老年脊椎手術(shù)患者全麻術(shù)后再次氣管插管的危險(xiǎn)因素分析

朱小兵，吳論，彭學(xué)強(qiáng)，王根保，戚志超

(中山市中醫(yī)院麻醉科，中山 528400)

脊椎手術(shù)在臨床很常見(jiàn)，其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多。尤其對(duì)于老年患者，術(shù)前大部分有合并癥，術(shù)后并發(fā)癥也不少見(jiàn)。研究表明，全麻患者術(shù)后再次氣管插管，即術(shù)畢遵循氣管拔管標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范拔除氣管導(dǎo)管后，需再次行非計(jì)劃性氣管插管，其發(fā)生率為0.06%～0.27%[1-5]，老年患者術(shù)后再次氣管插管處理不及時(shí)可影響預(yù)后[6-8]。如何預(yù)防術(shù)后再次氣管插管具有重要的臨床意義。本研究通過(guò)回顧性分析行脊椎手術(shù)老年患者的相關(guān)資料，擬篩選老年脊椎手術(shù)患者全麻術(shù)后再次氣管插管的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析中山市中醫(yī)院麻醉科2010年1月至2015年12月行脊椎手術(shù)的老年患者670例，其中男性366例，女性304例，年齡65～84歲。根據(jù)患者氣管拔管后是否再次氣管插管分為2組：再次氣管插管組11例(其中男性8例，女性3例)和非氣管插管組659例(其中男性358例，女性301例)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥64歲；脊椎手術(shù)；術(shù)前無(wú)發(fā)熱，無(wú)可預(yù)知的困難插管；近5年無(wú)肺部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)知插管困難或氣道梗阻；術(shù)中改變手術(shù)方案；術(shù)畢應(yīng)用阿片類(lèi)藥物；術(shù)后24 h再次手術(shù)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，不給予用藥。進(jìn)入麻醉室后連接MP40監(jiān)護(hù)儀(Philips公司，荷蘭)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、血壓(blood pre-ssure，BP)和脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，局麻下行動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。開(kāi)放靜脈輸液，輸注乳酸林格氏液6 ml/(kg·h)。采用TOF-Watch肌松監(jiān)測(cè)儀(Orangon公司，荷蘭)刺激前臂尺神經(jīng)，應(yīng)用4個(gè)成串刺激(50 mA，0.2 ms，2 Hz，間隔15 s)方法監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌的肌松程度，術(shù)中采用肌松監(jiān)測(cè)儀的體溫探頭監(jiān)測(cè)大魚(yú)際皮膚溫度，采用保溫措施，維持大魚(yú)際皮膚溫度32℃～34℃，監(jiān)測(cè)鼻咽溫度，維持核心溫度>36℃。麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注(target controlled infusion，TCI)異丙酚，靶濃度為4 μg/ml，靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)值降到55時(shí)，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量(tidal volume，VT)保持8～10 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in end expiration，PETCO2)35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，靶控輸注丙泊酚(費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，藥物批號(hào)120712)和瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，藥物批號(hào)110904)以維持麻醉，血漿靶濃度分別為4.0～4.5 g/ml和4～6 ng/ml，BIS值保持45～60。術(shù)畢前停用丙泊酚和瑞芬太尼，不用阿片類(lèi)藥物。維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)給氧及輸血，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，肌松恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：4次成串刺激比值≥0.7，且患者自主呼吸規(guī)律，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，抬頭持續(xù)時(shí)間>5 s。

拔除氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒(能按指令行動(dòng)如抬頭、睜眼等)，肌力恢復(fù)，VT和分鐘通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平，雙肺呼吸音正常，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治雠懦脱跹Y和高碳酸血癥。再次氣管插管指征：發(fā)生上呼吸道梗阻(如舌后墜、喉痙攣、血液及分泌物堵塞氣道)、術(shù)后并發(fā)癥(如胸腔或肺內(nèi)出血、氣胸等)致使SpO2進(jìn)行性下降，進(jìn)行性加重的低氧血癥[動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of arterial oxygen，PaO2)<60 mmHg]、高碳酸血癥[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2)>45 mmHg]、反流誤吸、哮喘加重等經(jīng)過(guò)積極處理及對(duì)癥治療后(充分給氧、托下頜、清理分泌物、面罩加壓輔助呼吸、解痙、肌松拮抗劑等藥物治療、口/鼻咽通氣道置入等)仍不能有效改善呼吸困難者，需行再次氣管插管。

1.3 記錄指標(biāo)

收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、近期吸煙史(術(shù)前至少6周仍在吸煙)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesi-ologists，ASA)分級(jí)、術(shù)前SpO2。合并癥包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(癡呆、意識(shí)障礙)、術(shù)前2周內(nèi)呼吸道感染、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、哮喘、高血壓、冠心病(術(shù)前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生心絞痛或6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史)、心律失常、貧血、低蛋白血癥(白蛋白<35 g/L)、腎功能不全(尿素氮>8.3 mmol/L)。手術(shù)相關(guān)因素包括手術(shù)類(lèi)型(急診/擇期)、手術(shù)部位(腰椎、胸椎、頸椎)和手術(shù)時(shí)間。麻醉相關(guān)因素包括術(shù)畢前30 min內(nèi)阿片類(lèi)藥物(舒芬太尼)和肌松藥物、術(shù)畢新斯的明的使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，單因素分析再次氣管插管的危險(xiǎn)因素，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本情況

