不同根管終末沖洗方案對硅氧烷類根管封閉劑與牙本質(zhì)粘接性能的影響

張昕，李志偉，苗苗，劉穎

根管封閉劑與根管壁牙本質(zhì)形成良好的粘接效果對于嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)、增加牙體抗力具有重要意義［1］。終末沖洗方案作為根管化學(xué)預(yù)備的最后環(huán)節(jié)，對根管壁牙本質(zhì)的表面結(jié)構(gòu)及形態(tài)具有顯著作用，從而影響封閉劑與根管壁的粘接效果［2-4］。目前，QMiX、西曲溴銨（Cetrimide，CTR）、次氯酸鈉（Sodium hypochlorite，NaOCl）、乙 二 胺 四 乙 酸（Ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）均被證實為具有良好沖洗效果的終末沖洗藥物，但其作用特點與機制各不相同。其中QMiX是一種新型一步法終末沖洗藥物，具有良好的去除玷污層能力及抗菌效果［5］。CTR是一種季銨鹽類陽離子表面活性劑，研究證實，CTR對根管內(nèi)定植的糞腸球菌具有良好的清除作用，與其他沖洗液聯(lián)合使用可顯著提高根管抗菌效果［6］。GuttaFlow是一種用于根管永久性充填的常溫流動牙膠系統(tǒng)，含有聚二甲基硅氧烷基質(zhì)以及均勻分布其中的高比例細(xì)小球形牙膠顆粒，其硬固后有0.2%的輕微體積膨脹，因此具有出色的根尖封閉質(zhì)量［7-9］，可配合單尖充填法用于根管充填。但是，目前有關(guān)不同沖洗方案對其與根管壁粘接強度的研究十分有限。本研究比較了應(yīng)用新型一步法根管沖洗藥物QMiX及17%EDTA＋0.2%CTR配伍方案進(jìn)行根管終末沖洗，對硅氧烷類根管封閉劑GuttaFlow與根管壁牙本質(zhì)粘接性能的影響，旨在為臨床根管充填之前選擇合適的終末沖洗方案提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗材料 NaOCl（天津基準(zhǔn)化學(xué)試劑有限公司），EDTA（韓國美塔生物材料有限公司），CTR（Sigma-Aldrich公司），GuttaFlow2（Colténe/Whaledent公司），QMiX、側(cè)方開口沖洗針、機動ProTaper（美國Dentsply公司），螺旋充填器（美國Dentsply公司），顯微鏡（德國Moller Wedel公司），萬能測試機（美國Instron公司）。

收集天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科因牙周疾患而拔除的單根離體牙。患者男17例，女13例，年齡（52±11）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：單根直根管且根長13～15 mm，根尖孔發(fā)育完全，齲壞及充填物未累及牙冠頸1/3或牙根，未做過根管治療，無根裂、牙根吸收等缺陷。將新鮮拔除的單根直根管離體牙去除根周軟組織及牙石等，清洗干凈后浸泡于0.1%麝香草酚溶液中，4℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2 方法

1.2.1 離體牙的前期處理及根管預(yù)備 離體牙使用前以大量流動水沖洗去除殘余藥液。用金剛砂車針在流動水冷卻下于釉牙骨質(zhì)界水平截冠，獲得約12 mm長的牙根部分。所有牙根模擬臨床步驟拔髓，#15 K銼通暢根管，以其穿出根尖孔的長度減去1 mm作為工作長度。以ProTaper機動鎳鈦器械標(biāo)準(zhǔn)冠向下法根管預(yù)備至F3。每次換銼予1 mL 5.25%NaOCl沖洗。預(yù)備完成后，采用隨機數(shù)字表法將樣本分為3組（n=10），分別應(yīng)用不同沖洗方案進(jìn)行終末根管沖洗。QMiX 組：QMiX 5 mL；EDTA+CTR 組：17%EDTA 5 mL沖洗后加用0.2%CTR 5 mL；NS組：生理鹽水5 mL。所有的沖洗均使用30G側(cè)方開口沖洗針，按照廠家說明書進(jìn)行操作。

