腹部切口骨化1例報(bào)告

王鵬飛，歐陽(yáng)兆云，周永坤

1 臨床資料

患者男性，61歲。2017年1月6日因“胃癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹部切口處條索樣腫物2年余”入院?；颊?013年4月因胃癌行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)中取上腹正中切口，術(shù)后切口Ⅰ期愈合。術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)上腹正中切口處一條索樣腫塊，伴有壓痛，近2年逐漸增大，進(jìn)食、彎腰、屈腹等日常活動(dòng)時(shí)內(nèi)有異物阻擋感。查體：上腹正中部可觸及1條索狀腫物，約12 cm×4 cm大小，質(zhì)硬，邊界清，活動(dòng)性差，輕微壓痛。腹部強(qiáng)化CT影像所見(jiàn)：劍突下方、上腹正中腹壁及腹壁下見(jiàn)長(zhǎng)條狀骨化樣高密度灶，長(zhǎng)約7～8 cm，與劍突分界不清，診斷意見(jiàn)：上腹正中腹壁下骨化灶（圖1）。手術(shù)取原切口，見(jiàn)腫物位于腹膜和腹直肌之間，約10 cm×3 cm大小，質(zhì)硬，骨化，與劍突相連，與周圍組織粘連緊密，完整切除，病理檢查示：(腹部切口)骨組織及軟骨組織形成（圖2）。考慮患者腹部缺損面積較大，遂行腹壁缺損無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，置入修補(bǔ)膜并與周圍腱膜縫合固定。術(shù)后9 d痊愈出院。2018年1月25日（1年后）隨訪，切口處無(wú)異常。

圖1 腹部強(qiáng)化CT

圖2 切除物HE染色×40倍

2 討論

腹部切口骨化是異位骨化的一種，異位骨化是指在正常情況下不鈣化的組織內(nèi)骨組織形成[1]，腹部切口骨化是指腹部手術(shù)后切口內(nèi)骨組織形成，屬創(chuàng)傷性骨化性肌炎的一個(gè)亞型，病變?yōu)閱我痪窒扌?，故又稱局限性骨化性肌炎[2]，臨床上非常少見(jiàn)，多見(jiàn)于合并骨創(chuàng)傷的患者，發(fā)生于腹部切口的更為罕見(jiàn)。1901年Askanazy對(duì)首例腹部切口骨化報(bào)道。本病多見(jiàn)成人術(shù)后，腹部縱切口（正中或旁正中切口）形成堅(jiān)硬的條索樣腫塊[3]。

2.1 病因 病因尚不明確。國(guó)內(nèi)有的學(xué)者傾向于纖維組織增殖、化生以及游離骨細(xì)胞浸潤(rùn)、沉著而成，不同于外傷性骨化性肌炎、先天性進(jìn)行性骨化性肌病或毒性骨化性肌炎[4]。目前國(guó)際上主要有三種推論：（1）局部種植學(xué)說(shuō)：術(shù)中傷及劍突或恥骨聯(lián)合，可能將劍突或恥骨聯(lián)合的軟骨膜或骨膜顆粒脫落種植在切口上，而形成骨化[5]。（2）骨形成誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)：未成熟的具有多分化潛能的胚胎性結(jié)締組織細(xì)胞對(duì)損傷的反應(yīng)，分化形成成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞[6]。（3）肺部高張力學(xué)說(shuō)：術(shù)后胸廓擴(kuò)張或肺氣腫病人，引起切口高張力，通過(guò)壓力電波效應(yīng)，致細(xì)胞激活而形成異位骨組織[6]。國(guó)內(nèi)解釋集中于首先局部有鈣沉積，然后刺激未分化的纖維母細(xì)胞等轉(zhuǎn)變?yōu)楣羌?xì)胞[7]。目前報(bào)道大多提示本病與傷口的感染、瘢痕過(guò)度增生或瘢痕疙瘩等并發(fā)癥及內(nèi)分泌、代謝、生化異常無(wú)關(guān)，與切口縫合類型、材料種類、縫合技術(shù)也無(wú)關(guān)[8]。亦有學(xué)者提出，該病是人體機(jī)能失調(diào)的一種表現(xiàn)，全身因素起主要作用，與創(chuàng)傷所致炎癥反應(yīng)、截骨、局部血腫、骨屑?xì)埩舻纫蛩赜嘘P(guān)，腹部切口骨化很可能是機(jī)體內(nèi)多種誘骨因子的聯(lián)合作用，尤其可能是由于受損傷的骨組織向其周圍釋放大量骨誘導(dǎo)因子的緣故[1]。故與該病因相關(guān)的影響因素有待進(jìn)一步研究。本例可能與切口位于劍突下并手術(shù)牽拉暴露術(shù)野、操作中損傷劍突軟骨有關(guān)。

