高敏C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、溶血磷脂酸及D-二聚體與下肢骨折后深靜脈血栓形成的相關(guān)性研究

張恒林，謝文凱，羊才豐，蔣家正

(海南西部中心醫(yī)院骨科，那大 571799)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是下肢骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，其救治的難度大，病死率較高，對(duì)患者生命健康構(gòu)成極大的威脅[1]。近年來的研究表明，高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平升高可促進(jìn)血栓形成，在DVT的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[2]。白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)可誘導(dǎo)纖維蛋白原、凝血因子等激活凝血過程，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成[3]。溶血磷脂酸(lysophosphatidic acid，LPA)是一種多功能的磷脂信使，是血栓形成早期過程的釋放物[4]。D-二聚體(D-Dimer)是反映體內(nèi)血液高凝和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物，對(duì)血栓形成性疾病具有早期診斷價(jià)值[5]。本研究通過檢測下肢骨折后DVT患者的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平，探討他們在DVT中的作用及臨床意義，旨在為DVT的早期診斷及防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2017年6月海南西部中心醫(yī)院收治并行手術(shù)治療的下肢骨折患者156例，其中男性97例，女性59例，年齡(63.5±6.4)歲，股骨干骨折64例，股骨頸骨折34例，骨盆骨折32例，脛、腓骨骨折26例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料完整，受傷情況明確；(2)下肢骨折時(shí)間為1周內(nèi)；(3)未接受過抗血小板聚集或抗凝治療。排除排除：(1)病理性骨折或非首次創(chuàng)傷；(2)既往有血栓病史或超聲明確DVT；(3)長期服用抗凝藥物；(4)合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎臟功能不全。本研究由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2016AB07058036)，且患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 本研究為前瞻性研究，采用靜脈彩色多普勒超聲檢查作為DVT檢查的主要方法，所有患者均于手術(shù)前1 d及術(shù)后14 d內(nèi)行靜脈彩色多普勒超聲檢查，DVT的診斷參照DVT的診斷和治療指南(第3版)[6]。根據(jù)術(shù)后14 d內(nèi)是否發(fā)生DVT將患者分為2組：DVT組(n=44)和非DVT組(n=112)。術(shù)前記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及基礎(chǔ)疾病等。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者均于術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、5天空腹采集靜脈血，分別檢測hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平。采用免疫比濁法檢測血清hs-CRP(羅氏全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑)；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清IL-6及LPA(試劑盒購自深圳晶美生物技術(shù)有限公司)；免疫比濁法檢測血漿D-Dimer(SSJ-2-2多功能免疫檢測儀及配套試劑)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者的性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、術(shù)前hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)hs-CRP、IL-6、LPA及Dimer水平比較

DVT組術(shù)后第1、3、5天的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平均顯著高于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DVT組術(shù)后第3、5天的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平均顯著高于第1天(P<0.05)，且DVT組術(shù)后第5天的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平均顯著高于第3天(P<0.05)。非DVT組術(shù)后第5天的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer 水平均顯著低于第1天和第3天(P<0.05；表2)。

2.3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer診斷DVT的價(jià)值

術(shù)后第1天，4項(xiàng)聯(lián)合診斷DVT的AUC(95%CI)是0.858(0.802～0.920)，顯著優(yōu)于hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.873、7.426、9.217、5.214，P<0.05)。術(shù)后第5天，4項(xiàng)聯(lián)合診斷DVT的AUC(95%CI)是0.907(0.844～0.961)，顯著優(yōu)于hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.549、8.625、8.108、4.827，P<0.05)。術(shù)后第3天，4項(xiàng)聯(lián)合診斷DVT的AUC(95%CI)是0.961(0.896～0.994)，顯著優(yōu)于hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.637、8.142、7.538、5.108，P<0.05)。其中術(shù)后第3天4項(xiàng)聯(lián)合診斷DVT的敏感度和特異度最好，分別為96.8%和90.2%(表3)。

表1 基線資料比較

DVT: deep vein thrombosis; BMI: body mass index; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; IL-6: interleukin-6; LPA: lysophosphatidic acid

表22組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平比較

Item Non-DVTgroup(n=44)DVTgroup(n=112)tPvaluehs-CRP(mg/L) 1stday8.36±2.1410.62±2.83#4.1050.021 3rdday8.17±1.9216.74±3.61*10.247<0.001 5thday5.06±1.25*#19.85±4.37*#14.813<0.001IL-6(ng/L) 1stday25.63±4.2832.81±5.72#3.8740.036 3rdday28.75±4.6148.93±7.63*5.1580.006 5thday19.24±3.91*#60.82±9.52*#9.874<0.001LPA(μmol/L) 1stday2.58±0.645.13±1.27#4.4630.012 3rdday2.74±0.816.83±1.74*9.726<0.001 5thday1.83±0.52*#9.14±2.28*#11.763<0.001D-Dimer(mg/L) 1stday2.41±0.533.65±0.72#4.3260.015 3rdday2.48±0.564.28±0.83*12.417<0.001 5thday0.52±0.18*#5.17±0.96*#18.264<0.001

DVT: deep vein thrombosis, hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; IL-6: interleukin-6; LPA: lysophosphatidic acid.Compared with 1st day after operation in the same group,*P<0.05; compared with 3rd day after operation in the same group,#P<0.05

2.4 術(shù)后第3天hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，DVT患者術(shù)后第3天hs-CRP與D-Dimer(r=0.826，P<0.001)、IL-6(r=0.625，P<0.001)和LPA(r=0.672，P<0.001)呈正相關(guān)，D-Dimer與IL-6(r=0.613，P<0.001)和LPA(r=0.724，P<0.001)呈正相關(guān)，IL-6與LPA呈正相關(guān)(r=0.553，P=0.002)。

