新輔助化療及營養(yǎng)支持治療胃癌合并幽門梗阻一例

楊東，鄭志超，趙巖，張濤，劉勇

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率、死亡率均較高，80%的患者確診時已為進展期，僅半數(shù)患者可獲根治性手術(shù)，且總體預后不良［1-2］。進展期遠端胃癌常伴有幽門梗阻，導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和生活質(zhì)量下降［3］。進展期胃癌行新輔助化療可有效降期，并提高手術(shù)切除率，其已獲得高級別臨床證據(jù)［4-13］。進展期胃癌伴幽門梗阻，通常被認定為手術(shù)適應(yīng)證，對于這部分患者采用直接手術(shù)治療，可能失去有效降期及根治性切除的機會。本例進展期胃癌伴幽門梗阻患者在多學科協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）討論后給予營養(yǎng)支持的同時試用新輔助化療，在改善患者營養(yǎng)不良的同時獲得了有效降期，幽門梗阻緩解，手術(shù)根治性切除的良好療效，故現(xiàn)將治療方法及體會總結(jié)如下。

1 病例報告

患者 男，63歲，主因嘔吐伴上腹不適2周，于2017年3月5日就診于我院?；颊?周前出現(xiàn)上腹不適伴嘔吐，嘔吐物為進食食物，偶有反酸、燒心，無嘔血、黑便，于2017年2月24日就診于沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科門診，胃鏡示：“胃竇近幽門見一潰瘍病變；表面有破潰、糜爛、出血；幽門變形，胃鏡無法通過”。病理示：“不排除未分化癌及淋巴瘤或組織細胞的炎癥反應(yīng)”。為進一步診治，以“胃占位性病變，幽門梗阻”為診斷入我科。患者既往平素身體健康；否認家族腫瘤病史。入院查體：上腹部及臍周輕壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：血紅蛋白105 g/L；血鉀3.29 mmol/L；腫瘤標志物未見異常：糖類抗原12 524.3 U/mL，糖類抗原19 924.65 U/mL，癌胚抗原3.32 U/mL，甲胎蛋白11.01 U/mL。入院復查胃鏡檢查提示：“胃竇遠端見潰瘍性腫物假幽門形成，大小約5.0 cm×4.0 cm，病變下緣累及幽門，胃鏡無法通過”。病理活檢提示：“胃竇低分化腺癌”。超聲胃鏡檢查提示：胃竇病變處胃壁破壞代之以低回聲腫塊影，回聲不均勻，腫物侵透漿膜層，胃周可見腫大淋巴結(jié)影。增強CT示：胃竇占位，胃壁漿膜面毛糙，胃周多發(fā)腫大淋巴結(jié)，見圖1。入院診斷“胃惡性腫瘤（T4aN+M0Ⅲ期）、幽門梗阻”，患者整體營養(yǎng)狀況主觀評估（PG-SGA）評分7分，營養(yǎng)風險篩查表（NRS 2002）評分3分。經(jīng)MDT討論后，入院第10天在營養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上給予新輔助化療，獲知情同意后，給予化療（XELOX方案，卡培他濱1 000 mg/m2，奧沙利鉑130 mg/m2，體表面積：1.78 m2）及鼻空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，治療1周期后患者自行拔除營養(yǎng)管，經(jīng)口進食無不適。治療2周期后復查胃鏡：胃竇病變局部可見瘢痕樣改變，胃鏡可通過。增強CT：與治療前對比，胃竇病灶變薄，胃周腫大淋巴結(jié)較前縮小。根據(jù)腫瘤緩解標準RESIST 1.1進行評估疾病達部分緩解（PR）?？紤]患者目前治療有效，繼續(xù)行化療，2周期后復查胃鏡：胃竇可見結(jié)節(jié)樣改變，局部可見瘢痕樣改變。增強CT：胃竇病灶進一步縮小，胃周淋巴結(jié)進一步縮小。疾病評估達PR，依據(jù)病情于2017年7月11日全麻下行根治性遠端胃大部切除，Billroth-Ⅱ式消化道重建。術(shù)后恢復順利，術(shù)后病理：胃竇腺癌，低分化，浸潤漿膜，化療后反應(yīng)TRG2 級（Mandard 系統(tǒng)［14］），Lauren 分型：彌漫型，淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌 4/37。免疫組織化學染色：CK（+），CK8/18（+），Vim（-），Ki67約20%～30%（+）。術(shù)后繼續(xù)給予輔助化療4周期（XELOX方案，卡培他濱1 000 mg/m2，奧沙利鉑130 mg/m2，體表面積：1.75 m2）。術(shù)后3個月復查胃鏡：胃畢-Ⅱ式術(shù)后，殘胃體黏膜充血，吻合口黏膜光滑，吻合口通暢。增強CT：胃術(shù)后改變，腹部可見多處吻合口影，左腹部結(jié)構(gòu)稍紊亂，胃周、肝門未見腫大淋巴結(jié)。

