團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)對中青年血液透析患者自我管理能力及生活質(zhì)量的影響

何秀芳, 胡永瑋, 祝優(yōu)林, 錢嬌琳

(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 太倉, 215400)

血液透析是腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，它將體內(nèi)血液引流至體外，在透析器內(nèi)通過彌散、對流作用進(jìn)行物質(zhì)交換，以清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，最后再將經(jīng)過凈化的血液回輸[1]。近年來，隨著腎功能衰竭發(fā)病率逐漸增長，青年血液透析患者人數(shù)不斷攀升，而疾病帶來的不僅是生理上的痛苦，更多的是心理上的創(chuàng)傷，而這將導(dǎo)致青年患者自我效能感下降，同時(shí)影響其自我管理能力和生活質(zhì)量[2]。世界衛(wèi)生組織指出，提高慢性疾病患者生活質(zhì)量的最有效的方法是提高其自我管理能力[3]。團(tuán)體動力學(xué)是研究各種因素對群體性質(zhì)的影響，在臨床護(hù)理領(lǐng)域中主要用于患者間的相互鼓勵(lì)、相互學(xué)習(xí)，以樹立良好向上的生活作風(fēng)，以此改善預(yù)后[4]。本研究選取中青年血液透析患者為研究對象，探討團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)對中青年血液透析患者對自我管理能力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2017年10月太倉市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的中青年血液透析患者136例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡18～59歲；行血液透析治療；意識清楚，具有基本的認(rèn)知能力及行為能力；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；除腎臟外其他重要臟器嚴(yán)重功能障礙；伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；肢體行動不便，生活不能自理；視覺、聽覺、語言障礙，難以交流，無法配合。將2013年9月—2015年9月收治的中青年血液透析患者68例作為對照組，將2015年10月—2017年10月收治的中青年血液透析患者68例作為觀察組。對照組男51例，女17例；年齡19～59歲，平均(33.31±7.68)歲。觀察組男53例，女15例；年齡20～59歲，平均(34.14±7.72)歲。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組常規(guī)護(hù)理

護(hù)理人員按照科室《血液透析患者健康教育手冊》要求對患者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括腎臟病疾病相關(guān)知識、治療藥物介紹及不良反應(yīng)普及、血液透析原理與作用、內(nèi)瘺的護(hù)理事項(xiàng)、飲食要求、運(yùn)動指導(dǎo)等。由于患者治療期間行動不便，則由護(hù)理人員依次至病房進(jìn)行面對面宣教，20 min/次，2次/周，護(hù)理時(shí)間為1個(gè)月。

1.2.2 團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)：成立團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)小組，成員由1名科室護(hù)士長、2名臨床醫(yī)師、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)師及6名資深護(hù)理人員組成，護(hù)士長擔(dān)任組長。干預(yù)前組長組織會議，普及成員團(tuán)體動力學(xué)理論，統(tǒng)一干預(yù)方法，初步構(gòu)建護(hù)理方案框架，會議結(jié)束后各成員就自己負(fù)責(zé)的部分通過咨詢專家、查閱文獻(xiàn)、訪談患者等方式，進(jìn)行細(xì)化整理，3 d后在二次會議中整合所有方案，同時(shí)查漏補(bǔ)缺，對有所欠缺的地方進(jìn)行修正，沒有異議后再將方案統(tǒng)一打印下發(fā)，各成員人手1份，做到對整體干預(yù)措施心中有數(shù)。方案共分為4個(gè)階段，即關(guān)系建立、問題探討、潛能激發(fā)、深化促進(jìn)，每周進(jìn)行1階段干預(yù)，1.5 h/次，3次/周，共4周。具體如下。

1.2.2.1 關(guān)系建立： 護(hù)士長組織破冰會，首先讓每位患者做簡單的自我介紹，使患者間相互認(rèn)識，再以游戲方式進(jìn)行熟絡(luò)，如詞語接龍等，形成團(tuán)體凝聚力。初步關(guān)系形成后護(hù)士長向患者詳細(xì)介紹預(yù)定的方案目標(biāo)、團(tuán)體規(guī)范等，再給予充分時(shí)間讓患者自行探討，提出疑問，護(hù)士長再予以解答。

1.2.2.2 問題探討： 主要由臨床醫(yī)師及護(hù)理人員負(fù)責(zé)。①臨床醫(yī)師向患者詳解飲食、液體攝入及自我管理原則，強(qiáng)調(diào)這些對疾病治療的重要意義，以此強(qiáng)化患者科學(xué)的自我管理意識，最后給予患者30 min的自由提問時(shí)間，解決其疑惑，并留下電話及微信聯(lián)系方式，方便患者隨時(shí)提問。②護(hù)理人員引導(dǎo)患者分析自我，發(fā)現(xiàn)問題，通過其主訴患病感受及自我管理方法，提出處理不妥之處，并與患者共同探討應(yīng)對措施，以不斷完善自我管理方法。

1.2.2.3 潛能激發(fā)： 主要由營養(yǎng)師、臨床醫(yī)師、心理咨詢師負(fù)責(zé)。①營養(yǎng)師向患者講解科學(xué)的飲食原則，簡單介紹各種食物間的搭配要點(diǎn)，鼓勵(lì)每位患者自行搭配，再逐一分析其優(yōu)點(diǎn)或缺陷，使患者對飲食方面有正確的攝入概念。②臨床醫(yī)師通過多媒體向患者展示飲食及液體攝入技巧，分發(fā)體質(zhì)量增加曲線圖，做適量講解，再以擊鼓傳花的方式讓輪到的患者分享其自身的控水經(jīng)驗(yàn)，以供其他成員學(xué)習(xí)。③心理咨詢師組織心理健康大講堂，為患者提供一個(gè)傾訴內(nèi)心苦悶的場合，并對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過講述以往治療成功的病例及播放相關(guān)勵(lì)志視頻，增強(qiáng)患者自我管理欲望。

