年齡對(duì)合并非甲狀腺疾病綜合征老年危重病患者的臨床意義

吳笛，趙斌，李艷玲，趙佳媛，劉長(zhǎng)江，王雪梅，叢云俠，佟鑫，蘇華田，劉忠民，李洪祥，喬樹賓

(1吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，吉林 132021；2吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，長(zhǎng)春 130021；3中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心，北京 100037)

甲狀腺激素是由甲狀腺合成和分泌的一類激素，擔(dān)負(fù)促進(jìn)機(jī)體對(duì)糖和脂肪的代謝、增高產(chǎn)熱效應(yīng)及基礎(chǔ)代謝率等重要功能。甲狀腺激素水平增高或降低都會(huì)對(duì)機(jī)體健康造成影響，通常情況下，甲狀腺激素水平改變與甲狀腺疾病本身有關(guān)，需要積極進(jìn)行干預(yù)治療。但當(dāng)機(jī)體存在嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷或應(yīng)激時(shí)，甲狀腺激素血清水平亦會(huì)發(fā)生改變，這種改變并非由甲狀腺本身病變所致，被稱為非甲狀腺疾病綜合征(non-thyroidal illness syndrome，NTIS)。臨床以治療原發(fā)病為主，而非給予甲狀腺功能治療。根據(jù)甲狀腺激素水平異常種類的不同，NTIS又分為3種亞型，即正常甲狀腺素(thyroxine,T4)但低血清三碘甲狀原氨酸(triiodothyronine, T3)和(或)低游離三碘甲狀原氨酸(free triiodothyronine, FT3)變異型、低T4且低T3和(或)低FT3變異型、高T4變異型。臨床中以前2種亞型常見，所以NTIS又被稱低T3綜合征[1,2]。危重病患者多處于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài)，合并嚴(yán)重代謝紊亂，NTIS的發(fā)生率較高，而引起的低代謝和精神萎靡狀態(tài)通常不能與原發(fā)疾病的癥狀相區(qū)分，無需特殊處置，但NTIS的嚴(yán)重程度與患者預(yù)后有一定的相關(guān)性，尤其低T3可作為危重病患者死亡率升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3-5]。目前分別針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、膿毒癥、急性腦血管病等常見重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)危重病與NTIS關(guān)系的研究很多，但單獨(dú)以年齡作為研究指標(biāo)，對(duì)ICU中老年危重病患者NTIS發(fā)生率、NTIS與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系的臨床研究并不多見。本研究通過回顧性比較吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院ICU危重病患者出現(xiàn)NTIS在老年不同年齡層中的特征表現(xiàn)，探討NTIS對(duì)ICU老年危重病患者的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010年1月至2016年5月入住我院ICU的危重病患者341例，男性184例，女性157例，年齡(68.25±12.73)歲。其中甲狀腺激素水平正常者152例，NTIS患者189例。根據(jù)年齡先將所有患者分為<60歲(75例)、60～69歲(99例)，70～79歲(94例)及≥80歲組(73例)，再將NTIS患者分為<60歲(32例)，60～69歲(47例)，70～79歲(52例)及≥80歲(58例)4組，比較該4組患者臨床指標(biāo)差異。NTIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]如下。(1)有各種可以引起NTIS的基礎(chǔ)疾?。?2)無明顯甲狀腺疾病的存在；(3)有甲狀腺激素水平的特定變化： T3和(或) FT3降低，T4或游離甲狀腺素(free thyro-xine, FT4)正?；蜉p度降低(T3、FT3、T4、FT4正常值依次為0.89～2.44 nmol/L、2.63～5.70 pmol/L、62.68～150.84 nmol/L及9.01～19.05 pmol/L)，促甲狀腺激素正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)入院24 h行血清甲狀腺功能檢查；(3)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ[7](acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)為18～36分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺疾??；(2)腫瘤晚期；(3)24 h 內(nèi)死亡；(4)放棄治療。