1.2.2 根管充填及試件制備 終末沖洗完成后，所有牙根均以無菌紙尖干燥根管，用螺旋充填器將新鮮混合的GuttaFlow根管封閉劑充分導(dǎo)入根管，暫封牙膠封閉根尖孔及根管口，置于37℃、100%濕度條件下儲存1周。待根管封閉劑完全固化后，將每個牙根垂直包埋于自凝樹脂中，并儲存24 h，使自凝樹脂完全固化。用安裝在低速馬達(dá)上的金剛砂片切盤，在水冷條件下，垂直于樣本的牙根長軸自冠方向根方依次切取3個厚度約為2 mm的水平薄片。每個薄片以磨石光滑上、下兩個截面后，在光學(xué)顯微鏡下測量上、下端根管直徑及薄片厚度并記錄數(shù)據(jù)。

1.2.3 根管封閉劑粘接強度測試 將每組試件近牙根方向的截面朝上置于萬能測試機上，根據(jù)根管直徑大小分別選用0.5、0.9、1.3 mm直徑的特制加載頭，僅接觸充填區(qū)域，以1 mm/min的速度加以持續(xù)性垂直向下載荷，進(jìn)行薄片推出實驗。記錄封閉劑突然脫位時的最大載荷，并根據(jù)文獻(xiàn)［10］公式計算推出強度。

1.2.4 封閉劑粘接界面斷裂方式觀察 將完成薄片推出實驗后的樣本置于顯微鏡下放大24倍觀察斷裂方式。依照文獻(xiàn)方法確定斷裂方式：（1）內(nèi)聚型斷裂。斷裂層完全位于根管封閉劑內(nèi)。（2）粘接型斷裂。斷裂層完全位于根管封閉劑與根管壁牙本質(zhì)界面之間。（3）混合型斷裂。內(nèi)聚型斷裂與粘接型斷裂同時存在［11］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行Dunnett T3檢驗；計數(shù)資料多組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 粘接強度 不同終末沖洗方案處理后GuttaFlow根管封閉劑與根管壁牙本質(zhì)的粘接強度不同，見圖 1。QMiX 組（1.617±0.513）MPa顯著高于EDTA+CTR 組（1.108±0.555）MPa和 NS組（1.049±0.272）MPa，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.079，P＜0.05），EDTA+CTR組與NS組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

Fig.1 Effects of different final irrigation protocols on resin sealer bond strength to dentin of GuttaFlow圖1 不同終末沖洗方案處理后GuttaFlow與根管壁的粘接強度

2.2 粘接界面斷裂方式 不同終末沖洗方案均以混合型斷裂為主要斷裂方式，各組試件斷裂方式的比例分布見圖2。不同終末沖洗方案處理后GuttaFlow根管封閉劑粘接界面斷裂方式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.939，P＞0.05）。

3 討論

在根管治療術(shù)的多項治療環(huán)節(jié)中，利用核心材料和封閉劑嚴(yán)密充填根管的三維系統(tǒng)，獲得整體化的根充效果，有助于降低甚至避免根管微滲漏的形成，并增強牙體抗力，是良好預(yù)后的必要條件。而根管封閉劑與根管壁牙本質(zhì)之間良好的粘接是達(dá)到整體化充填的重要因素［12-14］。獲得良好的粘接需要封閉劑對牙本質(zhì)表面充分的潤濕，以達(dá)到盡量完全的接觸，使分子相互吸引，形成化學(xué)結(jié)合或者微機械固位等。研究證實，對根管壁牙本質(zhì)進(jìn)行不同的終末沖洗可對其表面化學(xué)組成及結(jié)構(gòu)形態(tài)造成不同作用，從而影響封閉劑與牙本質(zhì)的粘接強度［15-16］。