670例全麻患者中11例再次氣管插管，再次氣管插管發(fā)生率為1.64%(11/670)。均發(fā)生在首次氣管拔管后5～45 min，其中63.6%(7/11)發(fā)生在30 min 內(nèi)。急診手術(shù)6例，擇期664例；手術(shù)時(shí)間≥4 h者123例，手術(shù)時(shí)間<4 h者547例；術(shù)前主要合并上呼吸道感染、COPD、心律失常。

2.2 單因素分析再次氣管插管的危險(xiǎn)因素

單因素分析結(jié)果表明，BMI、ASA分級(jí)、術(shù)前SpO2、合并術(shù)前上呼吸道感染、COPD、急診手術(shù)、手術(shù)部位在頸椎和腰椎、術(shù)后30 min的血紅蛋白≤90 g/L和手術(shù)時(shí)間≥4 h是再次氣管插管的危險(xiǎn)因素(P<0.05；表1)。

2.3 多因素logistic回歸分析再次氣管插管的危險(xiǎn)因素

以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以是否再次氣管插管為因變量，采用二分類(lèi)逐步法進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果表明ASA≥Ⅲ、手術(shù)時(shí)間≥4 h、合并COPD是老年脊椎手術(shù)患者全麻術(shù)后再次氣管插管的危險(xiǎn)因素(P<0.05；表2)。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，老年脊椎手術(shù)再次氣管插管發(fā)生率為1.64%(11/670)，高于Brueckmann等[6]研究的0.38%，原因可能為其研究對(duì)象涵蓋全麻氣管插管患者，沒(méi)有區(qū)分年齡段，再者，本研究中研究對(duì)象具體到脊椎手術(shù)老年患者，脊椎手術(shù)的特殊性可能也是再次氣管插管發(fā)生率較高的因素。

表1 單因素分析再次氣管插管的危險(xiǎn)因素

BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists; SpO2: pulse oxygen saturation; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; Hb: hemoglobin

表2 多因素logistic回歸分析再次氣管插管的危險(xiǎn)因素

ASA: American Society of Anesthesiologists; COPD: chronic obstructive pulmonary disease

本研究結(jié)果表明，ASA分級(jí)≥Ⅲ、手術(shù)時(shí)間≥4 h和合并COPD是老年脊椎手術(shù)患者全麻術(shù)后再次氣管插管的危險(xiǎn)因素，提示一般情況較差、術(shù)前合并COPD及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的老年患者易發(fā)生再次氣管插管。其具體原因可能如下。(1)ASA分級(jí)是麻醉前評(píng)估常用指標(biāo)，分級(jí)越高患者的一般情況越差。ASA≥Ⅲ級(jí)患者常合并嚴(yán)重的全身疾病，無(wú)法正?；顒?dòng)，如需要透析的腎衰竭或Ⅱ級(jí)充血性心力衰竭患者，手術(shù)耐受力差，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；心功能不全的患者易誘發(fā)肺水腫；肝腎功能不全的患者會(huì)影響麻醉藥物代謝從而導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲、營(yíng)養(yǎng)不良；負(fù)氮平衡的患者會(huì)引起呼吸肌乏力[9]。ASA分級(jí)在臨床中可基本反映患者全身狀態(tài)，分級(jí)越高其麻醉風(fēng)險(xiǎn)越高[10,11]，因此其再次插管風(fēng)險(xiǎn)也越高。(2)COPD患者小氣道功能異常，氣道阻力增加，在麻醉恢復(fù)期可加重呼吸肌乏力。本研究結(jié)果表明，在導(dǎo)致再次氣管插管的直接原因中，肺部原發(fā)病因素占54.5%(6/11)?；颊咝g(shù)前未面罩給氧SpO2<95%常預(yù)示著心肺功能受損，盡管在多因素分析時(shí)被排除，但在術(shù)前評(píng)估及圍術(shù)期處理時(shí)仍需謹(jǐn)慎對(duì)待[12]。術(shù)前存在COPD的患者，術(shù)后大部分存在拔管困難，本研究中，1例COPD患者按規(guī)范拔除氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，最終再次氣管插管，多次嘗試拔管失敗后，帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。因此臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握老年COPD患者氣管拔管指征，必要時(shí)需呼吸機(jī)輔助通氣治療[13]。(3)手術(shù)時(shí)間亦是影響患者預(yù)后的重要因素[14,15]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間≥4 h是老年脊椎手術(shù)術(shù)后再次氣管插管的危險(xiǎn)因素之一。老年患者脊椎手術(shù)基本上都是在俯臥位下完成，俯臥位導(dǎo)致肺的氣道壓上升，進(jìn)而引起肺氣壓傷概率增加。并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短直接影響術(shù)中出血量的多少，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)其術(shù)后拔管困難可能性越大。

綜上所述，本研究提示臨床麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)對(duì)患者仔細(xì)評(píng)估，慎重選擇拔管時(shí)間，這樣對(duì)減少術(shù)后非計(jì)劃性再次氣管插管具有重要意義。本研究樣本量不夠多，因而某些可能導(dǎo)致術(shù)后再次氣管插管的因素還有待進(jìn)一步探討，多中心臨床研究結(jié)果更能說(shuō)明問(wèn)題。

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