腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變的CT診斷與鑒別

羅立鎮(zhèn)，劉東旭，張宗寶，蔡 鋒，黃錦熾

佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 佛山 528031

腎上腺區(qū)病變來(lái)源復(fù)雜，可以分別來(lái)源于腎上腺、肝、腎上極、胃、脾臟以及腹膜后不同組織，影像和臨床表現(xiàn)形式多樣，以往學(xué)者較多研究單純來(lái)源腎上腺的腫瘤與腫瘤樣病變[1]，未對(duì)該腎上腺區(qū)域臨床工作中遇到的腎上腺來(lái)源與非腎上腺來(lái)源病變進(jìn)行匯總分析研究，因此總結(jié)腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變CT特征具有很好的研究?jī)r(jià)值及開拓視野，認(rèn)識(shí)相關(guān)病變CT特征，提高診斷與鑒別診斷水平。隨著螺旋CT的發(fā)展，影像對(duì)腎上腺區(qū)病變的定位及定性都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，為臨床的診治提供了非常大的幫助。本文回顧性分析158例經(jīng)手術(shù)、病理或臨床追蹤證實(shí)的腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變的CT表現(xiàn)，主要提高對(duì)腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步明確其診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2017年10月期間共158例病例，其中男76例，女82例；年齡25～76歲，平均年齡約42.5歲；病程最長(zhǎng)5年，最短1月。左側(cè)62例，右側(cè)68例，雙側(cè)28例。臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀及周圍性軟癱者18例；向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋和瘀斑、月經(jīng)紊亂、多毛等典型柯興綜合征者3例；血壓升高、頭暈、心悸、出汗、蒼白者12例；腰疼者9例；腹部包塊者5例；表現(xiàn)為血尿、黑便及刺激性咳嗽、乳腺腫塊者等共約25例。其余病例無(wú)明顯臨床癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：病例來(lái)源腎上腺區(qū)組織如腎上腺、肝、腎上極、胃、脾臟以及腹膜后等病變位于腎上腺區(qū)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：不是上述器官來(lái)源病變且不位于腎上腺區(qū)者，不納入該研究。

1.2 方法

檢查設(shè)備：采用德國(guó)西門子第二代Flash雙源CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，應(yīng)用CARE Dose 4D技術(shù)，設(shè)置參考mAs為250，螺距0.6，重建層厚1.0 mm，層距0.75 mm。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇80～100 mL，速率2.5～4.5 mL/s，運(yùn)用Bolus Tracking示蹤技術(shù)，選取腹主動(dòng)脈為興趣區(qū)設(shè)置觸發(fā)閾值100 Hu，動(dòng)脈期延遲時(shí)間約為25～30 s，靜脈期為60～70 s，必要時(shí)延遲15 min鐘掃描，全部患者均行薄層及多方位重建。

2 結(jié)果

158例腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變中，130例為腎上腺來(lái)源（圖1），分別為腎上腺皮質(zhì)腺瘤52例、髓樣脂肪瘤6例、嗜鉻細(xì)胞瘤14例、囊腫3例、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤3例、轉(zhuǎn)移瘤36例、皮脂癌8例、結(jié)核3例、畸胎瘤5例；28例為非腎上腺來(lái)源（圖2），分別為腹膜后脂肪肉瘤8例、胃憩室3例、胰腺假性囊腫5例、肝囊性轉(zhuǎn)移瘤5例、囊性腎癌7例。良性病變92例，惡性病變66例。腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變來(lái)源多樣，CT表現(xiàn)具有一定特征性（表1）。

圖1 腎上腺來(lái)源

3 討論

3.1 腎上腺來(lái)源

3.1.1 皮質(zhì)腺瘤 本組腺瘤52例，其中功能性腺瘤45例，表現(xiàn)出相關(guān)內(nèi)分泌癥狀，大部分為醛固酮腺瘤，直徑＜2.5 cm，其中無(wú)功能性腺瘤7例，直徑均＞2.8 cm，以單側(cè)較為多見，邊緣光整。由于腺瘤內(nèi)含脂質(zhì)成分，平掃CT值較低，多數(shù)較腺體密度低，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或輕中度強(qiáng)化，相鄰及對(duì)側(cè)皮質(zhì)萎縮。結(jié)合臨床生化指標(biāo)更利于診斷。需注意與結(jié)節(jié)性增生鑒別，有時(shí)候鑒別較困難，結(jié)節(jié)性增生雙側(cè)多見，直徑較腺瘤小，平掃密度及強(qiáng)化幅度均較腺瘤高，強(qiáng)化程度與正常腎上腺相仿，相鄰及對(duì)側(cè)皮質(zhì)增生較常見。與增生及轉(zhuǎn)移瘤鑒別困難時(shí)需延遲15 min掃描，計(jì)算腫瘤的對(duì)比劑增強(qiáng)沖洗值，廓清率＞52%，腺瘤可能性更大，必要時(shí)行CT灌注[2]。

