經(jīng)支氣管鏡植入放射性125I粒 子治療中央型肺癌合并肺不張的療效觀察

廖江榮，王黔宇，姜蓬

通常情況下，大部分肺癌患者確診時分期已經(jīng)較晚，且大約30%的肺癌患者發(fā)生了中央氣管阻塞，從而導(dǎo)致大面積肺不張，癥狀較重，此類患者不僅失去了手術(shù)治療的機(jī)會，在整個治療過程中亦困難重重。目前，肺癌治療方案以全身化療為主，這可改善原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶引起的癥狀，但對氣管狹窄缺乏針對性，治療后患者生活質(zhì)量提升多不明顯。目前，針對肺癌所致中央氣管狹窄的姑息性介入治療包括腔內(nèi)放療、冷凝治療、激光治療、光動力治療以及置入支架［1］。我科采用經(jīng)支氣管鏡植入放射性125I粒子的方法治療中央型肺癌合并肺不張，療效顯著。本文對2012年4月—2016年2月于我科就診的中央型肺癌合并肺不張的21例患者療效情況進(jìn)行分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年4月—2016年2月于我院就診，且均經(jīng)支氣管鏡檢查后確診為中央型肺癌的患者21例，男 18例，女 3例，年齡 42～78歲，平均（64.8±0.7）歲；肺鱗癌17例、小細(xì)胞癌3例、腺癌1例；病變發(fā)生于右主支氣管的10例、左主支氣管7例、右中間支氣管4例?；颊咧行臍夤芫行律镄纬刹⒅鹿芮煌耆枞?，且胸部CT均示肺不張。臨床癥狀以氣促為主，依照美國胸科協(xié)會制定的臨床氣促指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)：上樓時無氣急癥狀定義為0級、上樓時有氣急癥狀定義為1級、平地行走時有氣急癥狀定義為2級、動則出現(xiàn)氣急癥狀定義為3級、平靜臥床亦有氣急癥狀定義為4級）［2］。本組納入患者術(shù)前氣促指數(shù)多歸為3～4級。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 主要試劑與儀器 所用放射性125I密封粒子表面活度0.8 mCi，購自天津賽德公司；采用Olympus1T40支氣管鏡，植入軟槍（該槍每次存10顆粒子，由遠(yuǎn)端帶穿刺針的金屬軟管、針芯、槍式針芯推進(jìn)器等三部分組成），相應(yīng)植入設(shè)備購自山東創(chuàng)新醫(yī)療器械科技有限公司。

1.3 支氣管鏡檢查術(shù) 行心電圖、血常規(guī)、凝血和胸部CT等常規(guī)檢查并簽署手術(shù)知情同意書后行支氣管鏡檢查。術(shù)前備齊必要搶救器材及藥物，并于30 min前予以苯巴比妥鈉0.1 mg、阿托品0.5 mg、白眉蛇毒凝血酶1 U、鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射，2%利多卡因10 mL霧化吸入；并在病灶處預(yù)先注入利多卡因和腎上腺素（1∶5 000），使麻醉更充分并預(yù)防出血。術(shù)中常規(guī)行血氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)，并經(jīng)鼻或口吸氧（吸氧標(biāo)準(zhǔn)為2～5 L/min）。支氣管鏡檢查時嚴(yán)格按照操作常規(guī)進(jìn)行。

1.4 粒子植入 行支氣管鏡檢查時，根據(jù)胸部CT定位結(jié)果將支氣管鏡送入病變氣管內(nèi)，同時將軟槍（已裝填放射性125I粒子）經(jīng)纖維支氣管鏡插入氣管瘤體邊緣；通過遠(yuǎn)端穿刺針選取腫瘤穿刺點(diǎn)，通常選擇瘤體表面 12：00、3：00、6：00、9：00四個位置或瘤體中心為穿刺點(diǎn)；順序刺入病灶后，在病灶內(nèi)、管壁上、管壁外等部位推入針芯植入的粒子，其分布間距應(yīng)保持在0.5～1.0 cm。

1.5 觀察指標(biāo) 囑患者術(shù)后2周返院觀察咳嗽及氣促指數(shù)。術(shù)后1個月返院行纖維支氣管鏡檢查觀察支氣管管腔擴(kuò)張變化，并通過復(fù)查胸部CT等檢查方式了解肺不張復(fù)張情況。記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪6～24個月，囑患者術(shù)后1、3、6、12及24個月時返院復(fù)查胸部CT，必要時復(fù)查支氣管鏡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示。等級資料以例或例（%）表示，2組間比較采用Z檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況 2周后患者咳嗽較前減輕，氣促指數(shù)分級好于術(shù)前（P＜0.01），見表1。

