益生菌聯(lián)合水溶性膳食纖維對(duì)老年抗生素相關(guān)性腹瀉的防治效果

陳思敏，毛杰，陳志茹

正常情況下，人體腸道中約有400多種細(xì)菌，各種腸道菌在質(zhì)與量上保持著動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)腸道健康起著重要的作用。由于感染的發(fā)生、抗生素的廣泛應(yīng)用，加之老年人腸道菌群老化等諸多因素的存在，老年住院患者腸道菌群失調(diào)、抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）的發(fā)生率也隨之增高，約為 25%～30%［1］。如果治療不及時(shí)，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水、腸源性感染等，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？诜嫔苿┛梢匝a(bǔ)充大量的生理性細(xì)菌，改善腸黏膜屏障，調(diào)節(jié)腸道功能，對(duì)ADD有一定的防治效果，而水溶性膳食纖維（soluble dietary fiber，SDF）在維持腸道正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和促進(jìn)益生菌定殖方面發(fā)揮了有效作用。本研究選取使用抗生素治療的老年患者為研究對(duì)象，應(yīng)用益生菌聯(lián)合SDF對(duì)其進(jìn)行腹瀉的預(yù)防及治療，以觀察益生菌聯(lián)合SDF在調(diào)節(jié)老年AAD患者中的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，收集2014年8月—2016年8月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院的住院患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲。（2）病程≤3 d，因病情需要使用抗生素治療。（3）簽署知情同意書(shū)，服從本研究的相關(guān)安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（2）腸梗阻，消化道出血。（3）急性胰腺炎。（4）內(nèi)鏡檢查后＜24 h。（5）腸切除吻合術(shù)后＜24 h。（6）缺血性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、克羅恩腸病和腸瘺等。按照隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為3組：對(duì)照組、益生菌組和聯(lián)合組，3組患者的年齡、性別及基礎(chǔ)病情資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 The basic data of three groups表1 3組基線資料情況

1.2 治療方法 對(duì)照組僅給予抗感染治療加口服麥芽糊精，劑量為5 g/d，若發(fā)生腹瀉則給予蒙脫石散［思密達(dá)，博福-益普生（天津）制藥有限公司］積極治療，3.76 g/次，3次/d。益生菌組在抗感染治療的同時(shí)餐后口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（金雙歧，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限責(zé)任公司），4.5×109CFU/d。聯(lián)合組在抗感染治療的同時(shí)餐后口服三聯(lián)活菌片，4.5×109CFU/d，加服SDF補(bǔ)充劑（青島宜從容醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，主要成分為菊粉低聚果糖），劑量為10 g/d（實(shí)踐表明大劑量的低聚果糖容易引起部分人群腹脹和腹瀉，因此選擇10 g/d），連續(xù)服用＞7 d，觀察時(shí)間為14 d。

1.3 ADD的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）應(yīng)用相關(guān)抗生素史。（2）治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)大便性狀改變，腹瀉次數(shù)每日≥3次，或伴有腹痛、腹瀉。（3）大便常規(guī)無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞；大便涂片細(xì)菌量減少和（或）糞便鏡檢球/桿菌比紊亂（成人正常參考值為1∶3）。大便細(xì)菌學(xué)檢查檢出霉菌和（或）菌絲［2-3］。（4）排除在應(yīng)用抗菌藥物前各種原因所致的腹瀉。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者的ADD發(fā)生率、復(fù)發(fā)率（腹瀉治愈標(biāo)準(zhǔn)為腹瀉停止，并在其后的3 d無(wú)腹瀉復(fù)發(fā)）、腹瀉次數(shù)及腹瀉病程。治療前后檢測(cè)雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌總計(jì)數(shù)及患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4.1 糞便標(biāo)本處理、接種以及細(xì)菌培養(yǎng) 用無(wú)菌棉棒挑取收集的糞便1 g，以1 mL稀釋液（生理鹽水）稀釋后，振蕩器上振蕩混勻，然后用稀釋液以10倍稀釋的比例稀釋?zhuān)♂尦?×101、1×102、1×103…1×109，共 10 個(gè)稀釋度。取上述處理的標(biāo)本系列稀釋液10μL，分別接種到以上各種選擇性培養(yǎng)基表面上，經(jīng)37℃分別厭氧和有氧培養(yǎng)48～72 h后，觀察結(jié)果。