3.1.2 髓樣脂肪瘤 髓樣脂肪瘤約20%發(fā)生鈣化[3]。單側(cè)發(fā)病多見，一般右側(cè)明顯多于左側(cè)[4]。本組6例病例均以脂肪組織為主，內(nèi)看見條索狀分隔，為骨髓成分，未見鈣化，CT值約–49～10 Hu，增強(qiáng)掃描內(nèi)分隔可見強(qiáng)化。脂肪組織及骨髓組織在CT上具有一定特征性，本病診斷不難，主要與后腹膜脂肪瘤/肉瘤鑒別，注意病變與腎上腺的關(guān)系，主要在于定位。

圖2 非腎上腺來(lái)源

表1 腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變CT特征分析表

3.1.3 嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤男性多于女性，以20～40歲多見[5]。嗜鉻細(xì)胞瘤可伴發(fā)其他內(nèi)分泌疾病[6]。本組14例病例均為囊實(shí)性或?qū)嵭裕瑢?shí)性成分均表現(xiàn)為富血供腫塊特征，明顯強(qiáng)化。合并出血時(shí)，其鑒別診斷單憑CT表現(xiàn)難以與囊腫及其他腎上腺區(qū)腫塊所致出血相鑒別，診斷時(shí)需結(jié)合CT表現(xiàn)及血、尿兒茶酚胺水平測(cè)定，診斷不困難。在高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，掃描應(yīng)行全腹掃描以除外異位的嗜鉻細(xì)胞瘤。

3.1.4 囊腫 腎上腺囊腫臨床上并不少見，本組3例患者，均表現(xiàn)無(wú)任何臨床和內(nèi)分泌癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)，多為類圓形，邊緣光整，囊壁薄，囊內(nèi)密度均勻，CT值10～25 Hu，診斷明確，其中一例左側(cè)腎上腺囊腫邊緣可見斑點(diǎn)狀鈣化。將腎上腺囊腫可分為4種類型，其中內(nèi)皮性囊腫占45%，假性囊腫占39%，上皮性囊腫占9%，寄生蟲占7%[7]。本組3例病例中2例為假性囊腫，1例為內(nèi)皮性囊腫。腎上腺囊腫的臨床癥狀主要取決于囊腫大小，小囊腫可無(wú)任何癥狀和體征[8]。

3.1.5 節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤 節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤可發(fā)生于任何交感神經(jīng)節(jié)的部位，位于腹膜后區(qū)（32%～52%）腎上腺或腎上腺外以及后縱隔區(qū)（39%～43%），任何年齡均可發(fā)病，40歲以下多見，男女比例相似[9]。本組3例病例，無(wú)任何臨床癥狀，CT表現(xiàn)為左側(cè)腎上腺腫瘤呈橢圓形，邊緣光整，直徑約3.2 cm，內(nèi)密度均勻，CT值為25 Hu，增強(qiáng)掃描輕度均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度約6 Hu，為乏血供腫瘤。顯微鏡下由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和多量的黏液性基質(zhì)組成，與張鳳艷[10]所總結(jié)的結(jié)論一致。

3.1.6 轉(zhuǎn)移瘤 轉(zhuǎn)移瘤是腎上腺較多見的惡性腫瘤，最常見的原發(fā)腫瘤以肺癌、乳腺癌多見[11]。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤多為實(shí)性或囊實(shí)性，本組病例CT表現(xiàn)選取其中36例囊實(shí)性轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行分析，以雙側(cè)多見，雙側(cè)22例，單側(cè)14例，表現(xiàn)不一，呈環(huán)形強(qiáng)化，部分內(nèi)可見分隔，鈣化少見，強(qiáng)化方式、程度多樣，強(qiáng)化幅度與原發(fā)癌有一定相關(guān)性。在原發(fā)癌基礎(chǔ)上出現(xiàn)的雙側(cè)腎上腺腫瘤，首先考慮轉(zhuǎn)移瘤。多為無(wú)功能性，不出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌癥狀。