聚甲基硅烷類根管封閉劑GuttaFlow將根管封閉劑與牙膠兩種成分合二為一［17-18］。由于其基質(zhì)填料顆粒微小，流動性良好，能夠流入側(cè)支根管和最細(xì)的牙本質(zhì)小管中，從而形成機械鎖合，其改良的二代產(chǎn)品GuttaFlow2，生物相容性更好，封閉性更佳，臨床操作更簡便［19-20］，更適合在微創(chuàng)治療中廣泛使用，具有良好的應(yīng)用前景。但是，根管化學(xué)預(yù)備對于該封閉劑粘接性能影響的研究十分有限。Akcay等［21］報道了不同終末沖洗方案對根管封閉劑滲透入牙本質(zhì)小管的能力的影響，證實GuttaFlow與AHPlus滲透性能相似。然而，本研究結(jié)果顯示，不同根管終末沖洗方案可顯著影響其與牙本質(zhì)的粘接強度。

QMiX是含有EDTA、CHX及表面活性物質(zhì)成分的根管沖洗藥物。其不但具有優(yōu)良的抗菌及去除玷污層能力，而且細(xì)胞毒性小，生物相容性好，對牙本質(zhì)微硬度影響?。?2］，因而是一種更加安全、高效的終末沖洗藥物。因此，QMiX對封閉劑與根管壁牙本質(zhì)粘接性能的影響也被關(guān)注。Ballal等［23］的體外實驗研究認(rèn)為QMiX有利于環(huán)氧樹脂類封閉劑對根管壁牙本質(zhì)的潤濕。Aranda-Garcia等［24］報道了QMiX可顯著提高AHPlus與根管牙本質(zhì)的粘接強度，與17%EDTA和SmearClear相當(dāng)。從而推測其有助于環(huán)氧樹脂類封閉劑獲得良好粘接。但QMiX對硅氧烷類根管封閉劑與牙本質(zhì)粘接能力的影響目前尚少見報道。本研究結(jié)果證實，QMiX作為終末沖洗方案可提高GuttaFlow與根管壁牙本質(zhì)的粘接強度，其促進(jìn)粘接的作用優(yōu)于17%EDTA/CTR方案。分析其機制可能與其有利于疏水性封閉劑對根管壁牙本質(zhì)的潤濕，從而提高粘接作用相關(guān)。具體機制尚需要進(jìn)一步研究。

Fig.2 The failure mode distribution proportions of different final irrigation protocols圖2 不同終末沖洗方案3種斷裂方式的比例分布

武洲等［25］的研究顯示，CTR具有優(yōu)于2%氯己定的抗菌性，及優(yōu)于QMiX的殘余抗菌性。多篇研究亦證實，CTR作為去污劑與其他沖洗液聯(lián)合使用可顯著提高根管抗菌效果［6］。但CTR對封閉劑與牙本質(zhì)粘接性的相關(guān)研究較少。最新研究只見Ballal等［26］報道馬來酸與CTR聯(lián)合應(yīng)用可有效清除玷污層以及增加AHPlus在根管壁牙本質(zhì)的潤濕性。CTR屬于季銨鹽類陽離子表面活性劑，在接觸親水性的牙本質(zhì)表面后，西曲溴銨雙親性分子的親水基伸向牙本質(zhì)表面，而疏水基伸向空氣，理論上有利于疏水性硅氧烷類根管封閉劑在牙本質(zhì)表面的鋪展，更好地滲透至開放的牙本質(zhì)小管之中以形成微機械固位，從而獲得良好的粘接。但在本研究中并未觀察到EDTA/CTR對GuttaFlow粘接強度的顯著影響，這可能與其較低CTR應(yīng)用濃度相關(guān)。

