高分辨率CT診斷兒童閉塞性毛細(xì)支氣管炎的價(jià)值

李 林，董春華，易明崗，高 鑫，楊光勇，于 柯，馬長友，趙建設(shè)

山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250022

兒童閉塞性毛細(xì)支氣管炎（BO）是由多種原因引起的小氣道上皮損傷而導(dǎo)致的慢性阻塞性肺疾病，發(fā)病率較高，診斷BO的金標(biāo)準(zhǔn)，既往認(rèn)為是肺部活檢，但其對患兒創(chuàng)傷較大，加之取活檢相對較為困難，故無法大面積開展[1]?；诟叻直媛蔆T（HRCT）能夠?qū)Ρ静〉闹T多影像學(xué)征象有更為直觀、可靠的顯示，收集本院經(jīng)臨床確診為BO的患兒38例，對其影像學(xué)表現(xiàn)分析、研究，加之實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)及致病因素等，從而提高臨床醫(yī)生對本病的診斷及治療預(yù)后評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2011年12月～2014年5月經(jīng)臨床證實(shí)的38例BO患兒影像資料，男21例，女17例，年齡3月～10歲，臨床主要表現(xiàn)為急性感染或損傷后持續(xù)出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難，運(yùn)動耐受性差。

1.2 設(shè)備及參數(shù)

Simens128層螺旋CT機(jī)，自肺尖至肺底連續(xù)掃描，F(xiàn)OV32.4×32.4，螺距1.25，層厚1.0 mm，掃描劑量為120 kV，80～120 ms。5歲以下和不合作患兒掃描前20 min口服10%水合氯醛5～10 mg/kg鎮(zhèn)靜，所有患兒均在平靜呼吸下掃描。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

（1）急性感染或肺損傷后6周以上反復(fù)、持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)。臨床表現(xiàn)與胸片輕重不符。排除其它阻塞性疾病。（2）HRCT顯示：馬賽克灌注征、支氣管壁增厚、擴(kuò)張及肺實(shí)質(zhì)病變等。（3）不可逆性或部分可逆性小氣道或混合性氣道阻塞性通氣功能障礙。（4）核素掃描灌注：片狀缺省區(qū)。前3條為必要診斷條件，第4條為輔助條件。由3名影像科高年資醫(yī)師閱片，有異議協(xié)商決定，意見無法統(tǒng)一予以剔除。

2 結(jié)果

38例患兒中，均不同程度具備馬賽克灌注征像（圖1～2），部分邊界清晰，部分顯示較模糊，少部分二者并存，其中血流灌注減少35例，肺內(nèi)局部氣體潴留37例。病變大約占全肺體積80%以上者6例，60%～80%者8例，40%～60%者9例，20%～40%者10例，20%以下者5例。均為雙側(cè)受累，病變以上葉居多，下葉次之，中葉較少累及。

圖1 馬賽克灌注征像一

支氣管管壁增厚（圖1B、1C，圖2A）多表現(xiàn)為段及段以下支氣管，本組中共21例，下葉16例，上葉5例，中葉未發(fā)現(xiàn)，左肺下葉后基底段以下支氣管8例。支氣管擴(kuò)張（圖1B、1C）常常是位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改變。本組中23例伴有支氣管擴(kuò)張，柱狀擴(kuò)張11例，囊狀7例，其余5例，下葉17例，上葉4例，中葉2例。單側(cè)或局限性透明肺（圖2B）共7例，左肺5例，右肺2例，病變肺葉密度較對側(cè)或同側(cè)正常肺組織明顯減低。肺實(shí)質(zhì)病變（圖1B、1C，圖2A）共計(jì)25例，肺不張11例，肺炎13例，肺實(shí)變11例。肺內(nèi)結(jié)節(jié)（圖2C）16例，其中胸膜下結(jié)節(jié)7例；支氣管粘液栓3例。

圖2 馬賽克灌注征像二

3 討論

兒童BO通常為呼吸道感染后的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床治療及預(yù)后差，病情容易翻覆，過去經(jīng)常會誤診成兒童哮喘伴感染性病變[3]。BO病理上是由于纖維化組織或位于粘膜下的炎性肉芽組織導(dǎo)致直徑3 mm以下細(xì)支氣管或肺泡管完全或部分性狹窄或閉塞，繼發(fā)于各種原因?qū)е碌臍獾郎掀p傷后再生和瘢痕的結(jié)果，常會合并大氣道的擴(kuò)張部分伴有狹窄、纖維化或肉芽組織增生。在醫(yī)學(xué)界，兒童BO是相對較為少見的慢性阻塞性不可逆或部分可逆性下呼吸道的疾病。