3.1.7 皮質(zhì)癌 腎上腺皮質(zhì)癌一般體積較大。多發(fā)于兒童和青年人，呈“雙峰樣”。與大多數(shù)上皮組織來(lái)源惡性腫瘤好發(fā)于老年人有所不同[12]。本組8例病例呈卵圓形，可見包膜，CT平掃為稍低密度，中央可見斑片狀更低密度壞死區(qū)域，增強(qiáng)掃描周邊強(qiáng)化明顯，而中央強(qiáng)化不明顯。腎上腺皮質(zhì)癌主要需與其他惡性腫瘤如轉(zhuǎn)移瘤等鑒別，轉(zhuǎn)移瘤一般雙側(cè)多見，而且有原發(fā)腫瘤癥狀。鑒別困難時(shí)建議病理活檢。

3.1.8 結(jié)核 腎上腺結(jié)核CT表現(xiàn)主要分為兩種：一種為增生性病變，表現(xiàn)為腎上腺增大，外形不規(guī)則或形成腫塊，中心密度不均勻或呈低密度囊變，可見鈣化。腎上腺體積增大、囊變以及鈣化是腎上腺結(jié)核的主要影像學(xué)表[13]。另一種為萎縮性改變，多為晚期，腎上腺腺體明顯縮小，廣泛的鈣化或纖維化。本組病例均分別符合上述CT表現(xiàn)，腎上腺結(jié)核較少見，結(jié)核出現(xiàn)鈣化多見，病人有繼發(fā)性肺結(jié)核或者其他部位結(jié)核的病史更有利于診斷。

3.1.9 畸胎瘤 畸胎瘤大體可分成3種類型：成熟囊性和實(shí)性畸胎瘤，其生物特征為良性；未成熟性畸胎瘤，分化程度分為未成熟、欠成熟和完全成熟，生物學(xué)特征為良性，臨界惡性至惡性不等；成熟性畸胎瘤惡變，多在囊性基礎(chǔ)上出現(xiàn)實(shí)變區(qū)。腹膜后畸胎瘤少見，腎上腺畸胎瘤更少見常見于青少年，多發(fā)生在右側(cè)，約90%為良性[14]。由于畸胎瘤是原始組織演變而產(chǎn)生，其中有大量皮質(zhì)樣物質(zhì)、毛發(fā)及肌肉、神經(jīng)、牙齒等，這就決定了CT圖像的特殊表現(xiàn)[15]。本組5例病例，CT表現(xiàn)具有特征性：（1）定位明確，來(lái)源于左側(cè)腎上腺；（2）表現(xiàn)為囊實(shí)性，以脂肪密度為主，可見斑片狀鈣化及類圓形實(shí)性成分，實(shí)性成分可見輕度強(qiáng)化，囊性成分無(wú)強(qiáng)化。腎上腺畸胎瘤主要與腹膜后畸胎瘤以及出現(xiàn)鈣化的腎上腺髓質(zhì)瘤、脂肪瘤鑒別，與前者鑒別主要在于定位，后者有時(shí)候鑒別較困難，需病理證實(shí)。

3.2 非腎上腺來(lái)源

3.2.1 腹膜后脂肪瘤/肉瘤 腫瘤的組織形態(tài)變化大，可以由近似成熟的脂肪組織到很原始的梭形、圓形的間葉細(xì)胞組成，反映著胚胎組織發(fā)育的不同階段[16]。脂肪肉瘤在病理學(xué)上分為高分化、黏液性、多形性、圓細(xì)胞性和去分化等5個(gè)亞型，但較少單純以某個(gè)亞型形式出現(xiàn)，以混合性形式出現(xiàn)的最常見[17]。本組8例病例均表現(xiàn)為腹膜后巨大含脂肪密度腫塊，腫塊較大，向上生長(zhǎng)累及腎上腺區(qū)，內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，并可見血管影分布。主要與腹膜后畸胎瘤鑒別，見腎上腺畸胎瘤所述。