本研究為體外研究，試件儲存條件與體內(nèi)口腔環(huán)境的動態(tài)變化尚有相當(dāng)?shù)牟罹啵荒芡耆从丑w內(nèi)條件下的測試結(jié)果。而且，本研究測試的是根管沖洗方案對根管封閉劑充填后短期內(nèi)粘接強度的影響，其對體內(nèi)環(huán)境下遠(yuǎn)期粘接效果的影響仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，體外環(huán)境下，在對人離體牙進(jìn)行常規(guī)根管機械化學(xué)預(yù)備后，應(yīng)用QMiX進(jìn)行終末沖洗，可有助于硅氧烷類封閉劑粘接強度的提高，而EDTA/CTR沖洗方案對其無顯著影響。QMiX因其具有良好的抗菌性，去玷污層能力，便捷的操作性，可能成為一種具有良好應(yīng)用前景的根管消毒藥物。

［1］Tay FR，Pashley DH.Monoblocks in root canals：a hypothetical or a tangible goal［J］.J Endod，2007，33（4）：391-398.doi：10.1016/j.joen.2006.10.009.

［2］Baldasso FER，Cardoso LR，Silva VDD，et al.Evaluation of the effect of four final irrigation protocols on root canal dentin components by polarized light microscopy and scanning electron microscopy［J］.Microsc Res Techniq，2017，80（12）：1337-1343.doi：10.1002/jemt.22946.

［3］Neelakantan P，Sharma S，Shemesh H，et al.Influence of Irrigation Sequence on the Adhesion of Root Canal Sealers to Dentin：A Fourier Transform Infrared Spectroscopy and Push-out Bond Strength Analysis［J］.J Endod，2015，41（7）：1108-1111.doi：10.1016/j.joen.2015.02.001.

［4］Vilanova WV，Carvalho-Junior JR，Alfredo E，et al.Effect of intracanal irrigants on the bond strength of epoxy resin-based and methacrylate resin-based sealers to root canal walls［J］.Int Endod J，2012，45（1）：42-48.doi：10.1111/j.1365-2591.2011.01945.x.

［5］Stojicic S，Shen Y，Qian W，et al.Antibacterial and smear layer removal ability of a novel irrigant，QMiX［J］.Int Endod J，2012，45（4）：363-371.doi：10.1111/j.1365-2591.2011.01985.x.

［6］Guneser MB，Akbulut MB，Eldeniz AU.Antibacterial effect of chlorhexidine-cetrimide combination，Salvia officinalis plant extract and octenidine in comparison with conventional endodontic irrigants［J］.Dent Mater J，2016，35（5）：736-741.doi：10.4012/dmj.2015-159.

［7］Vasiliadis L，Kodonas K，Economides N，et al.Short-and longterm sealing ability of Gutta-flow and AH-Plus using an ex vivo fluid transport model［J］.Int Endod J，2010，43（5）：377-381.doi：10.1111/j.1365-2591.2010.01689.x.

［8］Bouillaguet S，Shaw L，Barthelemy J，et al.Long-term sealing ability of Pulp Canal Sealer，AH-Plus，GuttaFlow and Epiphany［J］.Int Endod J，2008，41（3）：219-226.doi：10.1111/j.1365-2591.2007.01343.x.

［9］Wu D，Tang Z，Zhang G，et al.The sealing ability of a new siliconebased root canal filling material（GuttaFlow）：an in vitro study using the percentage of gutta-percha-filled area［J］.Dent Mater J，2011，30（5）：569-575.doi：10.4012/dmj.2010-194.

［10］Kontakiotis EG，Tzanetakis GN，Loizides AL.A comparative study of contact angles of four different root canal sealers［J］.J Endod，2007，33（3）：299-302.doi：10.1016/j.joen.2006.11.016.

［11］Tummala M，Chandrasekhar V，Rashmi AS，et al.Assessment of the wetting behavior of three different root canal sealers on root canal dentin［J］.J Conserv Dent，2012，15（2）：109-112.doi：10.4103/0972-0707.94573.

［12］Neelakantan P，Subbarao C，Subbarao CV，et al.The impact of root dentine conditioning on sealing ability and push-out bond strength of an epoxy resin root canal sealer［J］.Int Endod J，2011，44（6）：491-498.doi：10.1111/j.1365-2591.2010.01848.x.

