B-flow及超聲造影在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手腕小關(guān)節(jié)滑膜血流顯像中的應(yīng)用

林增坤，溫 紅

惠州市中心人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 惠州 516001

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）主要表現(xiàn)為手腕關(guān)節(jié)滑膜炎。早期發(fā)現(xiàn)手腕關(guān)節(jié)滑膜炎及準(zhǔn)確的滑膜血流分級(jí)，對(duì)RA的早期診斷及療效評(píng)估意義重大[1]。近年來(lái)，高頻超聲及超聲造影廣泛用于RA的診斷及療效評(píng)估[2]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)高頻超聲及超聲造影評(píng)價(jià)滑膜血流信號(hào)均與RA的活動(dòng)性指標(biāo)（如C-反應(yīng)蛋白等）相關(guān)，可將關(guān)節(jié)滑膜血流情況作為判斷RA活動(dòng)性的指標(biāo)之一[3]。目前臨床對(duì)滑膜血管翳的血流顯像主要運(yùn)用彩色多普勒血流顯像技術(shù)（CDFI）、能量多普勒超聲及超聲造影[4]，尚未有B-flow顯像技術(shù)評(píng)價(jià)RA手腕小關(guān)節(jié)滑膜血流的研究及CDFI、B-flow及超聲造影對(duì)滑膜血流顯像能力差異的對(duì)比研究。B-flow技術(shù)為臨床重要的血流顯像技術(shù)，本研究對(duì)比CDFI、B-flow及超聲造影對(duì)手腕小關(guān)節(jié)增厚滑膜血流顯像能力的差異，探討血管翳阻力指數(shù)（RI）與血流豐富程度的相關(guān)性，指導(dǎo)臨床采用更準(zhǔn)確的血流顯像技術(shù)評(píng)估RA關(guān)節(jié)滑膜的血流情況，為臨床提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年1月1日～2015年12月30日在惠州市中心人民醫(yī)院風(fēng)濕科確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的住院病人240例，其中男性80例，39～74歲（53.2±12.5歲）、女性160例，36～63歲（49.6±8.8歲），病程1～360月（53.1±12.8月）。類風(fēng)濕因子IgM陽(yáng)性患者208例（87%），滴度為110.3（14.3～634.9）U/mL；類風(fēng)濕因子IgG陽(yáng)性患者224例（93%），滴度為138.8（15.6～659.3）U/mL；血沉陽(yáng)性患者152例（63%），血沉為30（5～140）mm/h；C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性患者104例（43.3%），C-反應(yīng)蛋白水平為8（0.24～126）mg/L；抗環(huán)瓜氨酸抗體陽(yáng)性患者192例（80%），為90.5（10.9～984.2）U/mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.2 儀器與方法

選用GE Logiq S8超聲診斷儀，探頭頻率為9 L或18 L，具備B-flow血流顯像軟件。

1.2.1 超聲檢查 按照美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)與美國(guó)放射學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查指南[6]，常規(guī)檢查雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、周?chē)‰旒绊g帶等解剖結(jié)構(gòu)，測(cè)量滑膜厚度，采用CDFI、B-flow檢測(cè)增厚的滑膜血流信號(hào)并按Szkudlarek[7]半定量法分為4級(jí)（0～3級(jí)，圖1）。采用頻譜多普勒檢測(cè)血流RI。

1.2.2 超聲造影 對(duì)于CDFI顯示滑膜無(wú)血流的關(guān)節(jié)行超聲造影。選用9 L線陣探頭，圖像定位至上述CDFI/B-flow下同一切面，采用編碼諧波成像技術(shù)，頻率為9 MHz，造影劑為聲諾維，5 mL生理鹽水稀釋，靜脈團(tuán)注法給藥，在2 s內(nèi)由肘靜脈注射并用5 mL生理鹽水沖管，1次注射劑量為2 mL，同時(shí)打開(kāi)計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)記錄指定滑膜區(qū)域的造影灌注情況并存儲(chǔ)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本研究運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析RA關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)與RI值之間的相關(guān)性，RA關(guān)節(jié)滑膜CDFI與B-flow血流顯像的差異、B-flow與超聲造影血流顯像的差異使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA患者雙手腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果

滑膜血管翳：以血流信號(hào)1級(jí)及以上為陽(yáng)性。240例RA患者中CDFI檢測(cè)100例血流信號(hào)為陽(yáng)性，占總數(shù)的83.3%（200/240），其中1級(jí)血流信號(hào)82例，2級(jí)血流信號(hào)72例，3級(jí)血流信號(hào)46例。高頻超聲可檢測(cè)到RA關(guān)節(jié)滑膜增厚及不同程度的血流信號(hào)。血流信號(hào)分布類型可呈點(diǎn)狀，條狀、或星網(wǎng)狀等（圖1）。

