子宮非典型胎盤部位結節(jié)一例報告

劉怡瑾，龐淑潔，劉琦，馬平川，朱穎軍△

非典型胎盤部位結節(jié)（APSN）是一種絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞疾病，臨床性質介于良性胎盤部位結節(jié)/斑塊（PSN/P）和惡性上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（ETT）之間，臨床上較為罕見。目前APSN僅有少量病例的報道。個案報道多數為囊性病灶，現報道1例息肉樣子宮非典型胎盤部位結節(jié)，更為罕見。

1 病例報告

患者 女，25歲，孕1產1。主因陰道淋漓出血1年，量多4 d，于2017年8月22日入天津市中心婦產科醫(yī)院急診?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，于2015年12月26日于外院行剖宮產術，術后持續(xù)陰道淋漓出血，量少。2016年8月就診于當地醫(yī)院，口服止血藥物治療，效果欠佳，后未進一步治療。2017年8月18日患者無明顯誘因陰道出血量增多，每日需用衛(wèi)生巾10余片，無下腹痛、無發(fā)熱、無肛門憋墜感，于外院就診，口服頭孢類抗生素治療，仍有陰道出血，伴血塊。于2017年8月22日感頭暈，就診于天津市中心婦產科醫(yī)院。急查血常規(guī)：紅細胞計數（RBC）2.08×1012/L，血紅蛋白（HB）57 g/L，白細胞計數（WBC）14.32×109/L，血小板（PLT）335×109/L，血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）＜0.1 IU/L。彩超檢查：子宮腔至頸管內團塊，盆腔積液。

患者入院后完善相關檢查，予血凝酶1 U止血治療，輸注懸浮紅細胞2 U，多糖鐵補鐵，氨甲環(huán)酸止血治療。宮腔鏡檢查前復查血常規(guī)：RBC 3.33×1012/L，HB 94 g/L，WBC 15.24×109/L，PLT 311×109/L，遂行宮腔鏡檢查+分段診刮術。術中見：宮腔深10 cm，頸管未見明顯異常，宮腔內左側輸卵管開口可見，右側宮角處可見一約2 cm×1 cm×1 cm大小息肉樣物，色黃，遮擋輸卵管開口。左側宮壁可見一約1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm大小息肉樣物，宮底可見一直徑約0.3 cm大小息肉樣物，內膜色粉，厚度中。行分段診刮，頸管未刮出內膜，宮腔刮出大量內膜。病理回報：多塊胎盤部位結節(jié)，另見子宮內膜呈增殖期改變；免疫組化示：偶見零星少許人胎盤生乳素（hPL）陽性細胞，Ki-67增殖指數3%，P63（+），β-HCG（-）。

該患者考慮診斷為：胎盤部位結節(jié)，重度貧血。于2017年9月1日于全麻下行宮腔鏡下子宮病損切除術。置入電切鏡，分步電切至完全切除右宮角、左側宮壁、宮底息肉樣物。術后常規(guī)補液支持治療。術后病理回報：送檢子宮內膜中夾雜多個斑塊，大部分由增生的中間型滋養(yǎng)葉細胞構成，斑塊中央伴透明變性，小灶可見壞死，未見明確地圖樣壞死，見圖1。免疫組化示：少許hPL陽性細胞，Ki-67增殖指數大部分區(qū)域小于8%，局部熱點區(qū)＞12%，P63（+），鑒于病灶較大，Ki-67增殖指數未見明顯升高，鏡下形態(tài)介于胎盤部位結節(jié)與上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤之間，考慮為非典型胎盤部位結節(jié)，見圖2。術后無明顯陰道出血，予補液對癥治療。準予出院，出院后10 d隨訪無陰道出血，現繼續(xù)隨訪。

Fig.1 Image of HE staining of atypical placental site nodule(×200)圖1 非典型胎盤部位結節(jié)HE染色結果（×200）

Fig.2 Image of Ki-67 immunohistochemical staining of atypical placental site nodule(×200)圖2 非典型胎盤部位結節(jié)免疫組織化學Ki-67染色結果（×200）