1.4.2 腸道細(xì)菌計(jì)數(shù)及鑒定 培養(yǎng)結(jié)束后，計(jì)數(shù)每一稀釋度表面生長(zhǎng)的菌落，并在每種培養(yǎng)基中隨機(jī)挑選若干菌落，按生物特性和生化反應(yīng)特征進(jìn)行鑒定，以排除或確定菌落數(shù)。結(jié)果以每克糞便濕質(zhì)量中菌落形成單位的對(duì)數(shù)值（lg CFU/g）表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布計(jì)量資料多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法；組內(nèi)不同治療時(shí)間的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。計(jì)數(shù)資料率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組腹瀉情況比較 結(jié)果顯示，對(duì)照組的ADD發(fā)生率高于聯(lián)合組和益生菌組（P＜0.05）；后2組腹瀉發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。益生菌組患者的腹瀉病程長(zhǎng)于對(duì)照組和聯(lián)合組（P＜0.05），對(duì)照組與聯(lián)合組腹瀉病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組腹瀉復(fù)發(fā)率和腹瀉次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of diarrhea occurrence rates between three groups表2 3組的腹瀉發(fā)生情況比較

2.2 兩益生菌組腸道細(xì)菌計(jì)數(shù)隨時(shí)間變化情況 益生菌和聯(lián)合組腹瀉患者的糞便培養(yǎng)均無(wú)致病菌生長(zhǎng)。與干預(yù)3 d時(shí)比較，益生菌組干預(yù)7 d后腸球菌計(jì)數(shù)即有明顯下降（P＜0.05），乳酸桿菌和雙歧桿菌總體無(wú)明顯變化。聯(lián)合組干預(yù)7 d后，腸球菌計(jì)數(shù)下降，至14 d時(shí)有所上升，雙歧桿菌和乳酸桿菌計(jì)數(shù)隨時(shí)間增加（P＜0.05），見(jiàn)表3。

Tab.3 Comparison of fecal examination results between combined group and probiotics group表3 益生菌組與聯(lián)合組的糞檢結(jié)果比較（±s，lg CFU/g）

Tab.3 Comparison of fecal examination results between combined group and probiotics group表3 益生菌組與聯(lián)合組的糞檢結(jié)果比較（±s，lg CFU/g）

＊＊P＜0.01；a與第 3 天比較，b與第 7 天比較，P＜0.05

組別益生菌組n F聯(lián)合組雙歧桿菌乳酸桿菌腸球菌雙歧桿菌乳酸桿菌腸球菌30 30 30 32 32 32第3天8.57±0.33 9.19±0.52 6.14±0.45 8.58±0.60 9.20±0.39 6.15±0.27觀察時(shí)間第7天8.51±0.61 9.11±0.36 5.50±0.58a 8.79±0.74 9.28±0.40 5.64±0.62a第14天8.72±0.44 9.36±0.55 5.59±0.49a 9.09±0.33ab 9.63±0.43ab 5.99±0.43b 2.650 2.480 17.417＊＊6.564＊＊9.991＊＊11.612＊＊

2.3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 對(duì)照組患者不良反應(yīng)包括胃腸脹氣、惡心、食欲下降和便秘；益生菌組為胃腸脹氣和食欲下降；聯(lián)合組為胃腸脹氣。3組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

