原發(fā)性喉、氣管支氣管淀粉樣變一例

楊亞敏，李琦，張納新

淀粉樣變以淀粉樣物質異常沉積于病變組織細胞外基質為特征，累及組織器官以心臟、腎臟和肝臟多見，較少累及呼吸道。氣管支氣管淀粉樣變較罕見，同時累及喉、氣管及支氣管的淀粉樣變更為罕見。本文介紹1例原發(fā)性喉、氣管支氣管淀粉樣變的病例，旨在提高對該病的認識。

1 病例報告

患者 女，61歲。主因聲嘶15年，間斷咳嗽3個月，伴喘息1個月余，于2016年5月27日入院?；颊呷朐呵?5年因聲嘶就診于外院。喉鏡檢查示室?guī)?、聲帶淀粉樣變，未予特殊治療。入院?個月，患者感冒后出現咳嗽，干咳為主，有時能咳出少量白痰，偶有痰中帶血，量不大，伴發(fā)熱，就診于當地醫(yī)院，考慮患者上呼吸道感染，予止咳等對癥治療，治療后患者無發(fā)熱，但咳嗽無明顯改善。入院前1個月余，患者出現喘息，活動后為著，伴胸悶、憋氣，夜間尚能平臥，無胸痛，無反酸、噯氣，無下肢水腫，再次就診于當地醫(yī)院。予多索茶堿及沙美特羅替卡松粉吸入劑等藥物解痙平喘治療，咳喘緩解不明顯。入院前半個月，患者于外院復查喉鏡示右側室?guī)[物隆起，表面尚光滑，淀粉樣變性，遮蓋右側部分聲帶，左側聲帶肥厚，雙側聲帶閉合欠佳，考慮聲帶淀粉樣變性。未予特殊治療。后咳喘逐漸加重，遂就診于我院。入院后查血氣分析：pH=7.47，動脈二氧化碳分壓［p（CO2）］=41 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓［p（O2）］=66 mmHg，血氧飽和度（SaO2）=0.94。胸CT：雙側胸廓基本對稱，支氣管管壁增厚，右肺門增大，可見軟組織密度影，其內可見鈣化；雙肺紋理增多、粗亂、模糊，右肺下葉可見片絮狀模糊致密影及條帶狀致密影；縱隔內可見多發(fā)軟組織結節(jié)影（圖1）。支氣管鏡：喉部可見散在黏膜白色小隆起，右側聲帶活動欠佳，左側聲帶水腫，活動正常，聲門下方主氣道氣管環(huán)消失，喉部隆起，致主氣道開口狹窄，黏膜水腫，表面欠光滑，黏膜局部呈黃色改變，主氣道近隆突處左側壁黏膜隆起，黏膜充血水腫，表面欠光滑，致左主氣道開口狹窄，隆突增寬。左主支氣管開口狹窄，以左主氣道中間部分為著，上、下葉間嵴銳利，黏膜光滑；上葉及下葉各段支氣管開口通暢，間嵴銳利，黏膜光滑。右主支氣管開口通暢，上葉與中間干間嵴明顯增寬，黏膜充血水腫，表面欠光滑，黏膜散在黃色改變；上葉開口黏膜充血水腫，表面欠光滑，致上葉開口狹窄，上葉各段支氣管管腔尚通暢，間嵴增寬，黏膜充血；中間干黏膜充血水腫，表面欠光滑，致中葉及下葉開口閉塞，氣管鏡不能進入（圖2）。取主支氣管右上葉開口、右中間干側壁、右主支氣管側壁黏膜活檢，提示黏膜慢性炎癥，間質纖維組織輕度增生，并見較多粉染物質沉積，結果符合淀粉樣變；局部可見泡沫細胞聚集，多核巨細胞反應及肉芽腫形成，并見含鐵血黃素沉積（圖3）。肺功能：通氣功能輕度限制性障礙，重度阻塞性障礙，小氣道功能重度阻塞，彌漫功能輕度減低。髂骨骨髓穿刺病理提示骨髓增生低下，粒細胞/有核紅細胞大致正常，以偏成熟細胞為主，巨核細胞數量在正常范圍，未見特殊形態(tài)，未見轉移性癌細胞（圖4）。心臟彩超、腹部B超未見明顯異常?？紤]患者存在喉淀粉樣變，氣管支氣管淀粉樣變，支氣管擴張合并感染，予解痙平喘，抗感染（莫西沙星400 mg，1次/d，甲潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg，1次/d）治療后，患者咳喘明顯好轉，11 d后出院。出院口服甲潑尼龍16 mg/d，建議患者外院進一步介入診治。