Fig.1 Imaging comparison before and after neoadjuvant chemotherapy圖1 新輔助化療前后影像學對比

2 討論

進展期胃癌伴幽門梗阻通常被認為是手術(shù)適應(yīng)證。自從1989年將新輔助化療用于治療晚期胃癌患者以來，隨著大量高級別臨床試驗結(jié)果的發(fā)表，目前新輔助化療在國際上已經(jīng)成為進展期胃癌綜合治療的主要手段，并取得顯著的療效，而且新輔助化療并不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［4-13］。胃癌伴幽門梗阻的患者采用直接手術(shù)治療，可能失去有效降期及根治性切除的機會，但患者多在入院時已不能正常進食，存在明顯營養(yǎng)風險，很難耐受新輔助化療。有研究報道營養(yǎng)支持可以明顯改善胃癌伴幽門梗阻患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，有助于新輔助化療的實施［15］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下置入鼻腸營養(yǎng)管、金屬支架等，使得幽門梗阻患者能夠獲得確切營養(yǎng)支持，特別是腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nutrition，EN）［16］。EN 具有保護腸黏膜屏障功能、減少細菌易位、促進患者胃腸道功能恢復、預防腸源性感染的作用［17］，因而是優(yōu)先推薦的營養(yǎng)支持方式。準確評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)可干預制訂相應(yīng)的營養(yǎng)治療方案，提高患者生活質(zhì)量，改善預后［18］。目前評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的方法很多，而對于腫瘤患者來說，美國營養(yǎng)師協(xié)會（ADA）、中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦應(yīng)用PG-SGA評估法。

基于上述研究，本例患者入院時PG-SGA評分為7分，按照營養(yǎng)風險評估已達中度營養(yǎng)風險，應(yīng)進行營養(yǎng)支持治療，并在內(nèi)鏡技術(shù)的支持下給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。在給予營養(yǎng)支持的同時試用新輔助化療，與既往直接手術(shù)的病例比較，此例患者在改善營養(yǎng)不良的同時獲得了有效降期，幽門梗阻緩解，手術(shù)根治性切除的良好療效。本例患者新輔助化療期間未出現(xiàn)明顯化療不良反應(yīng)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，這與治療前給予腸內(nèi)營養(yǎng)有直接關(guān)系，與相關(guān)文獻報道結(jié)果一致［15-17］。本例報告局限之處在于，營養(yǎng)指標、手術(shù)并發(fā)癥、病理緩解率等指標均為近期指標，生存率、無病生存率等遠期指標并未涉及，仍有待隨訪進一步驗證。

［1］Jiao X，Zhou Y.Investigation of the potential role of preoperative chemotherapy in treatment for gastric cancer with outlet obstruction［J］.Mol Clin Oncol，2015，3（5）：1177-1183.doi：10.3892/mco.2015.587.

［2］孫元水，許曉東，胡俊峰，等.新輔助化療聯(lián)合營養(yǎng)支持在胃癌伴幽門梗阻患者的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學雜志，2014，94（8）：584-586.Sun YS，Xu XD，Hu JF，et al.Efficacies of neoadjuvant chemotherapy plus nutritional support in advanced gastric cancer complicated with pylori obstruction［J］.Natl Med J China，2014，94（8）：584-586.doi：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.08.007.

［3］Thirion PG，Michiels S，Le Maitre A，et al.Individual patient data based meta-analysis assessing pre-operative chemotherapy in resectable oesophageal carcinoma［J］.Asco Meeting Abstracts，2007，25（18）：4512.

［4］Xu AM，Huang L，Liu W，et al.Neoadjuvant chemotherapy followed by surgery versus surgery alone for gastric carcinoma：systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.PLoS One，2014，9（1）：e86941.doi：10.1371/journal.pone.0086941.