HRCT呼氣末現(xiàn)像對顯示小氣道病變有重要價(jià)值[4]。HRCT良好的空間分辨力，可顯示與大體病理相一致的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，提高了對小氣道病變的顯示能力[5]。同時(shí)，HRCT的高空間分辨力可以清楚顯示病變肺組織及小氣道狹窄的準(zhǔn)確位置及分布情況[6]，與肺功能各項(xiàng)檢查指標(biāo)及支氣管鏡活檢等諸多檢查手段都具有良好的相關(guān)性。除上述優(yōu)勢外，HRCT掃描本身具有相對無創(chuàng)性、特異性及高度敏感性，不但能夠大體描繪出馬賽克樣灌注及其空氣潴留的程度和范圍，還可將空氣潴留量化，從而能夠評估病變肺的功能狀況。有文獻(xiàn)報(bào)道，HRCT對肺內(nèi)大、小氣道的測量具有精確、直觀及相對無創(chuàng)性，可以準(zhǔn)確測量氣道壁厚度及有效通氣腔體積，從而可以推測患兒的氣道狀況[7]。馬賽克灌注是由于狹窄和增殖性毛細(xì)支氣管炎的病理改變所致，及由此產(chǎn)生的局部缺氧、血管痙攣導(dǎo)致血流減少形成的氣體潴留征象，而氣道完全或部分阻塞、或肺臟肺順應(yīng)性降低是產(chǎn)生空氣潴留的原因[4]。此征象一方面指密度減低的肺組織中，肺血管管徑變細(xì)及血管相對數(shù)量的減少，本文認(rèn)為單位體積內(nèi)血管數(shù)量減少可能是因?yàn)榉谓M織過度充氣所造成；另一方面是指與密度減低的肺組織相對應(yīng)的周圍肺組織。上述兩種該病共同組成了“馬賽克灌注征”的基本HRCT表現(xiàn)。馬賽克征能直接反映小氣道病變的局灶性、不均勻分布，并客觀反映病變的嚴(yán)重程度。有研究報(bào)道馬賽克征比肺功能異常改變出現(xiàn)得更早[8]，為臨床早期診斷BO及實(shí)施早期治療提供客觀依據(jù)。本征象高度提示BO的可能，但不具備特異性，許多肺部彌漫性病變中都可以有此征象，甚至是首要征象，比如小氣道疾病、梗阻性血管性疾病、慢性阻塞性肺疾病及肺內(nèi)滲出性病變等。此征象呈彌漫性斑片狀分布，界限不清楚，但有時(shí)呈“地圖樣”的銳利邊界（表明繼發(fā)于肺段或肺葉）[9]。本組病例均為雙側(cè)受累，病變以上葉居多，下葉次之，中葉累及較少。許多研究[10-11]已表明馬賽克灌注作為小氣道病變的一種HRCT表現(xiàn)和征象，與肺功能的改變有一定的相關(guān)性，從而使此征象的研究具有更加重要的意義。

支氣管管壁增厚和支氣管擴(kuò)張，為本病直接征象，管壁增厚以呈平行線狀高密度影與支氣管走形方向一致的“軌道征”為主要表現(xiàn)。支氣管擴(kuò)張因支氣管壁彈力纖維喪失，支氣管肌肉和軟骨破環(huán)，使支氣管不可復(fù)性擴(kuò)張[12]。透明肺稱為Swyer-James綜合征，為部分肺組織較同側(cè)或?qū)?cè)正常肺組織密度減低。有研究認(rèn)為，本病與感染后BO密切相關(guān)，細(xì)菌、病毒及支原體等是致病因素，兒童細(xì)支氣管炎可導(dǎo)致呼吸細(xì)支氣管及終末支氣管破壞，進(jìn)而影響肺泡的發(fā)育，從而導(dǎo)致病變區(qū)域肺循環(huán)減少，病理顯示是閉塞性毛細(xì)支氣管炎性改變，而出現(xiàn)肺氣腫[13]。由于肺氣腫組織密度與肺功能存在一定的相關(guān)性，可以利用HRCT對肺氣腫患者進(jìn)行量化測定，從而確認(rèn)肺氣腫的程度，可以有效地評價(jià)病變肺組織的呼吸功能。肺實(shí)質(zhì)諸多病變、肺內(nèi)結(jié)節(jié)及小氣道粘液栓也提示了感染的存在。