1.2 方法

收集患者基本資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等。所有入選患者于入科當(dāng)天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。評(píng)分方法：急性生理功能評(píng)分由體溫、心率、呼吸等12項(xiàng)參數(shù)(均為入ICU后24 h內(nèi)最差者)合成，每項(xiàng)0～4分；年齡0～6分；慢性健康2～5分。評(píng)分越高，提示病情越重。所有入選患者于入科后第2天清晨空腹抽取靜脈血標(biāo)本，應(yīng)用美國雅培i2000SR型全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑和校準(zhǔn)品,由我院化驗(yàn)科專業(yè)醫(yī)師應(yīng)用化學(xué)發(fā)光分析法測(cè)定T3、FT3、T4、FT4，及B型腦鈉肽前體(pro-B-type natriuretic peptide, pro-BNP)、胱抑素C(cystatin C, Cys C)、前白蛋白(prealbumin, PA)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 ICU危重癥患者一般情況

ICU內(nèi)NTIS總發(fā)生率為55.42%(189/341)。<60歲、60～69歲、70～79歲及≥80歲4組的NTIS發(fā)生率依次為42.67%(32/75)、47.47%(47/99)、55.32%(52/94)及79.45%(58/73)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 NTIS患者不同年齡組間一般臨床資料比較

4組NTIS患者性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著年齡增加，患急性腦血管病變和重癥肺炎比例顯著增加，心肺驟停、呼吸衰竭、消化道出血、腫瘤手術(shù)、糖尿病酮癥、重癥胰腺炎、急性中毒、膿毒癥及多發(fā)創(chuàng)傷比例顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.3 NTIS患者不同年齡組間相關(guān)指標(biāo)比較

70～79歲組與≥80歲組NTIS患者低T3和(或)低FT3變異型均顯著低于<60歲與60～69歲組，70～79歲組與≥80歲組低T3和(或)低FT3、低T4變異型占比均顯著高于<60歲與60～69歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨著年齡增加，NTIS患者pro-BNP及Cys C水平顯著升高，PA水平顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與<60歲組患者比較，≥80歲組患者28 d死亡率顯著升高(P<0.05)，其余年齡組間28 d死亡率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組間APACHE Ⅱ評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

3 討 論

國內(nèi)外較多研究已證明，NTIS可發(fā)生于任何一種疾病之后，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，機(jī)體自身的應(yīng)激反應(yīng)是始動(dòng)因素，其他包括藥物、細(xì)胞因子、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、或者任何影響到下丘腦-垂體-甲狀腺激素軸(從下丘腦到細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白再到甲狀腺素核受體)等因素均會(huì)引起NTIS，通常表現(xiàn)為T3、T4、FT3水平降低，F(xiàn)T4、促甲狀腺素水平變化不大[8，9]。但這種甲狀腺激素水平改變引起體內(nèi)代謝率降低并減少機(jī)體能量消耗通常被認(rèn)為是一種保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制。NTIS本身并不是一種疾病，而是由各種原發(fā)疾病引起的一系列臨床表現(xiàn)，在原發(fā)病早期，機(jī)體通過血清T3和(或)T4水平的下降來減低心、肝、腎、肌肉組織等的分解代謝，以保護(hù)這些重要器官功能。隨著原發(fā)病進(jìn)展，血清T3和(或)T4水平均進(jìn)一步下降，如果原發(fā)病好轉(zhuǎn)，血清T3和(或)T4 則可恢復(fù)正常。是否應(yīng)對(duì)NTIS進(jìn)行干預(yù)治療，仍有待臨床試驗(yàn)予以證明。主張不予治療的學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)充甲狀腺激素會(huì)使機(jī)體組織處于高代謝狀態(tài)，會(huì)加重組織損害；主張予以干預(yù)治療的學(xué)者則認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重、長(zhǎng)期的NTIS患者，組織細(xì)胞代謝長(zhǎng)期降低會(huì)加重各器官功能不全，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)募谞钕偌に匮a(bǔ)充。目前較為公認(rèn)的理論為對(duì)于原發(fā)疾病的治療比干預(yù)NTIS更有意義[10]。

