活化蛋白C在重癥肺炎患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值

牟偉峰 董茂萱

[摘要]目的 觀察重癥肺炎患者血清中活化蛋白C（APC）的表達水平，評判其在評估重癥肺炎患者預(yù)后評估中的價值。方法 選擇2013年10月～2016年7月我科診治重癥肺炎患者54例，按預(yù)后分為存活組（30例）和死亡組（24例）。隨機選取同期我院的非重癥肺炎患者30例作為非重癥肺炎組，選取同期在我院查體的健康人30例作為健康組，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測各組血清中的APC水平。結(jié)果 肺炎組患者與健康人比較，肺炎組的APC水平為（330.81±72.80）ng/ml，低于健康組[（436.57±62.69）ng/ml]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；重癥肺炎組的APC水平為（296.60±58.26）ng/ml，低于非重癥肺炎組[（392.38±53.52）ng/ml]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；死亡組的APC水平為（263.89±53.53）ng/ml，低于存活組[（322.75±48.34）ng/ml]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血清中APC水平與肺炎相關(guān)，APC水平反應(yīng)患者疾病嚴重程度，且與重癥肺炎預(yù)后相關(guān)，APC水平越低，患者預(yù)后越差。

[關(guān)鍵詞]重癥肺炎；活化蛋白C；全身性炎癥反應(yīng)綜合征；急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征；多器官功能不全

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（b）-0038-03

The application value of APC level for the prognosis assessment of patients with severe pneumonia

MU Wei-feng DONG Mao-xuan

ICU，F(xiàn)angzi District People′s Hospital of Weifang City，Shandong Province，Weifang 261206，China

[Abstract]Objective To observe the level of serum activated protein C（APC） in patients with severe pneumonia and evaluate its value in evaluating the prognosis of patients with severe pneumonia.Methods A total of 54 patients with severe pneumonia were selected from October 2013 to July 2016，the prognosis was divided into survival group （n=30） and death group （n=24）.30 patients with non-severe pneumonia were selected randomly in the same period，as a non-severe pneumonia group.A healthy group of 30 healthy people were selected in our hospital during the same period.Using enzyme-linked immunosorbent method to detect each group APC level in the serum.Results The APC level of the pneumonia group was （330.81±72.80） ng/ml，which was lower than that the healthy group [（436.57±62.69） ng/ml]，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The APC level of the severe pneumonia group was （296.60±58.26） ng/ml，which was lower than that the non-severe pneumonia group [（392.38±552） ng/ml]，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The APC level of the death group was （263.89±53.53） ng/ml，which was lower than that the survival group [（322.75±48.34） ng/ml]， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Level of APC in serum is associated with pneumonia，and the level of APC reflects the severity of the disease and is related to the prognosis of severe pneumonia.The lower the APC level，the worse the prognosis of the patients.

[Key words]Severe pneumonia；Activated protein C；System inflammatory response syndrome；Acute lung injury/Acute respiratory distress syndrome；Multiple organ dysfunction syndrome

重癥肺炎除非重癥肺炎的一般癥狀如咳嗽、發(fā)熱外，還伴有呼吸衰竭甚至多器官功能不全的表現(xiàn)。而且因其死亡率較高，使其成為一個獨立的臨床綜合征。重癥肺炎導(dǎo)致的急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征，尚無有效治療方法，死亡率高。因而早期識別，早期干預(yù)治療，為患者康復(fù)爭取時間成為必要。迄今為止，對于ALI患者的治療，并沒有很明顯的效果，這就要求對ALI要進行多層次全方位的研究。近年來對活化蛋白C（Actived protein C，APC）的研討，為研究ALI提供了新方向。本文旨在研究血清中APC水平變化在重癥肺炎患者預(yù)后評估中的價值。

