瘤位置的影響。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中進行消化道重建時，因腹部切口較小，在狹窄的空間內(nèi)操作較困難，尤其肥胖、殘胃較小時更為明顯。如果為了獲得更好的視野、保證吻合質(zhì)量而延長切口，將失去腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢[15]。完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)克服了消化道重建方面的困難，因操作均在腹腔鏡下完成，而不通過腹部小切口，操作不受限于患者體型、殘胃大小及腫瘤位置。手術(shù)費用較高及術(shù)中早期病灶定位困難是目前完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的缺點。有學(xué)者報道，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中可采用手工縫合法行食管空腸吻合，具有原位吻合安全確切、對食管殘端游離長度要求較低、經(jīng)濟性高等特點[18]。隨著術(shù)者腹腔鏡操作熟練程度的不斷提高，手工吻合可節(jié)省吻合器的費用，再加上因住院時間縮短而減少的費用，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)總醫(yī)療費用有望控制在更為合理的范圍內(nèi)。而術(shù)中腫瘤定位方面，我們認為術(shù)前胃鏡下納米碳標記具有很好的應(yīng)用前景。

綜上，術(shù)前胃鏡下納米碳標記在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中具有良好的淋巴結(jié)示蹤作用，臨床應(yīng)用安全，有助于術(shù)中更精細、更徹底的清掃淋巴結(jié)，對術(shù)后標本精確的臨床病理分期、進一步治療方案的選擇及預(yù)后判斷均具有一定的指導(dǎo)意義。此外，納米碳標記應(yīng)用于完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中具有腫瘤定位作用，使術(shù)者更有把握地確定安全切緣，選擇更合理的手術(shù)方式，從而使患者獲益。

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