2 討論

APSN是一種非常罕見的絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞疾病。中間型滋養(yǎng)細胞疾病根據細胞分化分為胎盤種植部位和絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞疾?。?］。到目前為止，APSN僅有少量病例報道［2-3］。PSN通常是在子宮切除或活檢標本中偶然發(fā)現，極少數發(fā)生在輸卵管、闊韌帶和卵巢中［4］?；颊吲R床表現可有異常子宮出血、復發(fā)性流產、宮頸涂片異?；虿辉?。本例入院時血紅蛋白為57 g/L，因陰道出血量與超聲檢查出的宮腔內腫塊大小不一致，高度懷疑PSN。Kaur等［4］報道了 21 例 APSN 患者，平均年齡為35歲。本例患病年齡小于之前的報道。

目前認為滋養(yǎng)細胞疾病可能是滋養(yǎng)細胞再發(fā)育所致。當胎盤剝離后，中間型滋養(yǎng)細胞可沿著子宮肌層生長并長時間存在，在宮腔內產生剖宮產后瘺或腫塊［1］。本例中可認為是絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞增生而產生息肉樣的病變。故大體形態(tài)上PSN可以表現為結節(jié)或斑塊［5］。PSN通常只侵犯子宮內膜層或淺層肌層，體積較小，結節(jié)大小范圍0.11～1.40 cm，而ETT體積較大，一般為0.5～4.0 cm，可侵犯子宮肌層或達宮頸［2］。APSN的大小介于PSN和ETT之間，本例與之相符。

PSN及ETT的診斷需要依靠組織病理學。目前對于APSN的病理診斷尚未統(tǒng)一，因此通常把具有非典型特征的PSN，但又沒有侵及肌層或其他足以診斷ETT的病例診斷為APSN。PSN的鏡下診斷包括：中間型滋養(yǎng)細胞位于透明樣變的間質內，中央有豐富的玻璃變或纖維蛋白樣變組成的斑塊。滋養(yǎng)細胞至少表現出以下特征之一可診斷APSN：細胞學異型性，細胞黏性增加，存在有絲分裂，或增殖指數升高。Zhou等［2］報道APSN中免疫組化特征為：Ki-67增殖指數在 5%～14%之間，遠高于 PSN（3%），但低于ETT（18%），P63核染色表達陽性。其他免疫組化特點包括細胞角蛋白18（CK18）彌漫陽性，hPL、CD146和β-HCG陰性，有些病例可有局灶hPL星點狀陽性，免疫反應性胞質抑制素和胎盤堿性磷酸酶局灶陽性［2，4］，以及上皮膜性抗原和廣譜細胞角蛋白AE1/3彌散陽性［1］?，F推薦用P63來區(qū)分細胞分化類型，Ki-67幫助檢測細胞異型性。Mao等［6］還發(fā)現細胞周期蛋白E染色評分可以為診斷APSN提供定量依據。

到目前為止，只有1例報道PSN在惡性轉化并且發(fā)現盆腔和肺轉移ETT時，患者的血清β-HCG水平增高［4］。因此可以認為只有在PSN惡變并且遠處轉移時，監(jiān)測血清β-HCG才有意義。絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞疾病治療的根本方法是手術切除。本例選擇了宮腔鏡下病灶切除，目前認為宮腔鏡手術作為保留生育的手術方式可以替代根治性手術用于治療滋養(yǎng)細胞疾病，如PSN和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（PSTT）［7］。大約 10%～15% 的組織學證實的APSN與惡性妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。≒STT/ETT）相關，在APSN診斷后的6～16個月內發(fā)生惡變［4］。且自前次妊娠以后，發(fā)病時間間隔長是不利的預后因素。本例隨訪半年，尚未發(fā)現惡性轉化。

總之，APSN可以認為是典型的PSN和ETT的中間過渡病變。目前APSN的建議診斷標準是病灶直徑超過0.4 cm，鏡下為具有細胞結構異型性，細胞密集、邊界不清的病變，Ki-67增殖指數高。但是仍然需要更準確的組織學標準來定義APSN。這些患者應進行密切的臨床隨訪，以便一旦惡變可以早期發(fā)現。本例隨訪的時間尚短，目前為止沒有進展，需要繼續(xù)進行隨訪。

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