保險公司助力精準健康扶貧的對策分析
——基于大病保險視角

梁上聰 西南財經(jīng)大學保險學院

一、引言

在“精準健康扶貧”的大背景下，大病保險政策是解決居民因病致貧的重要舉措，在脫貧攻堅中發(fā)揮著重要的作用。早在2014年，保險助力精準扶貧的具體工作就已經(jīng)開展，如扶貧項目中的信用保證保險、政策性農(nóng)業(yè)保險、小額人身保險以及本文研究的大病保險等，這標志著保險助力精準扶貧的框架基本形成，并在不斷推行和完善之中。國家將大病保險與精準健康扶貧結(jié)合，有利于解決貧困人口的醫(yī)療費用起付線高、報銷比例過低的難題，有助于貧困人口早日脫貧。

在精準健康扶貧的大背景下，大病保險政策中針對貧困人口的傾斜政策雖然能一定程度上減輕貧困人口的就醫(yī)負擔，但是如果要保證醫(yī)保基金不超支，勢必會出現(xiàn)保障水平不增甚至降低的情況，對于邊緣貧困人口造成新的不公平；反之，如果既要提高全部人口的保障水平，又要給予貧困人口更高的待遇水平，就可能會增大醫(yī)?；鹬С鰤毫?，甚至面臨虧損，大大打擊了保險公司承辦大病保險的積極性，不利于大病保險的可持續(xù)發(fā)展。因此，本文基于保險公司視角，分析大病保險助力健康扶貧的現(xiàn)狀和出現(xiàn)的問題，提出解決對策，這對于健全和完善我國大病保險制度，保證大病醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展，進而推動健康扶貧工作的順利進行，促進我國全面建設小康社會的進程，具有重要意義。

二、保險公司承辦大病保險助力精準健康扶貧的現(xiàn)狀

（一）大病保險助力精準健康扶貧的政策環(huán)境

一方面，建檔立卡貧困人口，低保、五?；蛘叩褪杖胫囟葰埣踩说蓉毨丝趨⒓哟蟛”ｋU的個人繳費部分由財政全額補貼；另一方面，對貧困人口實施大病保險傾斜性支付政策采取“一降一提一擴”傾斜政策，即降低大病保險起付線、提高醫(yī)療報銷支付比例，擴大病種保障范圍，各地區(qū)根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況制定相關政策。如貴州省畢節(jié)市取消農(nóng)村建檔立卡貧困人口大病保險起付線，將建檔立卡貧困人口及精準扶貧對象報銷比例分檔再提高11個百分點；甘肅省針對貧困人群的報銷起付線從5000元降至3000元，將33種特殊疾病、慢性疾病的高額門診治療費用納入大病保險；而江西省大病保險擴大了病種覆蓋范圍，有效降低了貧困人口大病費用的實際支出，進一步減輕了貧困群眾的大病醫(yī)療負擔。

（二）保險公司助力精準健康扶貧的參與程度

保險公司參與各地大病保險政策制定、方案設計、業(yè)務承辦和政策的落實。目前經(jīng)辦大病保險業(yè)務的主要為幾家大型上市保險公司，其中80%至90%的份額都掌握在中國人保和中國人壽兩家公司手中。截至2016年，中國人壽開展了250多個大病保險項目，覆蓋4億城鄉(xiāng)居民，累計為800多萬人次支付賠款220多億元；平安養(yǎng)老保險在全國開展了35個大病保險項目，服務參保人數(shù)近1億，累計賠付人次近16萬，累計支付大病保險賠款逾4.3億元；太平洋保險公司承辦47個大病保險項目，服務5841.48萬人，累計賠付210.3余萬人次。