Tab.4 Comparison of adverse reactions betweenthree groups表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 益生菌治療老年ADD的有效性 益生菌制劑通過(guò)生物拮抗、黏附定植、免疫調(diào)節(jié)、生物多氧、產(chǎn)酸抑制和營(yíng)養(yǎng)素占有效應(yīng)等途徑，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，重建腸道生物屏障［4］，是ADD的基礎(chǔ)治療方法之一。目前，已有大量臨床研究證實(shí)了補(bǔ)充益生菌制劑對(duì)治療ADD的有效性。Hempel等［5］通過(guò)Meta分析，證明補(bǔ)充益生菌制劑能有效降低住院患者ADD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Johnston 等［6］和 Drakoularakou等［7］研究顯示，給成人和兒童補(bǔ)充益生菌制劑對(duì)因使用抗生素引起的艱難梭菌感染性腹瀉均有預(yù)防作用。然而，也有國(guó)外的多中心臨床研究顯示，對(duì)于≥65歲的老年人，補(bǔ)充乳酸菌和雙歧桿菌制劑對(duì)降低ADD的發(fā)生無(wú)明顯作用［8］，可能與益生菌在老年人腸道內(nèi)的定植能力下降有關(guān)。本研究中，針對(duì)使用抗生素的老年患者，聯(lián)合組和益生菌組ADD發(fā)生率均低于對(duì)照組，且聯(lián)合組腹瀉病程較益生菌組更短，證明口服益生菌和10 g/d的SDF在預(yù)防和治療老年ADD方面有積極的作用。這一方面是由于SDF在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵釋放的短鏈脂肪酸（SCFAs），發(fā)揮了維護(hù)腸黏膜的完整性、防止細(xì)菌移位和內(nèi)毒素易位等重要的生理功能；另一方面，結(jié)腸在吸收SCFAs后，促進(jìn)了腸黏膜Na+-H+交換，在Na+吸收的同時(shí)增加了水分的吸收、減少了糞便含水量，從而對(duì)ADD起到防治作用［9］。

3.2 SDF聯(lián)合益生菌對(duì)腸道菌群的調(diào)節(jié) SDF在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵釋放的SCFAs，一方面為腸道上皮細(xì)胞提供部分能量，并刺激肽類(lèi)激素的分泌，促進(jìn)腸黏膜的生長(zhǎng)；另一方面，其產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物能降低腸道pH值，促進(jìn)乳酸桿菌、雙歧桿菌等腸道益生菌的繁殖，從而發(fā)揮益生菌的生理性細(xì)菌活性，抑制外源性致病菌和腸內(nèi)固有腐敗菌的繁殖。本研究通過(guò)比較分析發(fā)現(xiàn)，益生菌聯(lián)合SDF干預(yù)能有效促進(jìn)和穩(wěn)定腸道雙歧桿菌和乳酸桿菌等益生菌群的繁殖；而益生菌組患者單純補(bǔ)充益生菌14 d后，患者腸道的雙歧桿菌和乳酸桿菌總體無(wú)明顯上升，腸球菌含量顯著下降，這與Allen等［8］的報(bào)道一致。對(duì)于≥65歲的老年抗生素使用者，由于其自身腸道菌群老化，腸內(nèi)益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等有不同程度的減少，加之胃腸黏膜的萎縮、供血不足及蠕動(dòng)減慢等因素，使得腸道微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定性下降；廣譜抗生素的使用導(dǎo)致異常致病菌增殖，使腸道中糖類(lèi)不能被發(fā)酵成易吸收的短鏈脂肪酸，正常腸道內(nèi)環(huán)境被破壞，進(jìn)一步增加了ADD的發(fā)生率。因此，在補(bǔ)充益生菌的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)充SDF更有利于腸內(nèi)益生菌的定植，增強(qiáng)腸屏障功能，降低ADD的發(fā)生率。

3.3 SDF聯(lián)合益生菌補(bǔ)充的安全性 關(guān)于補(bǔ)充微生態(tài)制劑對(duì)治療腹瀉的安全性也受到關(guān)注，既往研究中大部分患者均可耐受，但也有一些個(gè)案報(bào)道稱(chēng)長(zhǎng)期補(bǔ)充微生態(tài)制劑會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生，如真菌血癥和膿毒血癥等［10-11］。由于文獻(xiàn)報(bào)道中所采用的益生菌制劑品種、劑量和服用時(shí)間不盡相同，且研究對(duì)象的年齡、疾病狀態(tài)以及抗生素使用情況均有差異，這些個(gè)案發(fā)病有一定的特異性，研究者進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。因此，已有的報(bào)道不能充分說(shuō)明使用益生菌存在不良反應(yīng)。本研究中，研究對(duì)象服用SDF 10 g/d，益生菌制劑4.5×109CFU/d持續(xù)14 d，聯(lián)合組與對(duì)照組的總不良反應(yīng)率無(wú)明顯差異。部分患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)為腹脹、肛門(mén)排氣增多，這可能是由于其酵解產(chǎn)生的SCFAs、氫氣、二氧化碳和甲烷等氣體在腸腔內(nèi)蓄積所致；并無(wú)惡心、食欲下降等其他不良反應(yīng)［12-14］。針對(duì)老年人群服用益生菌制劑和更大劑量的膳食纖維后引起的不良反應(yīng)仍需要更多大樣本、長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，本研究顯示持續(xù)服用10 g/d劑量的水溶性膳食纖維聯(lián)合4.5×109CFU/d的益生菌制劑能有效調(diào)節(jié)腸道菌群，對(duì)老年ADD有良好的防治效果，且安全性好，值得推廣。