3.2.2 胃憩室 胃憩室是指胃壁的局限性袋狀擴(kuò)張或囊樣突出。胃憩室占所有胃腸道憩室的3%[18]。常見的胃憩室是孤立的盲袋或與胃腔相連的囊。典型的胃憩室發(fā)生在胃底后面（75%～90%），且憩室壁具有正常的胃粘膜、基層和漿膜。CT檢查極易顯示憩室及其與胃相接的頸部作出診斷，但有時(shí)憩室內(nèi)無(wú)氣體或?qū)Ρ葎?，而顯示成實(shí)體時(shí)，易誤認(rèn)為左腎上腺腫塊[3]。本組3例胃憩室患者，檢查前利用白開水充盈胃腸道，平掃見胃底內(nèi)后方可見一囊性病變，囊內(nèi)可見水樣液體及氣體分布，與胃相接的頸部顯示清楚，病變與左側(cè)腎上腺分界清楚，遂矚患者喝陽(yáng)性對(duì)比劑再掃描1次，隨即可見囊性病變內(nèi)可見陽(yáng)性造影劑充盈，其與胃相連的頸部亦顯示清晰。本例診斷明確，非常典型，無(wú)需鑒別。胃憩室雖然少見，但左腎上腺區(qū)囊性病變與胃關(guān)系密切且其內(nèi)可見氣體時(shí)高度提示胃憩室，可矚患者喝陽(yáng)性對(duì)比劑再掃描進(jìn)行鑒別。

3.2.3 胰腺假性囊腫和肝外生性轉(zhuǎn)移瘤 胰腺假性囊腫多由急性胰腺炎胰周積液纖維化包裹所致[19]。本組病例為結(jié)合臨床并經(jīng)追蹤復(fù)查確診，CT表現(xiàn)與腎上腺囊腫大致相仿，呈類圓形，邊緣清楚，壁薄，內(nèi)為水樣低密度影。胰腺假性囊腫為外溢的血液和胰液進(jìn)入胰周組織，或于少見的情況下進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)發(fā)生包裹形成的囊腫，本例左側(cè)腎上腺區(qū)囊性病變與胰腺體尾部關(guān)系密切，本病例結(jié)合患者曾患胰腺炎的病史及病理證實(shí)左腎上腺區(qū)囊性病變?yōu)橐认袤w尾部假性囊腫。另外本組5例表現(xiàn)為右腎上腺區(qū)多個(gè)囊性病變，隨訪2月后發(fā)現(xiàn)囊性病變較前明顯增大、增多，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，病變來(lái)源于肝實(shí)質(zhì)，且原發(fā)癌診斷明確。上述兩例腎上腺區(qū)囊性病變，診斷要點(diǎn)主要有兩點(diǎn)，一是定位，二是結(jié)合病史，無(wú)相關(guān)病史時(shí)與其他腎上腺區(qū)囊性病變鑒別較難。

3.2.4 囊性腎癌 本組7例病例為經(jīng)手術(shù)證實(shí)的左腎上極的囊性腎癌（透明細(xì)胞型），表現(xiàn)為左腎及左側(cè)腎上腺區(qū)囊實(shí)性占位，腫塊較大，內(nèi)可見大片狀壞死、囊變區(qū)域，內(nèi)可見分隔，周邊為實(shí)性成分及壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分及壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，該腫塊為左腎動(dòng)脈供血，有研究囊內(nèi)分隔大于1 mm及壁結(jié)節(jié)為囊性腎癌較重要CT征象[20]。術(shù)前、術(shù)后均診斷明確。主要需與腎上腺區(qū)其他惡性病變鑒別，診斷不難。

雖然腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變較多，來(lái)源可以復(fù)雜多樣，但此類病變CT表現(xiàn)具有一定的特征性，螺旋CT檢查對(duì)病變的定位、定性有較高的準(zhǔn)確率，CT三位重建等后處理技術(shù)的應(yīng)用，更提升了腎上腺區(qū)病變?cè)\斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)于CT表現(xiàn)相似病變的鑒別診斷，定位顯得尤為重要，定位檢查首先CT[21]。臨床癥狀方面，高血壓、低血鉀及周圍性軟癱者、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋和瘀斑、月經(jīng)紊亂、多毛等典型柯興綜合征者，多為起源腎上腺；腰疼、腹部包塊、血尿、黑便及刺激性咳嗽、乳腺腫塊者多為非腎上腺來(lái)源病變。腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變具有各自的CT特征，熟悉掌握腎上腺區(qū)及其鄰近器官組織解剖，先定位后定性是關(guān)鍵，結(jié)合上述腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變CT特征，對(duì)腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變作出診斷不難。

腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變來(lái)源不止上述這些病變，僅供大家作為診斷與鑒別診斷的參考，認(rèn)識(shí)到腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變的來(lái)源復(fù)雜多樣，診斷時(shí)需要大膽展開思路、擴(kuò)展視野。螺旋CT對(duì)腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變的診斷準(zhǔn)確率較高，檢查快捷，是一個(gè)協(xié)助臨床診斷的方法。

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