（三）大病保險助力精準健康扶貧的效果

自大病保險制度建立以來，截至2016年底，全國31個?。▍^(qū)、市）保險公司承辦的大病保險業(yè)務覆蓋人群達9.2億人，累計支付賠款300.90億元。大病保險患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎上提升了13.85個百分點，整體報銷比例達到70%，345萬大病患者直接受益。其中，全國最高賠付額達111.6萬元，助力脫貧攻堅成效顯著。同時，由于各地不斷落實精準健康扶貧對貧困人口傾斜的大病保險政策，使得部分省份和地區(qū)的貧困人口大病醫(yī)療費用報銷比例高達90%以上，實現(xiàn)了貧困人口醫(yī)療費用的“微支付”，甚至“零支付”，大大減少了貧困人口的支付壓力，一定程度上改善了貧困人口的經(jīng)濟狀況，有效防止了因病致貧和因病返貧的問題。

三、保險公司承辦大病保險助力精準健康扶貧中面臨的問題及挑戰(zhàn)

（一）貧困人口占比較小，大病保險報銷費用占比卻較高

在精準扶貧過程中，各省區(qū)政府落實大病保險傾斜性支付政策，對貧困人口明確提出降低大病保險起付線、提高報銷比例等量化要求。但是精準健康扶貧政策下，有些地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了貧困人口占大病醫(yī)?？?cè)藬?shù)較少，但是報銷費用卻較高的問題。

以Z市為例，該市對參保城鎮(zhèn)居民的貧困人口實行政策傾斜，因病致貧的建檔立卡人口和農(nóng)村低保人口由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保，同時大病醫(yī)療保險起付金減半，報銷比例提高10%，致使醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ蟠笤黾?。下表是該市2017年前三季度城鄉(xiāng)居民大病保險第四檔（分為貧困人口和非貧困人口）參保人員醫(yī)療報銷費用的數(shù)據(jù)。寬裕，存在的隱性醫(yī)療需求相對較少。因此，惠民性的大病保險健康扶貧政策使得參保的貧困人員原先“不敢治”的醫(yī)療需求浮出水面，醫(yī)療報銷費用隨之增長，從而加大了醫(yī)?；鹬С龅膲毫?。

由以上數(shù)據(jù)我們可以了解到，現(xiàn)在最突出、最主要的挑戰(zhàn)是，與非貧困人口相比，貧困人口占參?？?cè)藬?shù)的比重較少，但是醫(yī)療報銷費用卻很高，占參保人口總數(shù)不足8%的貧困人口實際報銷費用占總額的33.2%，說明目前貧困人口醫(yī)療需求增加，住院比例相對較高，醫(yī)療費用也隨之攀高。隨著貧困人口大病醫(yī)療報銷費用快速增長，大病醫(yī)保的基金支出壓力增大，對于醫(yī)?；鸾Y(jié)余較少的地區(qū)而言更是雪上加霜，承辦大病保險的保險公司很難盈利，嚴重打擊了保險公司承保大病保險業(yè)務的積極性。

（二）貧困人口大病保險的隱性醫(yī)療需求大

大病保險政策規(guī)定的保障對象為所有基本醫(yī)保參保人員，基金來源于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，參保人員不需要額外繳費，而且增加報銷。同時，近年國家將以病種作為界定大病賠付標準改為以發(fā)生的高額醫(yī)療費用作為界定大病賠付的標準，在大病保險助力脫貧攻堅中發(fā)揮了關鍵性作用。我國貧困人口因看病難、看病貴、個人負擔重而普遍存在“小病拖、大病挨、死了才往醫(yī)院抬”的問題，大病保險政策帶來的優(yōu)惠，鼓勵了貧困人口積極選擇去醫(yī)院進行診治。而非貧困人口因為經(jīng)濟上相對貧困人口而言相對

