8字縫合技術(shù)處理股動脈穿刺隧道滲血的臨床研究

黃亞，農(nóng)京國，薛橋，張玉霄，馮全洲，盧才義，陳韻岱

(解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京，100853)

股動脈穿刺技術(shù)是冠狀動脈介入診治操作的基本操作技術(shù)。隨著經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入診治的廣泛應(yīng)用，股動脈入路的使用明顯減少，但在一些特殊臨床情況下，股動脈入路仍然是不可替代的選擇。眾所周知，股動脈穿刺出血并發(fā)癥發(fā)生率較高以及術(shù)后傷口處理情況增多，雖然血管閉合裝置處理穿刺動脈創(chuàng)口的方法能夠減少穿刺點出血并發(fā)癥，但因鞘管及血管閉合裝置的使用可對穿刺隧道造成較為明顯的損傷，相應(yīng)的皮下穿刺隧道術(shù)后滲血情況有所增加，給患者術(shù)后帶來不適與擔(dān)憂，且處理不當(dāng)可能引起二次并發(fā)癥，尤其是深靜脈血栓這種嚴(yán)重并發(fā)癥。本文就股動脈穿刺后皮下隧道滲血問題的處理，創(chuàng)新提出8字皮膚縫合法，探討處理前述問題的有效性。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組

連續(xù)納入2013年12月至2016年12月在解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科行經(jīng)股動脈入路冠狀動脈介入診治的患者152例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡范圍40～80歲；(2)無明顯肝腎功能異常；(3)凝血指標(biāo)及血小板計數(shù)在正常范圍內(nèi)；(4)股動脈穿刺后處理過程中出現(xiàn)隧道滲血現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時服用抗凝藥物；(2)術(shù)前曾有深靜脈血栓病史；(3)局部因穿刺、血管閉合操作不當(dāng)形成>5 cm的血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺；(4)同時穿刺股靜脈。隨機將隧道滲血患者分為“8”字縫合組(n=63)與加壓包扎組(n=89)。

1.2 本研究基本定義與2組患者的處理方法

隧道滲血：指股動脈穿刺后，無論動脈穿刺點是否應(yīng)用血管閉合裝置，術(shù)后繃帶壓迫止血期間出現(xiàn)明顯的敷料血液浸染現(xiàn)象，更換敷料時不加壓狀態(tài)直視觀察皮膚切口，1 min內(nèi)有新鮮血液自行流出者即是。

8字縫合：應(yīng)用26 mm三角尖彎形皮膚縫合針，在切口線內(nèi)側(cè)點以遠(yuǎn)2 mm進(jìn)針，至皮下2 mm左右，平行切口線向外側(cè)出針，針的進(jìn)出點之間距離須略大于切口線；牽針引線，再于切口線內(nèi)側(cè)點以近2 mm 進(jìn)針，至皮下2 mm左右，平行切口線向外側(cè)出針，針的進(jìn)出點之間距離須略大于切口線，形成8字結(jié)構(gòu)，于皮膚表面完成結(jié)扎縫合，封閉穿刺隧道的皮膚切口，次日可拆線(圖1)。

股動脈穿刺后，本中心采用的常規(guī)處理辦法：完成介入診治后，進(jìn)行常規(guī)右前斜位45°的股動脈造影，解剖適合應(yīng)用血管閉合裝置者應(yīng)用Angioseal封閉股動脈穿刺點，彈力繃帶壓迫止血，床上術(shù)肢制動6 h后床上活動，24 h拆除繃帶并下地活動，1周內(nèi)注意變換體位時手壓穿刺點，避免血流驟然沖擊造成穿刺口損傷；不適合應(yīng)用血管閉合裝置者，回病房進(jìn)行床旁徒手拔管，手法壓迫止血20 min，再進(jìn)行彈力繃帶壓迫止血，床上術(shù)肢制動8～12 h后床上活動，24 h拆除繃帶并下地活動，1周內(nèi)注意變換體位時手壓穿刺點，避免血流驟然沖擊造成穿刺口損傷。

“8”字縫合組處理辦法：經(jīng)觀察排除股動脈閉合不全造成的出血，確認(rèn)為穿刺隧道滲血者，進(jìn)行“8”字縫合，后續(xù)只進(jìn)行常規(guī)繃帶壓迫止血，不加壓，不延長常規(guī)壓迫時間。

加壓包扎組處理辦法：經(jīng)觀察排除股動脈閉合不全造成的出血，確認(rèn)為穿刺隧道滲血者，進(jìn)行重新加壓包扎，視情況增加包扎壓力及(或)延長壓迫時間。

圖1 8字縫合示意圖

A: operation chart; B: effect graph. Inner: inner side of incision; outer: outer side of incision; proximal: proximal side of incision; distal: distal side of incision; red oval: incision; blue full line: suture on the surface of skin; blue dot line: subcutaneous suture; 4 green points(1,2,3,4):in- and out-point of needle in sequence; 1,3: in-point of needle;2,4: out-point of needle

1.3 觀察指標(biāo)

壓迫時間、重復(fù)包扎更換敷料次數(shù)、操作時間(處理隧道滲血)、深靜脈血栓的發(fā)生率、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者基線資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)]、腎功能[估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)]以及經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療所占比例等，所有參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index; ALT: alanine aminotransferase; eGFR: estimated glomerular filtration rate; PCI: percutaneous coronary intervention; 8S: figure 8 suture; SC: strengthened compression

2.2 2組患者處理結(jié)果比較

2組患者平均壓迫時間、重復(fù)包扎次數(shù)、操作時間、術(shù)后住院時間、深靜脈血栓發(fā)生率等差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表2)，“8”字縫合組各項指標(biāo)均優(yōu)于加壓包扎組。