2.2 診斷 詳詢病情和仔細(xì)查體可診斷腹部切口骨化，但確診必須依靠影像學(xué)方法。（1）腹部X線正側(cè)位攝片可見(jiàn)腹部切口內(nèi)骨樣組織密度陰影，這是所有文獻(xiàn)一致認(rèn)可的確診方法。（2）腹部B超可見(jiàn)強(qiáng)回聲信號(hào)，下伴聲影。（3）99-Tc標(biāo)記的焦磷酸鹽做的核素掃描可見(jiàn)切口內(nèi)骨組織形成，活性增高。（4）強(qiáng)化CT及MRI可顯示骨化組織衰減或與脊柱等強(qiáng)度信號(hào)[3]。

2.3 鑒別診斷 （1）術(shù)后切口疤痕增生，一般質(zhì)地較韌，可高出皮膚，表面色素沉著，無(wú)壓痛，無(wú)波動(dòng)感。（2）癌腫手術(shù)切口種植，往住伴有腹腔或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并有消化系統(tǒng)癥狀。對(duì)于癌腫術(shù)后患者，極易與本病混淆。遇上這種情況時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別。（3）切口炎性腫塊，往往經(jīng)過(guò)抗炎治療可以逐漸縮小，且局部可有皮膚發(fā)紅，明顯壓痛，血象升高等癥狀，有時(shí)局部可有波動(dòng)感，經(jīng)穿刺切開(kāi)引流即可確診[9]。

2.4 治療 腹部切口骨化一旦診斷明確，手術(shù)切除是主要治療手段。術(shù)中應(yīng)將骨化組織切除干凈，以免復(fù)發(fā)。一期縫合傷口。原發(fā)腹部切口骨化無(wú)需做其他治療。異位骨化組織完全切除后少有復(fù)發(fā)，目前僅報(bào)道3 例手術(shù)切除后異位骨組織復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的異位骨組織可再次手術(shù)切除。部分學(xué)者建議，術(shù)后予1000～2000 rads 局部放射治療，經(jīng)此綜合治療后，無(wú)再次復(fù)發(fā)者[3]。手術(shù)的主要適應(yīng)證是異位腫物引起的患者局部不適癥狀。

2.5 預(yù)防 （1）口服非甾體類消炎藥，抑制前列腺素及其相關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生，已知前列腺素可在損傷后刺激骨組織重塑，及在實(shí)驗(yàn)中誘發(fā)軟組織中異位骨化[7]。（2）術(shù)中及術(shù)后可應(yīng)用二磷酸鹽，抑制羥基磷灰石形成結(jié)晶，從而抑制骨組織鈣化[3]。（3）放射線的應(yīng)用可通過(guò)改變DNA轉(zhuǎn)錄，阻斷骨樣組織的起始步驟[3]。除此之外，為預(yù)防上腹部切口骨化，術(shù)中向上延伸切口時(shí)可考慮繞開(kāi)劍突，暴露術(shù)野時(shí)注意防止劍突軟骨損傷和用紗巾保護(hù)切口邊緣。

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