（三）人口老齡化嚴重，老年貧困人口醫(yī)療費用較高

2014年，中國低于世界銀行絕對貧困線的貧困老年人口有4895萬，低于國內(nèi)低保線的老年人口為5576萬，相對貧困老年人口為7698萬至8959萬（朱曉、范文婷，2017），可見我國老年貧困人口規(guī)模巨大。部分省份和地區(qū)的精準扶貧政策把低收入的老年人列入低保人口的范圍，認定為貧困人口，導致老年貧困人口占總貧困人口的比重增加。由于身體機能的衰退，老年貧困人口是常見病、慢性病的高發(fā)群體，醫(yī)療費用支出較高，因此醫(yī)療報銷費用也很高。隨著我國人口老齡化程度的加深，老年貧困人口對醫(yī)療服務的潛在需求也不斷增長，大病醫(yī)療報銷費用隨之增加，使得醫(yī)?；鹬С鰤毫σ搽S之上升。

（四）針對貧困人口的傾斜性支付政策導致大病醫(yī)?；鹬С鰤毫υ黾?/h3>

我國各省份落實大病保險的傾斜性支付政策，采取“一降一提一擴”政策，幾乎大部份省份都會降低50%的起付線限額，其中，一部分醫(yī)?；鸪渥愕牡貐^(qū)還直接取消了起付線；絕大部分的地區(qū)對貧困人口提高大病保險醫(yī)療費用報銷比例，有些地區(qū)報銷比例甚至達到了90%，部分地區(qū)對于貧困人口的醫(yī)療費用報銷取消了給付限額，從而實現(xiàn)貧困患者的“微支付”或“零支付”，大大減輕了貧困人口的費用負擔。任何事物都具有兩面性，大病保險助力健康扶貧工作效果顯著，但是對于貧困人口取消起付線或提高給付限額的政策必然會帶來醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嘣龃蟮膯栴}，從而不利于大病保險的可持續(xù)發(fā)展。

表 Z市大病保險2017年前三季度數(shù)據(jù)

四、精準扶貧下大病保險可持續(xù)發(fā)展的對策

（一）保險公司對貧困人口進行精準識別，發(fā)揮“大數(shù)據(jù)”作用

對貧困人口具體情況進行精準識別，發(fā)揮保險公司“大數(shù)據(jù)”的作用。一是要精準識別貧困人口的健康狀況，也就是說，保險公司要認真開展貧困人口“因病致貧、因病返貧”的調(diào)查，摸清貧困人口的底子，要弄清楚因病致貧的“病”，查明病因。除此之外，還要搞清楚需要什么樣的健康教育與治療康復手段（徐毓才，2017），從而建立貧困人口精準數(shù)據(jù)庫和專家小組，對貧困人口進行動態(tài)管理。二是要做好貧困人口數(shù)據(jù)實時動態(tài)展示，保險公司應當發(fā)揮“大數(shù)據(jù)”作用，對貧困人口相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并利用GIS、圖表、報表等形式對數(shù)據(jù)進行實時動態(tài)展示（陳鵬，2017），便于對貧困人口情況進行動態(tài)監(jiān)測和管控，從而降低貧困人口的醫(yī)療支出風險，減輕醫(yī)保基金支出壓力。

（二）保險對貧困人口進行精準管理，發(fā)揮服務作用

一是要對貧困地區(qū)貧困人口的慢性病進行精準健康管理，針對高血壓、糖尿病等常見多發(fā)的慢性病，建議將這些慢性治療藥物作為特殊慢性病門診管理，針對建檔立卡和低保的貧困人口，提高藥物報銷比例，把精準健康扶貧落到實處。二是要做好預防疾病的精準管理，目前貧困地區(qū)普遍健康知識不夠，自我保健意識不強，潛在的不良習慣使得貧困人群容易落下大病的病根，因此保險公司應樹立多元化服務理念，形成專屬的增值服務工作人員隊伍，可以指派協(xié)作醫(yī)療隊伍幫助貧困人口提升健康水平和加強引導預防疾病。可定期邀請醫(yī)療專家到貧困地區(qū)進行免費體檢、診療或者健康指導，提高貧困人口的保健知識，從而降低貧困群眾患病的風險，最終實現(xiàn)疾病經(jīng)濟負擔的降低，從根源上發(fā)揮保險的服務功能，從源頭上降低醫(yī)療風險。

