老年住院患者急性腎損傷后腎科醫(yī)師會診率及早期會診影響因素分析

李青霖，李淑慧，趙錳，王小丹*

(解放軍總醫(yī)院：1南樓臨床部保健科，2南樓臨床部腎內(nèi)科，3臨床數(shù)據(jù)中心，100853 北京)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是發(fā)生于臨床各科室非常常見的危急重癥，指由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征[1,2]。流行病學(xué)資料表明：即使是輕度、短暫的AKI也會造成腎臟的持久損傷[3,4]；而嚴重、持續(xù)的AKI則可造成腎功能的不可逆下降，患者需要透析治療和死亡的風險更高[5,6]。由此可見，腎臟保護是臨床工作中的一個重要問題，腎臟內(nèi)科醫(yī)師在重癥患者救治中的作用越來越重要，以至于近年來從“nephrologist(腎科醫(yī)師)”演繹出一個新的名詞“newphrologist(腎科重癥治療醫(yī)師)”[7]。國外研究發(fā)現(xiàn)，AKI患者的病死率、透析需要率與未及時請腎臟專科醫(yī)師會診的比率呈正相關(guān)[8-10]。目前，臨床上對老年患者AKI發(fā)生后腎科醫(yī)師會診率及其臨床特征的研究尚不多見。為此，我們回顧性分析了解放軍總醫(yī)院老年病房非腎科住院患者在AKI發(fā)生后重要的臨床參數(shù)，目的是：(1)了解腎科醫(yī)師的會診率及會診患者的臨床特征；(2)分析影響腎科醫(yī)師會診時機的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2007年1月1日至2015年12月31日就診于解放軍總醫(yī)院老年病房住院患者的病歷資料639例。納入標準：(1)≥75歲；(2)有≥2次的血肌酐(serum creatinine，SCr)值；(3)住院時間≥48 h。排除標準：(1)發(fā)生AKI前已存在各種原因引起的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)；(2)病歷資料不全；(3)腎科病房發(fā)生的AKI患者。根據(jù)有無邀請腎科醫(yī)師會診分為2組：會診組(n=154)和未會診組(n=485)，其中會診組又依據(jù)會診時間的早晚分為2個亞組：早期會診組(n=95)和延遲會診組(n=59)。

AKI采用改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)2012年AKI臨床指南定義的SCr診斷及分期標準[11]：48 h內(nèi)SCr增高≥26.5 μmol/L；或SCr增高≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且確認或推測7 d內(nèi)發(fā)生；共分3期。CKD的診斷及分期采用2012年KDIGO工作組制定的CKD標準[12]。早期會診定義為AKI發(fā)生后48 h內(nèi)邀請會診；延遲會診定義為AKI發(fā)生48 h后邀請會診[10]。參加會診的老年腎科醫(yī)師均為副主任以上醫(yī)師。SCr基線值是指患者AKI發(fā)生前3個月內(nèi)獲得的患者穩(wěn)定狀態(tài)下的SCr測量值[13]；SCr峰值是指病程中檢測的SCr最高值。估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的計算采用2009年慢性腎臟病流行病合作研究(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)公式[14]。

1.2 方法

記錄患者一般情況[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)]、基礎(chǔ)疾病病史[慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、高血壓、冠心病、糖尿病、CKD]、用藥情況、AKI病因、AKI發(fā)生時伴隨情況[AKI診斷時間、機械通氣、尿量、腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)、平均動脈壓等]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

639例患者中位年齡為87(84，91)歲，24.1%(154/639)的患者邀請了腎科醫(yī)師會診，中位會診時間是AKI發(fā)生后2(1，4)d，其中61.7%(95/154)的患者為早期會診，中位會診時間是AKI發(fā)生后1(1，2)d，38.3%(59/154)的患者為延遲會診，中位會診時間是AKI發(fā)生后4(3，8)d。AKI發(fā)生后需要RRT的患者僅占1.4%(9/639)。

2.2 2組患者一般資料比較

與未會診組相比，會診組患者中伴有COPD病史者的比例及基礎(chǔ)eGFR值高，而基礎(chǔ)SCr值低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.3 2組患者臨床特征比較

2組患者相比AKI病因間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。邀請會診患者的AKI診斷時間較早，2期及3期患者比例高，AKI發(fā)生時的SCr值、SCr峰值、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平高，以及出現(xiàn)少尿、RRT、機械通氣、高尿酸血癥、低蛋白血癥、低前白蛋白、高磷血癥、貧血等情況明顯增多，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 2組患者一般資料比較