圖1 滑膜血流信號(hào)Szkudlarek半定量法分級(jí)（0～3級(jí)）

2.2 RA患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)滑膜彩色多普勒及頻譜多普勒檢查結(jié)果（圖2）

雙手腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)滑膜血流分級(jí)（1～3級(jí)）與RI呈負(fù)相關(guān)，即隨病變滑膜血流分級(jí)增加，其RI逐漸減低（表1）。

圖2 腕關(guān)節(jié)滑膜血流與阻力指數(shù)

表1 RA患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)滑膜血流參數(shù)分析

2.3 RA患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)滑膜CDFI、B-Flow顯像技術(shù)及超聲造影檢查結(jié)果

CDFI與B-flow對(duì)250個(gè)RA關(guān)節(jié)的滑膜血流信號(hào)顯示結(jié)果分別為154/250及206/250，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖3）。其中154個(gè)CDFI顯示滑膜血流信號(hào)的RA關(guān)節(jié)，B-flow均顯示血流，90個(gè)CDFI未顯示滑膜血流的RA關(guān)節(jié)，56個(gè)B-flow能顯示血流。

圖3 掌指關(guān)節(jié)滑膜CDFI與B-flow血流顯像

90個(gè)CDFI顯示無(wú)血流的RA關(guān)節(jié)滑膜B-flow與超聲造影顯示結(jié)果比較: 72個(gè)RA關(guān)節(jié)滑膜兩種方法結(jié)果顯示一致：其中56個(gè)關(guān)節(jié)滑膜兩種方法顯示內(nèi)部均存在血流信號(hào)，16個(gè)關(guān)節(jié)滑膜兩種方法顯示均無(wú)血流信號(hào)。18個(gè)B-flow顯示無(wú)血流信號(hào)，而超聲造影顯示血流信號(hào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2、圖4）。

表2 RA患者86個(gè)CDFI顯示無(wú)血流的RA關(guān)節(jié)滑膜B-flow與超聲造影血流結(jié)果

圖4 腕關(guān)節(jié)滑膜CDFI、B-flow與超聲造影血流顯像比較

3 討論

RA是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，首先累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)[8]，具有發(fā)病比例高，中青年高發(fā)，致殘率高等特點(diǎn)[9]。近年來(lái)，高頻超聲及超聲造影廣泛應(yīng)用于RA[10-12]。隨著CDFI、B-flow、超聲造影等血流顯像技術(shù)的進(jìn)步，能清晰的顯示組織微弱的血流信號(hào)，更好的評(píng)價(jià)RA滑膜血流狀況，對(duì)RA的診療具有較高價(jià)值[13]。ACR/EULAR 2010年新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)中就提到可以把MRI或超聲發(fā)現(xiàn)的滑膜炎做為臨床滑膜炎的輔助證據(jù)[4]。

既往學(xué)者研究證實(shí)，高頻超聲及超聲造影檢測(cè)滑膜血管翳為RA的早期診斷，療效評(píng)估，據(jù)此調(diào)整治療方案和用藥劑量，甚至治療終點(diǎn)的選擇提供重要的指導(dǎo)意義[14-15]。CDFI能較好的顯示RA增厚滑膜血流信號(hào)，但不夠精準(zhǔn)。超聲造影是檢測(cè)RA滑膜血流信號(hào)的金標(biāo)準(zhǔn)，但超聲造影為有創(chuàng)檢查，需要注射造影劑，不夠經(jīng)濟(jì)便捷，存在一定的時(shí)間成本及造影劑費(fèi)用等問(wèn)題。二維灰階血流成像技術(shù)（B-flow）具有經(jīng)濟(jì)便捷等特點(diǎn)，不受聲束角度及方向的影響，能很好的顯示組織微弱的血流信號(hào)。

本研究以RA患者雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)為研究對(duì)象，增加臨床實(shí)用性，因?yàn)镽A以手腕小關(guān)節(jié)首發(fā)。有研究表明，少關(guān)節(jié)數(shù)目的檢查與全關(guān)節(jié)檢查相比，對(duì)RA炎癥活動(dòng)程度的評(píng)估差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且效率更高[13]。