（三）保險公司應積極推進老年貧困人口的健康扶貧

貧困人口老齡化帶來了龐大的醫(yī)療保險費用支出，建議保險公司要以積極理念推進老年貧困人口健康扶貧。一是通過對老人疾病類型精準識別和管理，整合和完善貧困老人醫(yī)療保障資源，在減低老年貧困人口的醫(yī)療支出風險的同時又促進健康扶貧。二是保險公司應加速發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式，將“大健康”列為重點戰(zhàn)略，加速老年貧困人口的養(yǎng)老社區(qū)和養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)建設（王彥斌，2017）。保險公司應當結(jié)合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，為老年貧困人口探索一條既能降低醫(yī)療費用支出，又能減輕醫(yī)?；鸬膲毫Φ陌l(fā)展道路。但是，在實行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式時，必然需要大量的資金去建設和運維，而從老年貧困人口處所籌集到的資金十分微薄甚至為零。因此，應鼓勵保險公司積極承擔一定的社會責任，同時借助政府、企業(yè)、社會慈善機構(gòu)等多方力量，為老年貧困人口建立一個安穩(wěn)的養(yǎng)老和醫(yī)療結(jié)合的“家”，既促進老年貧困人口的健康扶貧，又能積極應對老齡化、減輕醫(yī)療負擔、控制老年貧困人口醫(yī)療費用支出，最終促進大病醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展。

（四）保險公司承保大病保險時對貧困人口應設置一定的給付限額

一方面，醫(yī)療費用逐年上漲，大病保險賠付不斷增加，如果不設置給付限額，保險公司將面臨較大的資金壓力；另一方面，不設置給付限額還會在一定程度上釋放就醫(yī)需求，誘發(fā)不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療行為。因此，保險公司承辦大病保險助力精準扶貧時應對貧困人口費用報銷設置一定的給付限額。保險公司可以探索釆用規(guī)定單項醫(yī)療費用給付限額與賠付總限額相結(jié)合的做法（段會晴，2014）。單項醫(yī)療費用給付限額可以有規(guī)定住院費用、外科手術費用、各種疾病的給付限額等幾種方式。

（五）保險公司應當完善大病保險的風險調(diào)節(jié)機制，預防政策變動帶來的風險

保險公司應當與當?shù)卣嚓P部門協(xié)商建立動態(tài)風險調(diào)節(jié)機制，采取合理方式，對大病保險經(jīng)營期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務可持續(xù)發(fā)展。一是保險公司和政府應合理區(qū)分責任，因政策調(diào)整等原因?qū)е碌奶潛p由政府承擔，因經(jīng)營不善、管控不嚴等原因?qū)е碌奶潛p由保險公司承擔。如，精準扶貧政策和大病醫(yī)保政策的變動會給大病醫(yī)保基金帶來巨大的支出壓力，若出現(xiàn)虧損，應當由政府承擔，堅持保險公司承辦大病保險“保本微利”的原則，將有利于提高保險公司的積極性。二是保險公司應從當?shù)卣嚓P部門獲取當?shù)鼗踞t(yī)療歷史數(shù)據(jù)和相關參數(shù)，包括貧困人口近三年的診療數(shù)據(jù)、人均醫(yī)療費用增長等情況，以便根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和相關參數(shù)合理設計風險調(diào)節(jié)辦法。

五、結(jié)語

如何在減少大病醫(yī)?；饓毫Φ耐瑫r，又能不降低健康扶貧的力度，使得精準扶貧政策真正惠及于民，仍需要保險公司和社會各方面力量長期的努力。因此，面對大病保險助力精準健康扶貧過程中出現(xiàn)的問題，保險公司應積極應對，分析問題，找出合理的對策，切實發(fā)揮好保險助力精準扶貧的有力作用。