CT呼氣相上的氣體滯留征是一個(gè)非常重要且具有高特異性和敏感性的診斷征象[9]，多篇國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道利用吸氣、呼氣雙相掃描中CT肺功能評估參數(shù)的MLD，評估空氣潴留情況[14-17]，并將其稱之為CT空氣潴留指數(shù)，但是基于CT本身的掃描方式及兒童不能配合等諸多因素的影響，故臨時(shí)還不能夠獲得此部分精準(zhǔn)數(shù)據(jù)。綜上所述，HRCT可較為準(zhǔn)確定位BO發(fā)病部位、對其各種征象能更為直觀顯示，隨著HRCT在診斷小氣道病變中敏感性的提高，使得早期診斷BO成為可能，從而能夠?yàn)榕R床提供更為準(zhǔn)確的診斷及預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kurland G,Michelson P.Bronchiolitis obliterans in children[J].Pediatr Pulmonol,2005,39(3): 193-208.

[2]Yalcin E,Dogru D,Haliloglu M,et al.Postinfectious bronchiolitis obliterans in children:clinical and radiological, profile and prognostic factors[J].Respiration,2003,70(4): 371-5.

[3]Yu RK,Seok JH,Yoon GP.Lung transplantation for bron-chiolitis obliterans after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Yonsei Med,2012,53(5): 1054-7.

[4]戎冬冬,李坤成,杜祥穎,等.慢性阻塞性肺疾病氣道病變的64層MSCT與肺功能的相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(10): 1241-5.

[5]王宏偉,李廣威,丁長偉,等.肺高分辨力CT“馬賽克”衰減的表現(xiàn)及其診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2006,14(01): 16-8.

[6]Barbosa J,Song G,Tustison NA,et al.Computational analysis of thoracic multidetector row HRCT for segmentation and quantification of small airway air trappin emphysema in obstructive pulmonary disease[J].Acad Radiol,2011,18(10): 1258-69.

[7]于 寰,江海林,范 麗,等.慢性阻塞性肺疾病與正常志愿者的小氣道HRCT定量分析的對照研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(5): 726-9.

[8]趙寶英,衛(wèi)宏江,郝 哲,等.肺高分辨率CT“馬賽克”衰減與肺功能的相關(guān)性研究[J].放射學(xué)實(shí)踐,2003,18(07): 479-82.

[9]彭 蕓,馬大慶,孫國強(qiáng),等.兒童閉塞性毛細(xì)支氣管炎影像學(xué)表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(7): 752-5.

[10]Davies C,Tasker AD,Padley S,et al.Air-trapping in sarcoidesis on computed tomgraphy:correlation with lung function[J].Clin Radiol,2000,55(4): 217-21.

[11]王文秀,紀(jì)俊雨,李 雯,等.肺高分辨率CT馬賽克樣灌注與小氣道功能指數(shù)的相關(guān)分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(3): 343-5.

[12]李茂勝.支氣管擴(kuò)張的HRCT征象分析（附38例報(bào)告）[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(10): 1615-6.

[13]侯印西,畢立軍,姜榮興,等.特發(fā)性單側(cè)透明肺的影像診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2006,22(10): 1207-10.

[14]Akira M,Toyokawa K,Inoue Y,et al.Quantitative CT in chronic obstructive pulmonary disease: inspiratory and expiratory assessment[J].AJR Am J Roentgenol,2009,192(1): 267-72.

[15]Lee YK, Oh YM, Lee JH, et al. Quantitative assessment of emphysema, air trapping,and airway thickening on computed tomography[J].Lung,2008,186(3): 157-65.

[16]O'donnell RA,Peebles C,Ward JA,et al.Relationship between peripheral airway dysfunction,airway obstruction,and neutrophilie inflammation in COPD[J].Thorax,2004,59(10): 837-42.

[17]隋 昕,宋 偉,薛華丹,等.CT雙相掃描三維定量分析慢性阻塞性肺疾病CT肺功能與常規(guī)肺功能的關(guān)系[J].中華放射學(xué)雜志,2013,47(5): 405-9.