本研究結(jié)果表明CDFI可顯示RA病變滑膜、肌腱等處的血流信號(hào)。RA關(guān)節(jié)滑膜炎越嚴(yán)重，其血流信號(hào)越豐富。RA增厚滑膜的血流RI與手腕小關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)呈負(fù)相關(guān)，即隨著病變關(guān)節(jié)滑膜血流增多，其RI測(cè)值有下降趨勢(shì)。RA患者經(jīng)過(guò)治療有效時(shí)，滑膜血流信號(hào)可減少，RI逐漸增高。有研究對(duì)健康人群手腕小關(guān)節(jié)的超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有10.5%（45/430）的關(guān)節(jié)探及血流信號(hào)，可以把滑膜血流阻力指數(shù)0.79作為正常人群與RA患者的臨界值[16]。本研究亦與Terslev等[17]的研究結(jié)果相符合，滑膜血流信號(hào)與RI的測(cè)值可有效評(píng)估RA患者炎癥活動(dòng)性，RI值越低，表明其炎癥活動(dòng)性越強(qiáng)。

B-flow檢查RA手腕關(guān)節(jié)增厚滑膜血流信號(hào)檢出率較CDFI高。B-flow是一種灰度模式血流顯像技術(shù)，并非多普勒血流成像技術(shù)，其成像時(shí)組織和血流的成像均利用超聲的回波信號(hào)，由聲束同時(shí)獲得，二者同時(shí)成像，成像原理一致。能夠?qū)ζ渲形⑷醯难餍盘?hào)進(jìn)行增強(qiáng)，并抑制周?chē)M織信號(hào)，提高了二維圖像顯示血流的能力，包括寬頻帶，高幀頻及空間、時(shí)間、圖像對(duì)比上的高分辨力。其中，組織血流對(duì)稱濾波是指可調(diào)控靜止組織的背景，使血管及其周?chē)浗M織共同顯示、減弱顯示或完全消隱，同時(shí)它又可以將流動(dòng)的血流中極微弱的回聲信號(hào)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑鰪?qiáng)。B-flow可高分辨率、高幀頻實(shí)時(shí)成像，有效避免偽彩，血流外溢，彩色逆轉(zhuǎn)等情況。RA關(guān)節(jié)增厚滑膜血流CDFI未顯示時(shí)，可運(yùn)用B-flow技術(shù)，提高RA關(guān)節(jié)滑膜血流的顯示率。

超聲造影在RA關(guān)節(jié)增厚滑膜血流顯示率較CDFI及B-flow更高。近年來(lái)，超聲造影對(duì)滑膜微血管的顯像功能為臨床提供了具有重大意義的診斷依據(jù)[18-19]。在EFSUMB指南中[20]，超聲造影技術(shù)被推薦為RA患者滑膜血管化程度評(píng)估的重要方法，有利于RA早期診斷。盡管超聲造影為有創(chuàng)檢查，需要注射造影劑，且存在一定的時(shí)間成本及造影劑費(fèi)用等問(wèn)題，不夠經(jīng)濟(jì)便捷，但超聲造影較CDFI與B-flow，能提高RA關(guān)節(jié)增厚滑膜血流檢出率，對(duì)RA滑膜血管翳的判斷更準(zhǔn)確，對(duì)RA診斷、療效評(píng)估甚至治療終點(diǎn)的選擇更有指導(dǎo)意義。在RA發(fā)病早期即可形成微血管增殖，其是形成和維持RA滑膜炎的重要原因之一。微血管增殖程度能直接反映受累關(guān)節(jié)滑膜增生程度及炎性活動(dòng)度[21]。超聲造影能顯著的提高血流的回聲信號(hào)，使組織中的血管顯像變成微血管水平的組織灌注顯像，從而顯著提高對(duì)滑膜炎中微血管及微血管中低速血流信號(hào)的檢出率[22-23]。RA關(guān)節(jié)增厚滑膜血流CDFI及B-flow均未顯示時(shí)，可運(yùn)用超聲造影，提高RA關(guān)節(jié)滑膜血流的顯示率，更好的協(xié)助臨床診療。

本研究顯示CDFI、B-flow、超聲造影檢測(cè)RA滑膜血流信號(hào)及頻譜多普勒檢測(cè)滑膜血流阻力指數(shù)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情判斷及療效監(jiān)控的重要依據(jù)。B-flow及超聲造影對(duì)RA增厚滑膜血流顯像均較CDFI敏感，且超聲造影更優(yōu)越，對(duì)RA的臨床診療有一定的指導(dǎo)意義。但本研究也存在一定的不足，如樣本量較小，單中心研究，且沒(méi)有增加能量多普勒與CDFI、B-flow、超聲造影等血流顯像技術(shù)的對(duì)比研究，這些都有待日后的進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Knevel R,Lukas C,van Heijde D,et al.Defining erosive disease typical of RA in the light of the ACR/EULAR 2010 criteria for rheumatoid arthritis;results of the data driven phase[J]. Ann Rheum Dis,2013,72(4): 590-5.