［13］Flores DS，Rached FJ Jr，Versiani MA，et al.Evaluation of physicochemical properties of four root canal sealers［J］.Int Endod J，2011，44（2）：126-135.doi：10.1111/j.1365-2591.2010.01815.x.

［14］Silva EJ，Carvalho NK，Prado MC，et al.Push-out Bond Strength of Injectable Pozzolan-based Root Canal Sealer［J］.J Endod，2016，42（11）：1656-1659.doi：10.1016/j.joen.2016.08.009.

［15］Hashem AA，Ghoneim AG，Lutfy RA，et al.The effect of different irrigating solutions on bond strength of two root canal-filling systems［J］.J Endod，2009，35（4）：537-540.doi：10.1016/j.joen.2009.01.003.

［16］Hegde V，Arora S.Effect of advanced irrigation protocols on selfexpanding Smart-Seal obturation system：A scanning electron microscopic push-out bond strength study［J］.Contemp Clin Dent，2015，6（1）：26-30.doi：10.4103/0976-237x.149287.

［17］Gandolfi MG，Siboni F，Prati C.Properties of a novel polysiloxaneguttapercha calcium silicate-bioglass-containing root canal sealer［J］.Dent Mater，2016，32（5）：e113-126.doi：10.1016/j.dental.2016.03.001.

［18］Shakya VK，Gupta P，Tikku AP，et al.An Invitro Evaluation of Antimicrobial Efficacy and Flow Characteristics for AH Plus，MTA Fillapex，CRCS and Gutta Flow 2 Root Canal Sealer［J］.J Clin Diagn Res，2016，10（8）：Zc104-108.doi：10.7860/jcdr/2016/20885.8351.

［19］Accardo C，Himel VT，Lallier TE.A novel GuttaFlow sealer supports cell survival and attachment［J］.J Endod，2014，40（2）：231-234.doi：10.1016/j.joen.2013.08.029.

［20］Mandal P，Zhao J，Sah SK，et al.In vitro cytotoxicity of guttaflow 2 on human gingival fibroblasts［J］.J Endod，2014，40（8）：1156-1159.doi：10.1016/j.joen.2014.01.025.

［21］Akcay M，Arslan H，Durmus N，et al.Dentinal tubule penetration of AH Plus，iRoot SP，MTA fillapex，and guttaflow bioseal root canal sealers after different final irrigation procedures：A confocal microscopic study［J］.Lasers Surg Med，2016，48（1）：70-76.doi：10.1002/lsm.22446.

［22］吳佳益，黃睿潔.根管沖洗劑QMix沖洗性能的研究進(jìn)展［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，35（5）：543-548.Wu JY，Huang RJ.Research?progress on QMix properties in root canal irrigation［J］.West Chin J Stomatol，2017，35（5）：543-548.doi：10.7518/hxkq.2017.05.019.

［23］Ballal NV，Tweeny A，Khechen K，et al.Wettability of root canal sealers on intraradicular dentine treated with different irrigating solutions［J］.J Endod，2013，41（6）：556-560.doi：10.1016/j.jdent.2013.04.005.

［24］Aranda-Garcia AJ，Kuga MC，Vitorino KR，et al.Effect of the root canal final rinse protocols on the debris and smear layer removal and on the push-out strength of an epoxy-based sealer［J］.Microsc Res Tech，2013，76（5）：533-537.doi：10.1002/jemt.22196.

［25］武洲，郭香君，喬峰，等.五種沖洗液在模擬感染根管中抗菌性和殘余抗菌性的比較［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，51（9）：532-537.Wu Z，Guo XJ，Qiao F，et al.Antibacterial and residual antimicrobial activities of five final irrigants in infected root canal：an in vitro comparative study［J］.Chin J Stomatol，2016，51（9）：532-537.doi：10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2016.09.005.

［26］Ballal NV，F(xiàn)errer-Luque CM，Sona M，et al.Evaluation of final irrigation regimens with maleic acid for smear layer removal and wettability of root canal sealer［J］.Acta Odontol Scand，2017，10：1-5.doi：10.1080/00016357.2017.1402208.