Tab.1 Comparison of the severity index in patients of central lung cancer with atelectasis before and after operation表1 中央型肺癌合并肺不張患者術(shù)后和術(shù)前氣促指數(shù)分級比較 （n=21，例）

2.2 術(shù)后肺不張變化情況 粒子植入情況，見圖1、2。其中1例中央型肺鱗癌所致左肺完全不張，術(shù)后1個月復(fù)查左肺完全復(fù)張，治療效果顯著。較術(shù)前相比，術(shù)后支氣管管腔擴(kuò)大者18例、管腔內(nèi)新生物完全消失者6例；術(shù)后1個月后行胸部CT檢查，與術(shù)前相比，術(shù)后肺完全復(fù)張者13例，部分復(fù)張者8例。

Fig.1 Pictures showing particle implantation圖1 粒子植入中

2.3 隨訪情況 所有患者隨訪時間6～24個月，中位生存期12個月；發(fā)生術(shù)中出血者19例，但出血量不多，予以局部注入腎上腺素后止血效果顯著；術(shù)后咯血者2例，每天量約20～30 mL，予白眉蛇毒凝血酶1 U肌內(nèi)注射，每天1次，5%生理鹽水250 mL+氨甲環(huán)酸1.0 g靜脈滴注，每天1次，2 d后無咯血；術(shù)后4例發(fā)生粒子咳出情況，人均咳出1～2粒。

Fig.2 Pictures showing bronchoscopy results of a male patient(69 years old)confirmed as left main bronchial squamous cell carcinoma圖2 某確診為左主支氣管肺鱗癌的男性患者（69歲）支氣管鏡檢查結(jié)果

3 討論

中央型肺癌致中心氣管完全阻塞合并肺不張在臨床上比較常見，患者癥狀普遍較重，生活質(zhì)量差；臨床癥狀以呼吸困難為主且多伴不同程度的呼吸衰竭，這也是造成患者突發(fā)窒息并導(dǎo)致死亡的主要原因。目前，臨床常用的打通阻塞氣管的微創(chuàng)手段主要有激光、冷凍、微波、氬氣刀、高頻電刀及支架植入等，但以上措施僅能清除氣管腔內(nèi)的腫瘤組織，而對管壁或管壁外的腫瘤組織療效短暫且極易發(fā)生管腔再次阻塞。經(jīng)支氣管鏡植入放射性125I粒子技術(shù)對治療中央型肺癌療效肯定，并已在臨床廣泛應(yīng)用［3-5］。經(jīng)支氣管鏡植入到中心氣管腫瘤組織、管壁上、管壁外腫瘤組織后，釋放的γ射線對周圍1.7 cm腫瘤組織均有持續(xù)不間斷的殺滅作用，使管腔不易發(fā)生再次阻塞。通過該方法打通阻塞氣管，可持續(xù)改善患者呼吸困難的癥狀，在提高患者生活質(zhì)量的同時為進(jìn)一步治療創(chuàng)造更有利的條件［6］。

行支氣管鏡植入放射性粒子操作前，應(yīng)熟悉患者胸部增強(qiáng)CT結(jié)果，掌握胸腔內(nèi)病變處新生物與管壁、管腔外及周圍血管的解剖關(guān)系，從而避免經(jīng)支氣管鏡植入放射性粒子時穿刺到血管而造成嚴(yán)重并發(fā)癥。因放射性125I粒子仍可釋放低能量射線，故操作者應(yīng)穿防護(hù)衣，戴防護(hù)手套，注意防護(hù)射線，操作全程需用袖珍輻射儀實(shí)時監(jiān)測輻射劑量。術(shù)前應(yīng)告知患者及其家屬，腫瘤組織壞死可能引起粒子咳出并造成輻射污染，需加強(qiáng)相關(guān)防護(hù)知識的學(xué)習(xí)［7］。

本研究對納入患者行支氣管鏡檢查時選擇專用的植入軟槍，該軟槍不僅能將粒子植入管腔內(nèi)、而且能在管壁上和管壁外植入，進(jìn)而取得滿意的療效。在穿刺瘤體時，通常選擇瘤體表面 12：00、3：00、6：00、9：00四個位置或瘤體中心為穿刺點(diǎn)，并同時在腔內(nèi)、管壁上和管壁外植入粒子。經(jīng)此治療，2周后本組患者咳嗽、氣促均較前減輕?；颊咝g(shù)后氣促癥狀較術(shù)前明顯減輕，肺不張情況明顯改善，中位生存期12個月，術(shù)后并發(fā)癥少，表明該方案不僅為中央型肺癌致中心氣管完全阻塞合并肺不張患者提供了有效的姑息治療手段、最大程度地恢復(fù)了患者的肺功能，且該檢查操作簡單安全、創(chuàng)傷小恢復(fù)好，值得臨床廣泛關(guān)注和應(yīng)用。

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