1資料與方法

1一般資料

選取2013年10月～2016年7月在我院住院的符合重癥肺炎診斷標準的患者共54例納入重癥肺炎組，其中男33例，女21例；年齡2～80歲，平均（56.43±21.16）歲。將重癥肺炎組患者按預(yù)后分為存活組30例和死亡組24例，存活組患者年齡（56.80±20.10）歲，死亡組患者年齡（55.96±22.37）歲。兩組年齡性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。選取同期于我院住院的符合肺炎診斷標準、但未達到重癥肺炎診斷標準的患者30例納入非重癥肺炎組，其中男21例，女9例；年齡22～83歲，平均（51.15±14.99）歲；重癥肺炎組與非重癥肺炎組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。并選取我院體檢中心30例健康成年人，其中男20例，女10例作為健康對照。重癥肺炎診斷標準（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2013年）分為主要標準和次要標準。主要標準：需要有創(chuàng)機械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：呼吸頻率>30次/min；PaO2/FiO2≤250；多肺葉浸潤；意識障礙/定向障礙；氮質(zhì)血癥（BUN≥20 mg/dl）；血細胞減少（WBC<4.0×109/L）；血小板減少（PLT<10.0×109/L）；低體溫（T<36℃）；低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇。符合1項主要診斷標準或3項次要標準以上者可診斷的為重癥肺炎。排除標準：各種慢性阻塞性肺疾病、或有其他肺部疾病史；有冠心病、高血壓病、心功能不全等病史；1周內(nèi)曾使用非甾體類抗炎藥物；有急慢性肝功能、腎功能不全病史；有腫瘤病史；無明確治療結(jié)果的患者。所有入選對象（及家屬）均理解本研究的過程和目的并自愿參加本研究，本人（或家屬）簽訂知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2試驗方法及步驟

1.2.1外周血采集與處理 所有研究對象均于入院后次日晨起抽取空腹靜脈血3～5 ml，并同時檢測腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)。應(yīng)用促凝試管及采血針采血，采血后放入恒溫箱水浴30 min，溫度在25～37℃，后2500 rpm離心10～20 min，血清放入Eppendorf管后，以-70℃保存。避免反復(fù)冰凍。

1.2.2血清APC表達水平的檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清中APC水平，嚴格參照ELISA試劑盒的使用方法。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

肺炎組患者與健康人比較，肺炎組的血清APC水平[（330.81±72.80）ng/ml]低于健康組[（436.57±62.69）ng/ml]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；重癥肺炎組與非重癥肺炎組比較，重癥肺炎組血清為APC水平[（296.60±58.26）ng/ml]低于非重癥肺炎組[（392.38±53.52）ng/ml]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；重癥肺炎死亡組與存活組比較，死亡組血清APC水平為[（263.89±53.53）ng/ml]低于存活組[（322.75±48.34）ng/ml]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

3.1重癥肺炎

重癥肺炎臨床上是較為多見的死亡率較高的一類感染性疾病[1-2]，易出現(xiàn)多器官功能障礙，最主要原因在低氧血癥。主要的病理生理是肺泡毛細血管膜的通透性增大，導(dǎo)致肺泡滲出增多，各種炎癥因子聚集。各種炎癥因子間還會相互作用，還啟動了凝血、纖溶系統(tǒng)，其過程是一個復(fù)雜的并存在級聯(lián)放大的炎癥過程，失控的炎癥反應(yīng)，可引起肺泡毛細血管膜損傷和通透性增強，導(dǎo)致間質(zhì)性水腫和大量肺泡陷閉。這是造成肺損傷的一個主要機制。

ALI患者存在兩種系統(tǒng)，全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）[3]，其中SIRS占主導(dǎo)地位。當(dāng)機體遭受到各種因素的損傷時，炎癥因子和抗炎因子失去平衡，導(dǎo)致SIRS和CARS失去平衡，引起一系列綜合征，最終可導(dǎo)致MODS。