［5］Yoshikawa T，Tanabe K，Nishikawa K，et al.Induction of a pathological complete response by four courses of neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer：early results of the randomized phase Ⅱ COMPASS trial［J］.Ann Surg Oncol，2014，21（1）：213-219.doi：10.1245/s10434-013-3055-x.

［6］Cho H，Nakamura J，Asaumi Y，et al.Long-term survival outcomes of advanced gastric cancer patients who achieved a pathological complete response with neoadjuvant chemotherapy：a systematic review of the literature［J］.Ann Surg Oncol，2015，22（3）：787-792.doi：10.1245/s10434-014-4084-9.

［7］Yoshikawa T，Rino Y，Yukawa N，et al.Neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer in Japan：a standing position by comparing with adjuvant chemotherapy［J］.Surg Today，2014，44（1）：11-21.doi：10.1007/s00595-013-0529-1.

［8］Sherman KL，Merkow RP，Bilimoria KY，et al.Treatment trends and predictors of adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric adenocarcinoma in the United States［J］.Ann Surg Oncol，2013，20（2）：362-370.doi：10.1245/s10434-012-2552-7.

［9］Wilke H，Preusser P，F(xiàn)ink U，et al.Preoperative chemotherapy in locally advanced and nonresectable gastric cancer：a phaseⅡstudy with etoposide，doxorubicin，and cisplatin［J］.J Clin Oncol，1989，7（9）：1318-1326.doi：10.1200/JCO.1989.7.9.1318.

［10］Tsuburaya A，Mizusawa J，Tanaka Y，etal.Neoadjuvant chemotherapy with S-1 and cisplatin followed by D2 gastrectomy with para-aortic lymph node dissection for gastric cancer with extensive lymph node metastasis［J］.Br J Surg，2014，101：653-660.doi：10.1002/bjs.9484.

［11］Hirakawa M，Sato Y，Ohnuma H，et al.A phase Ⅱ study of neoadjuvant combination chemotherapy with docetaxel，cisplatin，and S-1 for locally advanced resectable gastric cancer：Nucleotideexcision repair（NER）as potential chemoresistance marker［J］.Cancer Chemother Pharmacol，2013，71：789-797.doi：10.1007/s00280-013-2073-5.

［12］Valenti V，Hemandez-Lizoaln JL，Beorlegui MC，et al.Morbidity，mortality，and pathological response in patients with gastric cancer preoperatively treated with chemotherapy or chemoradiotherapy［J］.J Surg Oncol，2011，104：124-129.doi：10.1002/jso.21947.

［13］Conroy T，Galais MP，Raoul JL，et al.Definitive chemoradiotherapy with FOLFOX versus fluorouracil and cisplatin in patients with oesophageal cancer（PRODIGE5/ACCORD17）：final results of a randomised，phase 2/3 trial［J］.Lancet Oncol，2014，15（3）：305-314.doi：10.1016/S1470-2045（14）70028-2.

［14］Mandard AM，Dalibard F，Mandard JC，et al.Pathologic assessment oftumorregression afterpreoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma.Clinicopathologic correlations［J］.Cancer，1994，73（11）：2680-2686.

［15］Wang ZM，Li GL，Wang ZL，et al.Application of enteral nutrition support in patients with gastric cancer with outlet obstruction［J］.J Med Postgrad，2010，23：1182-1183.

［16］Fiori E，Lamazza A，Demasi E，et al.Endoscopic stenting for gastric outlet obstruction in patients with unresectable antro pyloric cancer.Systematic review of the literature and final results of a prospective study.The point of view of a surgical group［J］.Am J Surg，2013，206（2）：210-217.doi：10.1016/j.amjsurg.2012.08.018.

［17］Li B，Liu HY，Guo SH，et al.Impact of early postoperative enteral nutrition on clinical outcomes in patients with gastric cancer［J］.Genet Mol Res，2015，14（2）：7136-7141.doi：10.4238/2015.June.29.7.

［18］Choi WJ，Kim J.Nutritional care of gastric cancer patients with clinical outcomes and complications：A review［J］.Clin Nutr Res，2016，5（2）：65-78.doi：10.7762/cnr.2016.5.2.65.