[2]Nam JL,Hensor EM,Hunt L,et al.Ultrasound findings predict progression to inflammatory arthritis in anti-CCP antibody-positive patients without clinical synovitis[J]. Ann Rheum Dis, 2016,75(12): 2060-7.

[3]朱 梅,于慧敏,王菲.超聲造影對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腕部關(guān)節(jié)滑膜病變?cè)\斷價(jià)值的探討[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(05): 439-42.

[4]許華寧,紀(jì) 偉,宋旭光.超聲造影在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜病變療效評(píng)估中的初步研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2017,8(26): 708-12.

[5]Humphreys JH,Verstappen SM,Hyrich KL,et al.The incidence of rheumatoid arthritis in the UK: comparisons using the 2010 ACR/EULAR classification criteria and the 1987 ACR classification criteria[J].Ann Rheum Dis,2013,72(8): 1315-20.

[6]Aletaha D,Neogi T,Silman AJ,et al.2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American college of rheumatology/european league against rheumatism collaborative initiative[J].Arthritis Rheum,2010,69(9): 1580-8.

[7]Szkudlarek M,Court-Payen M,Strandberg C,et al.Contrastenhanced power Doppler ultrasonography of the metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis[J].Eur Radiol,2003,13(1): 163-8.

[8]Weidekamm C,Koller M,Weber A,et al.Diagnostic value of high-resolution B-mode and Doppler sonography for imaging of hand and finger joints in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum,2003,48(2): 325-33.

[9]Arend CF. Ultrasonography in rheumatoid arthritis: what rheumatologists should know[J].Rev Bras Reumatol,2013,53(1):88-100.

[10]林增坤,劉紅梅.超高頻術(shù)中探頭評(píng)價(jià)健康中青年人群的手腕關(guān)節(jié)滑膜厚度[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,36(08): 1144-7.

[11]蔡曉菡,楊舒萍,陳宏浦,等.超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,24(06): 471-3.

[12]張凌燕,向 茜,唐遠(yuǎn)姣,等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜超聲造影定量分析與臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)性研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2014,45(6): 1001-4.

[13]Klauser A,Demharter J,De Marchi A,et al.Contrast enhanced gray-scale sonography in assessment of joint vascularity in rheumatoid arthritis: results from the IACUS study group[J].Eur Radiol,2005,15(12): 2404-10.

[14]Rheumatic IM,Byori R.Roles of Musculoskeletal Ultrasonography in the Management of Rheumatic Diseases[J].Rinsho Byori,2015,63(5): 580-9.

[15]Vlad V,Micu M,Porta F,et al.Ultrasound of the hand and wrist in rheumatology[J].Med Ultrason,2012,14(1): 42-8.

[16]Carotti M, Salaffi F, Morbiducci J, et al. Colour doppler ultrasonography evaluation of vascularization in the wrist and finger joints in rheumatoid arthritis patients and healthy subjects[J].Eur J Radiol,2012,81(8): 1834-8.

[17]Terslev L,Torp-Pedersen S,Savnik A,et al.Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis-A comparative study[J]. Arthritis Rheum,2003,48(9): 2434-41.

[18]常 帥,趙 亮,陳 丹,等.超聲造影判斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝滑膜炎活動(dòng)性的價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(5): 444-8.

[19]Cai XH,Yang SP,Shen HL,et al.Application of contrast-enhanced ultrasonography and ultrasonography scores in rheumatoid arthritis[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(11): 20056-64.

[20]Ultrasound BM, structural changes in inflammatory arthritis:synovitis, tenosynovitis[J]. structural changes in inflammatory arthritis: synovitis,tenosynovitis[J].Ann N Y Acad Sci,2009,1154(6): 139-51.

[21]Paleolog EM.The vasculature in rheumatoid arthritis: cause or consequence[J].Int J Exp Pathol,2009,90(3): 249-61.

[22]Damjanov N, Radunovic G, Prodanovic SA, et al. Construct validity and reliability of ultrasound disease activity score in assessing joint inflammation in RA: comparison with DAS-28[J].Rheumatology (Oxford),2012,51(1): 120-8.

[23]向 茜,邱 邐.超聲造影在滑膜炎評(píng)估中的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版,2015,9(1): 142-5.