Fig.1 Chest CT examination圖1 胸部CT檢查

Fig.2 Results of bronchoscopy圖2 支氣管鏡檢查

Fig.3 Picture showing bronchoscopic biopsy(×40)圖3 支氣管鏡活檢（×40）

Fig.4 Picture showing bone marrow biopsy(×40)圖4 骨髓穿刺活檢（×40）

患者出院后于2016年9月因阻塞性肺炎入住外院，期間行支氣管鏡檢查示：左側聲帶處黏膜粗糙、增厚，表面血管顯露，聲帶閉合不良，狹窄約30%，聲門至氣管1區(qū)黏膜粗糙不平，管腔狹窄約30%，氣管2、3區(qū)黏膜粗糙不平，可見少許結節(jié)樣突起，管腔狹窄約20%，隆突尚光滑，左主支氣管黏膜粗糙，部分小結節(jié)樣隆起，最狹窄處位于8區(qū)，狹窄約30%，鏡身（外徑5.9 mm）可通過，左上、下葉開口通暢，右主支氣管及右中間段黏膜粗糙、增厚，呈結節(jié)樣改變，5、6區(qū)狹窄約40%，鏡身可通過，右中下葉黏膜增厚，右中葉狹窄約50%，鏡身不能通過，右下葉開口狹窄約70%，右上葉黏膜粗糙增厚，管腔狹窄約40%。經抗感染、口服甲潑尼龍8 mg/d等對癥治療后，病情明顯好轉，3個月后甲潑尼龍減量至4 mg/d，直至半年。2017年6月，患者因喘息加重再次入住外院，行氣管鏡檢查及治療：會厭及聲門未見明顯異常，氣管1～3區(qū)黏膜粗糙不平，可見少許小結節(jié)樣突起，管腔狹窄約10%，隆突銳利，黏膜尚光滑。右主支氣管及右中間段黏膜粗糙、增厚，呈結節(jié)樣改變，右上葉開口處可見腫物生長，表面有白色物質附著，予以氬氣刀治療及活檢鉗鉗取清理后，上葉管口狹窄約40%，右中下葉黏膜增厚，右中葉狹窄約50%，右下葉開口疤痕狹窄約70%，鏡身（外徑5.9 mm）不可通過。左主支氣管少許結節(jié)樣改變，余支氣管基本未見異常?；颊呓洑鍤獾吨委熂盎顧z鉗鉗取清理等治療后，病情緩解?；颊吣壳盎顒雍筝p度氣短，無明顯咳嗽、咳痰及喘息，病情尚穩(wěn)定。

2 討論

喉淀粉樣變主要表現為聲嘶。氣管支氣管淀粉樣變臨床表現缺乏特異性癥狀，常見的主訴為咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、呼吸困難，部分患者因肺部感染及阻塞性肺炎可出現發(fā)熱［1］。由于疾病罕見且臨床表現不具特異性，導致其誤診、漏診率高，需與支氣管肺癌、支氣管哮喘、支氣管內膜結核、慢性阻塞性肺病等相鑒別。

呼吸系統(tǒng)淀粉樣變是一種良性病變，喉淀粉樣變病情進展緩慢，病程較長，不能徹底治愈。但氣管支氣管淀粉樣變預后多不佳，預后常與患者氣道病變部位、狹窄程度相關。氣管支氣管淀粉樣變患者氣道狹窄往往呈一個持續(xù)性和漸進性的過程，高達30%的患者生存期可能無法超過7～12年。本病的治療目的在于保持氣道通暢，但目前尚沒有統(tǒng)一的最佳治療方案，已有的治療方法主要分為4種：全身藥物治療、支氣管鏡下治療、放射治療和外科手術治療［2］。藥物治療以腎上腺皮質激素為主，此外馬法蘭、秋水仙堿、環(huán)磷酰胺等藥物也有一定的療效，但遠期效果并不理想。支氣管鏡鏡下治療主要包括鉗夾、激光、氬氣刀和冷凍等，可獲得較好的近期療效［3-5］，但需警惕大咯血等并發(fā)癥的出現，也容易受到短期復發(fā)的影響。少數情況下淀粉樣變可導致氣管、支氣管阻塞，內鏡下支架置入術也是一種恰當的治療方法。放射治療現在被推薦作為因大面積病變或合并遠端病變而不適合支氣管鏡下再通治療患者的一線治療方案，尤其是有嚴重的癥狀或肺功能下降的患者，但遠期影響未知。手術切除也是一種治療方案，傳統(tǒng)的手術可以緩解由淀粉樣物質沉積引起的氣道阻塞，但不能防止復發(fā)。