［1］楊紅，石建麗.抗生素相關(guān)性腹瀉臨床探討［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（6）：123-125.Yang H，Shi JL.Clinical study of antibiotic associated diarrhea［J］.Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（6）：123-125.doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.06.061.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.Ministry of Health of the People's Republic of China.Diagnostic criteria for nosocomial infections（proposed）［J］.Natl Med J China，2001，81（5）：314-320.

［3］《中華消化雜志》編委會(huì).腸道菌群失調(diào)診斷治療建議［J］.中華消化雜志，2009，29（5）：335-337.Editorial Board of Chinese Digestion Journal.Recommendation for management of intestinal microbial flora disorders［J］.Chin J Dig，2009，29（5）：335-337．doi：10.3760/cma：j.issn：0254-1432.2009.05.014.

［4］陳鋼，廖江濤，李清清．雙歧三聯(lián)活菌對(duì)肝硬化患者腸道菌群、血漿內(nèi)毒素及肝功能的影響［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（6）：26-27，29.Chen G，Liao JT，Li QQ.Influence of Bifid Triple Viable Capsules to the intestinal flora plasma endotoxin and liver function of the patents with cirrhosis［J］.China Modern Medicine，2012，19（6）：26-27，29.

［5］Hempel S，Newberry SJ，Maher AR，et al.Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea:a systematic review and meta-analysis［J］.JAMA，2012，307（18）：1959-1969.doi：10.1001/jama.2012.3507.

［6］Goldenberg JZ，Ma SS，Saxton JD，et al.Probiotics for the prevention of Clostridium difficile associated diarrhea in adults and children［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，（5）：CD006095.doi：10.1002/14651858.CD006095.pub3.

［7］Drakoularakou A，Tzortzis G，Rastall RA，et al.A double-blind，placebo-controlled，randoized human study assessing the capacity of a novel galacto-oligo saccharide mixture in reducing travellers’diarrhea［J］.Eur J Clin Nutr，2010，64（2）：146-152.doi：10.1038/ejcn.2009.120.

［8］Allen SJ，Wareham K，Wang D，et al.A high-dose preparation of lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibioticassociated and Clostridium difficile diarrhoea in older people admitted to hospital：a multicentre,randomised，double-blind，placebo-controlled，parallel arm trial（PLACIDE）［J］.Health Technol Assess，2013，17（57）：1-140.doi：10.3310/hta17570.

［9］Briet F，Achour L，F(xiàn)lourié B，et al.Symptomatic response to varying levels of fructo-oligosaccharides consumed occasionally or regularly［J］.Eur J Clin Nutr，1995，49（7）：501-507.

［10］Hempel S，Newberry S，Ruelaz A，et al.Safety of probiotics used to reduce risk and prevent or treat disease［M］.Evid Rep Technol Assess（Full Rep），2011.

［11］閆翔，李鈺，劉芳，等.微生態(tài)制劑預(yù)防老年抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床研究［J］.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2013，25（8）：936-938.Yan X，Li Y，Liu F，et al.Clinical effect of probiotics in the prevention of antibiotic associated diarrhea in elderlies［J］.Chinese Journal of Microecology，2013，25（8）：936-938.doi：10.13381/j.cnki.cjm.2013.08.026.

［12］Virk A，Mandrekar J，Berbari EF，et al.A randomized，double blind，placebo-controlled trial of an oral symbiotic（AKSB）for prevention of traveler’s diarrhea［J］.J Travel Med，2013，20（2）：88-94.doi：10.1111/jtm.12008.

［13］Brownawell AM，Caers W，Gibson GR，et al.Prebiotics and the health benefits of fiber:current regulatory status，future research，and goals［J］.J Nutr，2012，142（5）：962-974.doi：10.3945/jn.112.158147.

［14］Livesey G.Tolerance of low-digestible carbohydrates:a general view［J］.Br J Nutr，2001，85 Suppl 1：S7-S16.doi：10.1079/BJN2000257.