關(guān)節(jié)鏡微骨折與Pridie鉆孔修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨

蘇利軍

關(guān)節(jié)軟骨損傷是關(guān)節(jié)外科的常見疾病，其損傷原因多為運(yùn)動(dòng)損傷和炎癥反應(yīng)。由于軟骨組織無血管，神經(jīng)、軟骨細(xì)胞修復(fù)能力弱等原因，關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)與治療仍是目前臨床急需解決的問題之一[1]。目前，關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療手段包括自體骨軟骨移植、微骨折術(shù)、軟骨下骨鉆孔術(shù)、軟骨細(xì)胞或干細(xì)胞移植以及組織工程支架修復(fù)等方法[2]。微骨折術(shù)和Pridie鉆孔術(shù)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的治療手段，二者均屬于骨髓刺激技術(shù)，都是通過穿透軟骨下骨組織，從而釋放出利于軟骨修復(fù)的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、生長因子，繼而達(dá)到軟骨修復(fù)的目的。微骨折術(shù)和Pridie鉆孔術(shù)都具有操作簡單，器械價(jià)格低廉，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小等優(yōu)點(diǎn)[3]。然而，目前對(duì)于微骨折術(shù)和Pridie鉆孔術(shù)在膝關(guān)節(jié)軟骨缺損修復(fù)上的治療效果差異研究較少，本研究比較了微骨折術(shù)和Pridie術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損上的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月期間在我院診治的80例膝關(guān)節(jié)軟骨全層損傷患者作為研究對(duì)象。膝關(guān)節(jié)軟骨損傷均為外傷原因所致，其中男性患者45例，女性患者35例；48例患者為左側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，32例患者為右側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷面積范圍為0.21～7.3 cm2，軟骨全層缺損平均面積大小為（2.3±1.1）cm2。其中軟骨缺損部位位于股骨內(nèi)側(cè)髁者16例，股骨外側(cè)髁者15例，股骨滑車者15例，脛骨平臺(tái)者8例，內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁均存在者7例，股骨滑車與內(nèi)側(cè)髁均存在者6例，股骨滑車與外側(cè)髁均存在者6例，股骨滑車與脛骨平臺(tái)均存在者4例，內(nèi)側(cè)髁與脛骨平臺(tái)均存在者3例。采取隨機(jī)數(shù)字表法將80例研究對(duì)象隨機(jī)分為關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)組和關(guān)節(jié)鏡下Pridie鉆孔術(shù)組，每組患者均為40例。微骨折術(shù)組男性患者23例，女性患者17例，平均年齡為（35.8±4.8）歲，膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損平均面積為（2.2±1.2）cm2。Pridie鉆孔術(shù)組男性患者22例，女性患者18例，平均年齡為（36.1±5.2）歲，膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損平均面積為（2.3±1.4）cm2，兩組患者性別構(gòu)成、平均年齡、損傷原因、膝關(guān)節(jié)軟骨缺損面積等一般資料比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05），具體詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 所有患者膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下探查確診，根據(jù)軟骨病變Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[4]，所有患者軟骨缺損均為四級(jí)。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)[5]患者采取全身麻醉，麻醉成功后，采取膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路置入膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械（強(qiáng)生公司），在關(guān)節(jié)鏡下，采用刮匙對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損部位進(jìn)行清理、修整，清除缺損周邊不規(guī)則、松動(dòng)的殘留損傷軟骨組織，使軟骨缺損部位周邊形狀規(guī)則，并且與缺損部位軟骨下骨平面垂直；采用刨刀或刮勺等手術(shù)器械對(duì)缺損部位軟骨下骨表面進(jìn)行處理，使骨表面新鮮、平坦且變得粗糙；關(guān)節(jié)鏡下采用微骨折錐在軟骨缺損部位骨組織表面進(jìn)行垂直打孔，打孔順序?yàn)橛赏庀騼?nèi)依次進(jìn)行垂直打孔，每個(gè)孔深度應(yīng)為3～4 mm，且每個(gè)孔周圍應(yīng)形成多條微骨折線，相鄰孔之間間距應(yīng)盡量保持在2～3 mm范圍，相鄰孔彼此不穿透，打孔深度以出現(xiàn)脂肪滴和滲血為標(biāo)準(zhǔn)，在某些骨質(zhì)硬化或退變部位，孔深度達(dá)到4 mm后仍無血液滲出，此時(shí)可將孔深度增加至5～6 mm，直至出現(xiàn)滲血；膝關(guān)節(jié)軟骨缺損部位微骨折操作完成后，應(yīng)放出關(guān)節(jié)灌洗液，減輕對(duì)微骨折孔的壓力，使血液逐漸滲出，之后反復(fù)對(duì)膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，清楚手術(shù)操作過程中出現(xiàn)的微骨折碎屑。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡下Pridie鉆孔術(shù)[6]本組患者麻醉方式、膝關(guān)節(jié)入路與微骨折術(shù)組一樣，術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡下，使用直徑為1.5 mm的克氏針在膝關(guān)節(jié)軟骨缺損部位骨表面進(jìn)行鉆孔，其余手術(shù)操作及規(guī)范同微骨折術(shù)組。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)治療 術(shù)后2周內(nèi)均對(duì)兩組患者患肢進(jìn)行制動(dòng)，防止因活動(dòng)導(dǎo)致的軟骨缺損部位新生肉芽組織脫落，2周后患肢可進(jìn)行輕微的被動(dòng)活動(dòng)，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌萎縮，4周后患者可在拐杖輔助下進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后6～8周患者可進(jìn)行部分負(fù)重以及完全負(fù)重。此外，組織專門的護(hù)理工作成員對(duì)患者進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，鍛煉方式應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)部位的不同而選擇，每次1～2 h，每日約2～3次。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Lysholm評(píng)分對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，患者手術(shù)治療后療效按照Lysholm評(píng)分得分分為三級(jí)[7]：80～100分為療效優(yōu)，60～79分為療效良，0～59分為無效或惡化。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分以及術(shù)后6個(gè)月手術(shù)治療療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17 .0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和處理分析。其中計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用例數(shù)（百分比）的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01表示數(shù)據(jù)有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者接受不同手術(shù)治療措施前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較 兩組患者治療前Lysholm評(píng)分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），接受治療后，兩組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均顯著提高，與術(shù)前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中微骨折組患者Lysholm評(píng)分升高更為顯著，與Pridie組患者評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體詳見表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療前后Lysholm評(píng)分情況比較