1.2.2.4 深化促進(jìn)： 主要由護(hù)士長組織負(fù)責(zé)。讓自我管理能力較好的患者現(xiàn)身說法，分享自己獨(dú)特的管理經(jīng)驗(yàn)。最后回憶整個(gè)管理歷程，總結(jié)收獲與經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力： 采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[6]，于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后進(jìn)行評估。該量表共包含健康知識水平、自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能4個(gè)維度，43項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目0～4分，“非常不像我”計(jì)0分，“有些不像我”計(jì)1分，“沒有意見”計(jì)2分，“有些像我”計(jì)3分，“非常像我”計(jì)4分，得分越高表示患者自我管理能力越高。

1.3.2 自我效能： 采用一般自我效能感量表(GSES)[7]，于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后進(jìn)行評估。該量表共包含應(yīng)對問題、達(dá)成結(jié)果、自我效能、自我管理4個(gè)維度，33項(xiàng)條目，采用Likert 4級評分，“完全不正確”計(jì)1分，“有點(diǎn)正確”計(jì)2分，“多數(shù)正確”計(jì)3分，“完全正確”計(jì)4分，得分越高表示患者自我效能越高。

1.3.3 生活質(zhì)量： 采用世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)[8]，于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后進(jìn)行評估。該量表共包含生理、心理、獨(dú)立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支柱6個(gè)領(lǐng)域，24個(gè)方面，100項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～5分，“根本不擔(dān)心”計(jì)1分，“很少擔(dān)心”計(jì)2分，“擔(dān)心”計(jì)3分，“比較擔(dān)心”計(jì)4分，“極擔(dān)心”計(jì)5分。得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后自我管理能力比較

干預(yù)前2組ESCA各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組ESCA各維度評分均升高，且觀察組各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 2組干預(yù)前后自我效能比較

干預(yù)前，2組GSES各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組GSES各維度評分均升高，且觀察組各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組WHOQOL-100各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組WHOQOL-100各維度評分均升高，且觀察組各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組干預(yù)前后自我管理能力比較 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

表2 2組干預(yù)前后自我效能比較 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05。

表3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

3.1 中青年血液透析患者自我管理現(xiàn)狀

研究[9]表明，常規(guī)護(hù)理下青年血液透析患者自我管理能力較差，因其缺乏充足的指導(dǎo)，另一方面疾病帶來的生理、心理壓力均惡化了這種現(xiàn)象。但此類慢性疾病康復(fù)程度與患者的日常行為有莫大關(guān)系，科學(xué)、正確的自我管理對加快疾病恢復(fù)、提高身體素質(zhì)均有積極意義。患者自我管理能力欠缺與認(rèn)知水平有一定關(guān)系，通過溝通交流普及其疾病治療、護(hù)理的相關(guān)知識對能力改善有一定作用，心理疏導(dǎo)可使持有焦慮、抑郁等不良情緒的患者積極投入自身的護(hù)理工作，最終與臨床醫(yī)務(wù)工作者共同管理疾病[10]。

3.2 團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)提升自我管理能力及自我效能

自我效能指的是個(gè)體對自己是否能夠成功地進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷，相當(dāng)于自我能力感，是自信心的間接體現(xiàn)。研究[11]表明，一般自我效能與自我管理能力呈同方向變化。本研究觀察組干預(yù)1個(gè)月后ESCA、GSES評分均高于對照組，說明團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)應(yīng)用于青年血液透析患者可有效提高其自我管理能力及自我效能，對疾病恢復(fù)具有促進(jìn)作用。分析認(rèn)為，此干預(yù)方案在對患者進(jìn)行管理能力重塑時(shí)先改善其認(rèn)知水平，護(hù)士長、臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師分別對其講解管理能力對疾病康復(fù)的重要性、管理原則、飲食輔助原則，使患者充分了解疾病治療和護(hù)理，重視規(guī)范日常行為，從而提高其自我管理能力[11]。而高效的自我管理即可獲得令人滿意的護(hù)理效果，通過感受自我成就，患者在此過程中不斷重建自我效能，兩者相互作用，最終可形成良性循環(huán)[12]。第四階段深化促進(jìn)過程中，由自我管理較為成功的患者現(xiàn)身說法，樹立良好榜樣，其余患者可根據(jù)其分享的經(jīng)驗(yàn)不斷完善自我管理方案，進(jìn)一步提高效率，從而加快身體康復(fù)進(jìn)程[13]。

3.3 團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)改善生活質(zhì)量

本研究觀察組干預(yù)1個(gè)月后生活質(zhì)量評分高于對照組，說明團(tuán)體動力學(xué)干預(yù)應(yīng)用于中青年血液透析患者可有效提高其生活質(zhì)量。分析原因：此干預(yù)模式不同于常規(guī)護(hù)理，除對患者進(jìn)行教育指導(dǎo)外，更加注重解決其個(gè)人因素對自我管理造成的影響。第二階段中護(hù)理人員引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問題，并共同解決，第三階段中，心理咨詢師傾聽患者內(nèi)心苦悶，協(xié)助疏通心理障礙，均有效排除其在管理過程中遇到的阻礙，提高希望水平，增強(qiáng)自我管理能力[14]。同時(shí)，團(tuán)體優(yōu)勢帶來的不僅是正向的學(xué)習(xí)氛圍，更是一種心靈的歸屬感，這對患者提高生理、心理、社會關(guān)系、精神支柱等方面的生活質(zhì)量均起到良好的促進(jìn)作用。

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