表1 NTIS患者不同年齡組間一般臨床資料比較

NTIS: non-thyroidal illness syndrome

表2 NTIS患者不同年齡組間臨床指標(biāo)比較

NTIS: non-thyroidal illness syndrome; T3: triiodothyronine; FT3: free triiodothyronine; T4: thyroxine; pro-BNP: pro-B-type natriuretic peptide; Cys C: cystatin C; PA: prealbumin; APACHE Ⅱ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ. Compared with <60 years group，**P<0.01; compared with 60-69 years group,##P<0.01; compared with 70-79 years group,△△P<0.01

ICU中收治的危重病患者多具有高齡化、病因多樣、病情復(fù)雜和死亡率高的特點(diǎn)，應(yīng)該得到醫(yī)護(hù)人員更多的關(guān)注。pro-BNP可以有效反映心臟功能情況，PA是肝臟功能損傷及營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)，Cys C能夠準(zhǔn)確反映腎臟功能。本研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，合并NTIS的危重病患者心、肝、腎功能逐漸下降，更易出現(xiàn)急性心腦血管疾病和重癥肺炎等嚴(yán)重疾病，并誘發(fā)多器官功能衰竭。本研究中所有NTIS患者均存在低T3和(或)低FT3，其中<70歲的NTIS患者多為正常T4、低T3和(或)低FT3型，≥70歲的NTIS患者多為低T4、低T3和(或)低FT3型，提示隨著年齡增長(zhǎng)，低T4出現(xiàn)率升高。有研究表明，T4水平降低的程度反映了疾病嚴(yán)重程度，可以作為判斷臨床預(yù)后的指標(biāo)之一[11]。機(jī)體甲狀腺激素的生物活性幾乎均由T3表達(dá)，而T4作為甲狀腺激素的前體，根據(jù)生理需要不斷轉(zhuǎn)變?yōu)門3。一般認(rèn)為發(fā)病初期T3 水平下降而T4正常，如病情惡化T4水平亦會(huì)下降。本研究中≥70歲的老年NTIS患者多出現(xiàn)低T4，表明年齡與機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力相關(guān)，年齡越大，NTIS病變?cè)綇?fù)雜。

本研究顯示，我院ICU危重病NTIS發(fā)生率在≥80歲組占比79.45%(58/73)顯著高于<80歲的其他3組(P<0.05)，這可能由于高齡患者組織器官功能退化，機(jī)體免疫力和抵抗力下降，各重要器官儲(chǔ)備功能和耐受應(yīng)激能力下降到達(dá)臨界點(diǎn)，最終導(dǎo)致NTIS的發(fā)生。另外，本研究數(shù)據(jù)證實(shí)，<80歲的危重病患者NTIS的發(fā)生率及死亡率沒有明顯區(qū)別，各年齡組NTIS患者APACHE Ⅱ評(píng)分無顯著差異，這可能與研究入選患者例數(shù)少有關(guān)，且本研究缺少與非ICU老年住院患者、非老年危重癥患者及健康老年人數(shù)據(jù)的對(duì)比分析，因此有必要擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類壽命延長(zhǎng)，老年危重病患者的救治工作成為重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的重要任務(wù)。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體老化，神經(jīng)內(nèi)分泌和激素水平出現(xiàn)絕對(duì)或相對(duì)不足，通常認(rèn)為老年危重病患者NTIS的發(fā)生率明顯高于青年人[12]。但同時(shí)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使年齡相關(guān)慢性疾病的治療效果越來越好，年齡作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素需要更多的研究來證實(shí)?？傊?，老年危重病患者出現(xiàn)NTIS，提示病情較重，預(yù)后較差；≥70歲NTIS患者常出現(xiàn)低T4；≥80歲的高齡危重病患者NTIS發(fā)生率明顯增高，死亡率明顯增高。

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