3 討 論

1967年，Judkins等[1]采用穿刺股動脈法進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術(shù)逐步完善并得到推廣應(yīng)用，也是從那時起，人們開始不斷探尋和研究股動脈穿刺帶來的種種后續(xù)處理方法。

對于橈動脈路徑，出于對股動脈穿刺并發(fā)癥及患者不適問題的考慮，學(xué)者們開始探尋其他的路徑。1989年，加拿大醫(yī)生Campeau[2]首先報道了經(jīng)皮穿刺橈動脈進(jìn)行冠狀動脈造影的方法。1993年，荷蘭醫(yī)生Kiemenij[3]報道了經(jīng)橈動脈進(jìn)行冠狀動脈造影及PCI。自此以后，經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影及PCI逐步得到認(rèn)可和推廣，這得益于該技術(shù)手段帶來的患者舒適性提高、穿刺點出血并發(fā)癥減少和術(shù)后能快速活動和較早出院等優(yōu)勢。然而，即使是在經(jīng)橈動脈技術(shù)和器械日臻成熟的今天，仍有些臨床情況使操作者不得不采取經(jīng)股動脈入路，這些常見情況包括：嚴(yán)重的橈動脈痙攣、橈動脈走行過于迂曲、老年患者頭臂干大動脈存在嚴(yán)重扭曲和異位[4]、升主動脈及主動脈竇部增寬變形、冠狀動脈開口異位、冠狀動脈病變要求使用大口徑導(dǎo)管以配合多種器械處理方案[5]、慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion,CTO)的逆向指引要求多個路徑穿刺等。而當(dāng)股動脈穿刺術(shù)勢在必行時，經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診治時代的術(shù)者依然要具備處理股動脈穿刺術(shù)后管理的知識和技術(shù)[6]。

對于股動脈路徑，長期以來，介入術(shù)后患者的動脈穿刺點均以持續(xù)加壓法止血；最初是徒手壓迫，給患者帶來較明顯的不適，增加了迷走神經(jīng)反射的發(fā)生[7]，也給醫(yī)護(hù)人員帶來了相當(dāng)繁重的體力勞動，而且效果相當(dāng)有限。后來，出于解除醫(yī)護(hù)人員繁重勞動、減輕患者不適、減少出血等并發(fā)癥的目標(biāo)，機械輔助性按壓器械應(yīng)運而生。這些器械裝置替代了人工壓迫，減輕了醫(yī)務(wù)勞動，但股動脈穿刺并發(fā)癥并沒有得到有效改善，患者仍然需要長時間臥床。20世紀(jì) 90年代，一些經(jīng)皮血管閉合裝置陸續(xù)上市，臨床效果比較滿意，減少出血并發(fā)癥的同時也減少了患者絕對臥床的時間[8,9]。本中心常用的為StarClose[10,11]和Angio-seal[12]，兩種血管閉合裝置均能很好地實現(xiàn)對股動脈穿刺點的良好閉合[13]。隨著血管閉合裝置的廣泛應(yīng)用，關(guān)于其相關(guān)并發(fā)癥的報道也屢見不鮮[14]。本文重點關(guān)注一個逐漸被臨床所重視的新問題——皮下隧道滲血。因為應(yīng)用血管閉合裝置通常需要反復(fù)數(shù)次的器械進(jìn)出，這些外徑較大的器械通過皮下軟組織隧道的過程中不可避免地?fù)p傷了軟組織和小血管，術(shù)后在強化抗栓的條件下就更容易出現(xiàn)滲血情況。此種滲血，與股動脈穿刺口封閉失敗不同，出血量通常比較小，速度也比較慢，不會造成明顯的血腫或假性動脈瘤等嚴(yán)重穿刺點并發(fā)癥，但滲血沾染敷料會給患者及家屬帶來不安和不快[15]，有悖優(yōu)化醫(yī)療的理念，但如果只是簡單地加壓包扎，不僅處置效果不佳，還可能引發(fā)下肢靜脈血栓的嚴(yán)重問題，這在臨床實踐中已有過教訓(xùn)[16]。

表2 2組患者處理結(jié)果比較

DVT: deep vein thrombosis; 8S: figure 8 suture; SC: strengthened compression

本研究聚焦于股動脈穿刺術(shù)后的隧道滲血問題，提出以8字縫合技術(shù)處理，技術(shù)方案簡單可行，不增加醫(yī)護(hù)人員體力勞動，也無需應(yīng)用復(fù)雜昂貴的器械和材料。經(jīng)初步臨床研究證實，8字縫合技術(shù)能在減少壓迫時間、減少重復(fù)包扎及更換敷料次數(shù)、縮短對患者的總體操作時間、減少深靜脈血栓的發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時間方面發(fā)揮作用。8字縫合法本來是在醫(yī)學(xué)院校外科基本教學(xué)中的一項基礎(chǔ)操作技術(shù)，內(nèi)科醫(yī)師在?？婆R床實踐中針對遇到的實際臨床問題，不局限于內(nèi)科思維的窠臼，以一般的視角與眼光看待股動脈穿刺術(shù)后隧道滲血這一個專科問題，結(jié)合外科思維，將其看作一般的手術(shù)切口，采用臨床實踐中相對不為內(nèi)科醫(yī)師所常用的縫合技術(shù)，使問題得到快速而簡單的解決。事實表明，本方法安全有效、簡單快捷，提高了患者舒適度，不增加醫(yī)療成本，同時明顯減少了深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，具備解決臨床問題的實際意義，值得推廣。

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