2.2 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 微骨折組總有效率為92.5%；Pridie組總有效率為87.5%，兩組患者治療優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.556，P＞0.05）。但微骨折組患者治療療效達(dá)到優(yōu)的患者所占比與Pridie鉆孔組相比顯著提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.667，P＜0.01）。

表3 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后治療并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，微骨折組患者中2例治療無效者為年齡大于45歲女性，1例為術(shù)后未接受系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，Pridie組5例治療效果無明顯改善者中4例年齡大于50歲，1例為軟骨全層缺損面積較大，為6.8 cm2。

3 討論

因外傷或關(guān)節(jié)炎癥導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨損傷在臨床上較為普遍。有國外研究報(bào)道，約60%以上接受膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[8]。膝關(guān)節(jié)軟骨由于缺乏血液供應(yīng)且軟骨細(xì)胞增殖能力較差，因此其自我修復(fù)能力較差。對(duì)于膝關(guān)節(jié)軟骨病變Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為4級(jí)，軟骨缺損區(qū)域直徑達(dá)4 mm的部位，膝關(guān)節(jié)軟骨往往較難修復(fù)[9]。長期的關(guān)節(jié)軟骨缺損會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均，膝關(guān)節(jié)軟骨缺損加重，繼而引起膝關(guān)節(jié)的發(fā)生，因此對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損早期治療至關(guān)重要[10]。