3.2 APC

APC是一種活性多肽，蛋白C（PC）系統(tǒng)是機體的一種天然抗凝血系統(tǒng)，在肝臟合成，它主要由PC活化后的APC來發(fā)揮活性作用。APC的量與凝血酶和PC濃度成正相關(guān)[4]。

重癥感染所致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），其實質(zhì)是毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷及其級聯(lián)放大[5-6]。血管內(nèi)皮一旦損傷，基底膜下方的組織因子（TF）被活化入血[7-8]，可以激活多種凝血因子，導(dǎo)致凝血/抗凝系統(tǒng)紊亂[9-10]，即會造成微血管栓塞，組織的灌注失常，在此過程中，蛋白C轉(zhuǎn)化為APC的過程受阻，加上APC的消耗增加，使得血清中的APC濃度降低，無法對抗高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微小血栓栓塞，致使組織灌注缺血，最終導(dǎo)致MODS[11]，因此SIRS嚴重患者APC水平較低。

APC抗凝血作用及促進纖維蛋白溶解，可防止微血管的栓塞，提高組織的供氧能力，從而避免組織的損傷。APC抗凝作用是通過三方面起作用：可以使凝血因子Ⅴa和Ⅷa失活；另外，APC可以抑制血小板聚集，還可通過增強纖溶活性起到抗凝作用。這說明APC濃度高的患者預(yù)后較好。

目前發(fā)現(xiàn)APC存在多種功用，除抗凝血、促纖維蛋白溶解外，還有抑制白介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子的產(chǎn)生以及由這些炎癥因子介導(dǎo)的細胞損傷的作用。因此APC可能成為炎癥、凝血級聯(lián)反應(yīng)中的一個重要因子[12]。研究發(fā)現(xiàn)APC可以抑制LPS誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細胞的凋亡[13]，這為APC的臨床應(yīng)用，促進患者疾病愈合提供了依據(jù)。

APC可以阻止單核細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子、白介素-5，以減少單核和中性粒細胞對損傷內(nèi)皮的黏附作用，起到抗炎作用。還有研究認為APC能誘導(dǎo)新生血管的產(chǎn)生[13]，從而改善組織的供血能力，也可以減輕組織損傷。在重癥肺炎患者中，APC的減少，進一步加重了SIRS的發(fā)展，致使病情加重。還有研究認為，除抗凝及抗炎作用外，APC還發(fā)揮了細胞屏障保護作用及抗凋亡作用，還可對抗缺血/再灌注（I/R）損傷等。APC具有多種生物學(xué)活性，與人類多種疾病發(fā)病機制及病理生理過程相關(guān)，如膿毒癥、缺血/再灌注損傷、血栓性疾病等[14-16]。

Hoffmann等[17]的研究認為，APC能夠明顯改善毛細血管內(nèi)白細胞滾動及與內(nèi)皮的黏附，從而減少了白細胞及所釋放促炎因子對內(nèi)皮細胞的損傷，減少了微循環(huán)小栓子的形成，從而維持微循環(huán)的灌注，改善了內(nèi)毒素模型動物的存活率。

基于以上觀點，F(xiàn)DA批準rhAPC可應(yīng)用治療APACHEⅡ評分≥25分或并發(fā)MODS、膿毒性休克、ARDS且沒有出血風(fēng)險的重癥感染中，同時提示rhAPC治療需慎重選擇治療對象，主要對重癥患者有益[18]。但其應(yīng)用時間和安全性尚待進一步驗證[19]。

本研究結(jié)果提示，重癥肺炎組患者血清APC水平較非重癥肺炎組患者明顯降低，且死亡組較存活組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示重癥肺炎患者APC水平越低，預(yù)后越差。

血清中APC水平與肺炎相關(guān)，且APC水平反應(yīng)患者疾病嚴重程度，且與重癥肺炎預(yù)后相關(guān)，APC水平越低，患者預(yù)后越差。

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（收稿日期：2017-11-15 本文編輯：崔建中）