具體到該例患者的診治，此患者因聲嘶就診于外院耳鼻喉科，行喉鏡示喉淀粉樣變，未予特殊治療。因間斷咳嗽、喘息，當地醫(yī)院門診誤診為“上呼吸道感染”、“支氣管哮喘”，治療后咳嗽、喘息無緩解，逐漸加重，遂就診于我院，行支氣管鏡檢查及病理活檢后確診氣管、支氣管淀粉樣變?；颊邿o其他系統(tǒng)疾病，行心臟彩超、腹部B超、骨髓穿刺活檢等檢查未見明顯異常，考慮患者為原發(fā)性局限性喉、氣管支氣管淀粉樣變?；颊咧饕蕴瞧べ|激素治療及行支氣管鏡鏡下鉗夾、氬氣刀治療1次，癥狀明顯緩解。目前病情較穩(wěn)定，尚未復發(fā)，但仍需追蹤遠期預后。此外，此病例患者先存在15年喉淀粉樣變，后出現氣管支氣管淀粉樣變，故原發(fā)性喉淀粉樣變患者需警惕遠期出現氣管支氣管淀粉樣變的可能。

總之，喉、氣管支氣管淀粉樣變是一種罕見疾病，臨床表現無特異性，易誤診、漏診。胸CT常表現為支氣管壁增厚、不規(guī)則氣道腔狹窄或內黏膜下層鈣化結節(jié)形成。支氣管鏡檢查是重要的輔助診斷方法，但病理活檢是診斷的金標準。目前尚無規(guī)范化的治療手段，多以改善患者氣道梗阻狀況為主，遠期預后欠佳。

［1］趙曉慧，劉春芳，徐健.原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變的臨床特征分析［J］.大連醫(yī)科大學學報，2016，38（5）：453-457.Zhao XH，Liu CF，Xu J.Analysis of the clinical characteristics of primary tracheobronchialamyloidosis［J］.JournalofDalian Medical University，2016，38（5）：453-457.doi：10.11724/jdmu.2016.05.09.

［2］周穎，宋潤旭，第伍丹琲，等.氣管支氣管淀粉樣變的研究進展［J］.臨床醫(yī)藥文獻雜志，2016，3（41）：8280-8281.Zhou Y，Song RX，Di WDF，et al.Progress in the study of tracheobronchial amyloidosis［J］.Journal of Clinical Medical Literature，2016，3（41）：8280-8281.doi：10.16281/j.cnki.jocml.20170216.002.

［3］陳宏，付英偉.氬氣刀聯合纖維支氣管鏡治療支氣管淀粉樣變性［J］.臨床誤診誤治，2007，20（6）：40-41.Chen H，Fu YW.Argon gas knife combined with fiberoptic bronchoscopy in the treatment of bronchial amyloidosis［J］.Clinical Misdiagnosis and Mistherapy，2007，20（6）：40-41.

［4］李澎，馮學威，趙立.下呼吸道淀粉樣變3例并文獻復習［J］.中國內鏡雜志，2011，17（4）：392-395，399.Li P，Feng XW，Zhao L.3 cases of amyloidosis in the lower respiratory tract and literature review［J］.Chinese Journal of Endoscopy，2011，17（4）：392-395，399.

［5］李王平，金發(fā)光，傅恩清，等.支氣管鏡介入聯合治療原發(fā)性氣管內淀粉樣變性12例分析［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2011，4（3）：29-32.Li WP，Jin FG，Fu EQ，et al.Analysis of 12 cases of primary endotracheal amyloidosis treated with bronchoscope intervention［J］.Chinese Journal of Lung Disease（Electronic Edition），2011，4（3）：29-32.doi：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2011.03.010.