目前，對(duì)于膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的治療方式主要有微骨折術(shù)、自體骨軟骨移植、干細(xì)胞治療、組織工程軟骨支架等，其中微骨折術(shù)和Pridie鉆孔術(shù)是目前臨床上較為常用的治療手段。微骨折術(shù)和Pridie鉆孔術(shù)均屬于骨髓刺激技術(shù)，即通過外界干預(yù)穿透軟骨下骨組織表面使骨髓滲出，因骨髓中包含骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、生長因子等多種成分，因此在關(guān)節(jié)軟骨缺損部位形成纖維血凝塊后，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可分化為骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞，最終形成軟骨組織，從而達(dá)到修復(fù)的目的[11]。臨床上，微骨折術(shù)和Pridie鉆孔術(shù)均可在關(guān)節(jié)鏡下操作完成，對(duì)患者創(chuàng)傷小，且療效滿意[12]。但對(duì)微骨折術(shù)和Pridie鉆孔術(shù)治療軟骨全層缺損的治療療效進(jìn)行比較的研究較少。目前，國內(nèi)僅王彥明等學(xué)者通過72例膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損患者進(jìn)行研究，結(jié)果提示，膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損患者接受微骨折術(shù)和Pridie鉆孔術(shù)修復(fù)后，膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均顯著升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然微骨折術(shù)組患者手術(shù)治療總有效率高于Pridie組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。本研究通過對(duì)80例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者接受治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均顯著升高，但微骨折術(shù)組患者Lysholm評(píng)分升高高于Pridie鉆孔術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，微骨折術(shù)組患者治療有效率為92.5%，Pridie鉆孔術(shù)組治療有效率為87.5%，兩組患者治療有效率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但微骨折術(shù)組患者治療療效優(yōu)患者所占百分比顯著高于Pridie鉆孔術(shù)組（χ2=6.667，P＜0.05），本研究結(jié)果與王彥明等[12]學(xué)者研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果提示微骨折術(shù)和Pridie鉆孔術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損上均具有良好的修復(fù)功能。微骨折術(shù)與Pridie鉆孔術(shù)相比具有以下幾項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：（1）避免了熱損傷；（2）除在軟骨下骨鼓面進(jìn)行鉆孔外，創(chuàng)建了粗糙的骨面，有利于損傷后血凝塊的粘附；（3）微骨折的骨折線有利于骨髓的滲出，有更多的間充質(zhì)干細(xì)胞、生長因子和蛋白促進(jìn)軟骨組織的修復(fù)；（4）微骨折孔與骨折線形成的緊密連接狀網(wǎng)格，有利于血凝塊與孔的連接，使血凝塊不易脫落。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)微骨折術(shù)和Pridie鉆孔術(shù)都是膝關(guān)節(jié)鏡下治療軟骨較大面積缺損的有效治療術(shù)式，但膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)與Pridie鉆孔術(shù)相比，具有操作簡便、安全性高、術(shù)后血凝塊粘附好以及損傷部位熱損傷小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Dewan AK, Gibson MA, Elisseeff JH, et al. Evolution of autologous chondrocyte repair and comparison to other cartilage repair techniques[J]. Biomed Res Int, 2014:272481.

[2] 董巖, 崔鵬, 周敬濱, 等. 關(guān)節(jié)鏡測(cè)量尺指導(dǎo)下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床近期療效觀察[J]. 中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2016, 35(5):478-480.

[3] 程聰, 任士友, 江小成, 等. 自體軟骨細(xì)胞移植和微骨折術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的Meta分析[J]. 中國組織工程研究, 2015,(24):3916-3923.

[4] 李博, 胡如印, 孫立, 等. 膝關(guān)節(jié)液微量元素含量與骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下Outerbridge分級(jí)關(guān)系的研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2016, 24(3):265-269.

[5] 張菁, 王迪, 王小樂. 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2014, (34):48-49.

[6] 肖勛剛, 魯世金, 成明華, 等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下微骨折技術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2015, (10):1512-1514.

[7] 陳國華, 邵建赟, 何健, 等. 成人大骨節(jié)病髕骨穩(wěn)定性與Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的多重回歸分析[J]. 中華地方病學(xué)雜志, 2017, 36(7):477-481.

[8] Kumar NS, Edgar C, Spencer T, et al. Anatomic Repair of Posteromedial Meniscocapsular Separation Using an All-Inside Technique[J]. Arthrosc Tech, 2017, 6(4):e921-e926.

[9] 付昌馬, 錢春生, 章有才, 等. 微骨折術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊, 2013, 40(3):34-37.

[10] Park YB, Ha CW, Rhim JH, et al. Stem Cell Therapy for Articular Cartilage Repair: Review of the Entity of Cell Populations Used and the Result of the Clinical Application of Each Entity[J]. Am J Sports Med, 2017:363546517729152.

[11] 鄭海龍, 魏立, 唐強(qiáng). 微骨折術(shù)與自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的早期臨床結(jié)果[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2017, 19(8):595-597,602.

[12] 王彥明, 余家闊, 敖英芳, 等. 關(guān)節(jié)鏡下Microfracture術(shù)與Pridie鉆孔術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨全層缺損臨床療效的比較研究[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）, 2010, 04(6):729-733.