3 討 論

DVT指血液在病理狀態(tài)下深靜脈腔內(nèi)聚集形成血栓，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的周圍血管性疾病。下肢骨折患者由于失血致血容量減少、血流緩慢、止血及手術(shù)等，極易發(fā)生DVT。盡管靜脈血管造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在創(chuàng)傷、費(fèi)用高及操作不便等缺點(diǎn)，使其在臨床應(yīng)用中受限。因而尋找一種便于臨床診斷DVT發(fā)生的常規(guī)指標(biāo)，對(duì)DVT的救治有著重要意義。

近期的研究表明，DVT形成是多基因多因素共同作用的結(jié)果，全身性炎癥反應(yīng)與DVT密切相關(guān)，一些炎癥因子及凝血因子可作為DVT的潛在危險(xiǎn)因素[7,8]。hs-CRP是一種非特異性的急性時(shí)相蛋白，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞組織因子表達(dá)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，使血管內(nèi)膜損傷，破壞凝血纖溶系統(tǒng)的平衡，從而促進(jìn)血栓形成[9]。IL-6主要通過增加組織因子、纖維蛋白原和凝血因子，激活內(nèi)皮細(xì)胞，增加血小板量和減少凝血抑制因子，誘導(dǎo)機(jī)體形成高凝狀態(tài)，進(jìn)而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。LPA是一種細(xì)胞膜的脂類衍生物，經(jīng)過和G蛋白耦聯(lián)受體相互作用對(duì)靶細(xì)胞的生物功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而引起多種生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)生。在血栓的形成起始過程中，LPA發(fā)揮著關(guān)鍵的調(diào)節(jié)控制作用，LPA可改變血小板的形態(tài)，聚集和活化血小板，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成[11]。D-Dimer作為交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，可特異性反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)，因其具有檢測快速、操作簡便及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于DVT的排除診斷以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測評(píng)估[12]。本研究顯示，發(fā)生DVT患者術(shù)后第1、3、5天的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平均顯著高于未發(fā)生DVT患者；而未發(fā)生DVT患者的hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平明顯下降。提示術(shù)后hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平持續(xù)升高的患者存在高凝狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)較大。Yoo等[13]研究表明，急性下肢深靜脈血栓栓塞癥患者血漿C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平明顯升高，并證實(shí)炎癥因子在DVT中起到了重要的作用。徐余興等[14]研究發(fā)現(xiàn)，DVT急性期血清CRP及IL-6水平明顯升高，CRP及IL-6在DVT急性期的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。李玉妹等[15]研究顯示，DVT患者血漿中LPA水平明顯高于健康者，隨著治療的進(jìn)行其水平逐漸趨于正常值，LPA水平變化與DVT的發(fā)展程度密切相關(guān)，可以預(yù)警血栓形成在體內(nèi)的發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)，DVT組術(shù)后第1、3天的D-Dimer水平明顯高于非DVT組，動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-Dimer水平變化有助于早期發(fā)現(xiàn)DVT[16]。因此，下肢骨折患者術(shù)后hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平持續(xù)升高，應(yīng)高度懷疑DVT。

表3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer診斷DVT的價(jià)值

PP: positive predictive; NP: negative predictive; DVT: deep vein thrombosis, hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; IL-6: interleukin-6; LPA: lysophosphatidic acid

本研究應(yīng)用ROC曲線分析各指標(biāo)對(duì)DVT的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平診斷DVT的敏感度和特異度不同，術(shù)后第3天4項(xiàng)聯(lián)合診斷DVT的敏感度和特異度最好，分別為96.8%和90.2%。在單項(xiàng)檢測中，術(shù)后第3天D-Dimer[AUC(95%CI)：0.892(0.833～0.952)]及hs-CRP[AUC(95%CI)：0.874(0.817～0.934)]水平診斷DVT的AUC相對(duì)較好，其敏感度和特異度分別為84.6%和87.3%，86.2%和83.0%。Jeong等[17]研究表明，hs-CRP水平升高越明顯，血管內(nèi)壁損傷越嚴(yán)重，發(fā)生血栓可能性越大，監(jiān)測hs-CRP水平變化對(duì)早期診斷DVT有一定的臨床價(jià)值。另有研究認(rèn)為，臨床上測定血漿D-Dimer簡便、迅速，對(duì)于DVT的診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要意義[18]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后D-Dimer水平對(duì)DVT篩查診斷有一定價(jià)值，但準(zhǔn)確性較低，其AUC值為0.688[19]。分析其原因可能與D-Dimer的檢測方法、試劑不同以及研究中確診DVT方法不同等因素有關(guān)。各指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示，DVT患者術(shù)后第3天hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer各指標(biāo)間均呈正相關(guān)，其中hs-CRP與D-Dimer相關(guān)性最好(r=0.826，P<0.001)。這進(jìn)一步提示hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer與下肢骨折患者術(shù)后DVT密切相關(guān)，4項(xiàng)聯(lián)合檢測有助于提高DVT診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer可作為早期預(yù)測DVT的良好指標(biāo)，術(shù)后第3天4項(xiàng)聯(lián)合診斷DVT的價(jià)值較高。在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師可通過監(jiān)測hs-CRP、IL-6、LPA及D-Dimer水平變化預(yù)測下肢骨折患者術(shù)后DVT，并采取相應(yīng)的治療措施，及早控制病情，以降低患者的致殘率及病死率。

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