BMI: body mass index; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; SCr: serum creatinine; eGFR: estimated glomerular fitration rate

表2 2組患者臨床特征比較

AKI: acute kidney injury; MAP; mean artery pressure; RRT: renal replacement therapy; MV: mechanical ventilation; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen

2.4 影響腎科醫(yī)師會診的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，COPD病史(OR=1.685，95%CI1.057～2.687；P=0.028)、AKI診斷時間(OR=0.899，95%CI0.821～0.985；P=0.022)、SCr峰值水平(OR=1.005，95%CI1.002～1.007；P<0.001)和BUN水平(OR=1.020，95%CI1.001～1.039；P=0.036)是影響邀請腎科醫(yī)師會診的獨立危險因素。

2.5 2亞組患者一般資料比較

延遲會診組患者中男性比例顯著高于早期會診組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

2.6 2亞組患者臨床特征比較

2亞組比較，AKI病因間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。早期會診患者的AKI診斷時間早，伴有少尿、高尿酸血癥、高磷血癥等情況較多，2亞組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表3 2亞組患者一般資料比較

BMI: body mass index; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; SCr: serum creatinine; eGFR: estimated glomerular filtration rate

表4 2亞組患者臨床特征比較

AKI: acute kidney injury; MAP; mean artery pressure; RRT: renal replacement therapy; MV: mechanical ventilation; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen. 1 mmHg=0.133 kPa

2.7 影響腎科醫(yī)師早期會診的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，AKI診斷時間較晚(OR=1.214，95%CI1.041～1.416；P=0.013)、尿量不減少(OR=0.115，95%CI0.014～0.953；P=0.045)和尿酸水平不高(OR=0.997，95%CI0.994～0.999；P=0.014)是影響腎科醫(yī)師早期會診的獨立危險因素。

3 討 論

本文通過對我院老年住院患者發(fā)生AKI后腎科醫(yī)師會診率及影響會診時機的因素進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非腎科老年病房AKI后腎科醫(yī)師會診率為24.1%，邀請腎科醫(yī)師會診的患者伴有COPD病史的比例高、AKI診斷時間早、SCr峰值和BUN水平較高；而且38.3%的會診患者為延遲會診，造成未及時請腎科醫(yī)師會診的主要原因包括AKI診斷時間較晚、患者尿量不減少及尿酸水平不高。

既往研究中，巴西學(xué)者Ponce等[8]分析了148例ICU并發(fā)AKI的平均年齡為60歲的患者(急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)標準)，其中只有52%的患者邀請了腎科醫(yī)師會診，多因素分析顯示，邀請腎科醫(yī)師會診的患者急性腎小管壞死評分和SCr水平均較高、透析指征較強、AKI 3期比例和少尿比例較多；而且腎科醫(yī)師會診有62.3%是延遲的(≥48 h)，中位會診時間是5(3，11)d，會診延遲的患者SCr水平較低，少尿患者不多。另一項前瞻性觀察研究中分析了366例平均年齡為58歲的危重AKI(急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組標準)患者，其中53.6%的患者邀請了腎科醫(yī)師會診，高達31.4%的患者接受了透析治療，而且34.7%的會診患者為延遲會診(≥48 h)，中位會診時間是5(4，9)d，造成會診不及時的主要原因是患者SCr水平較低、伴有少尿的患者不多、外科手術(shù)相關(guān)AKI比例較高、呼吸機使用時間較長等[10]。

本組資料發(fā)現(xiàn)，只有24.1%的AKI患者邀請了腎科醫(yī)師會診。低會診率可能與低診斷率有關(guān)，分析原因可能有以下幾個方面。(1)與AKI定義的知曉率有關(guān)：盡管KDIGO組織于2012年發(fā)布了最新的AKI臨床指南，確立了最新的AKI定義、診斷及分期標準，并用AKI 取代了傳統(tǒng)急性腎功能衰竭的概念，但在臨床實踐中尤其是在非腎科病房，這一概念并沒有被廣泛知曉及使用，非腎科醫(yī)師對AKI定義含糊不清，診斷標準也不一致，導(dǎo)致AKI診斷率低。(2)與AKI的診斷標準有關(guān)：KDIGO指南表明SCr和尿量是診斷AKI最好的標志物，但老年人的SCr未必隨腎功能減退而升高，應(yīng)用SCr診斷老年人AKI會使很多患者漏診或延誤診斷[9,15]，這種情況下，KDIGO標準中48 h診斷窗較7 d診斷窗可能更適合老年人AKI的診斷，因為如果SCr水平在48 h內(nèi)明顯升高，更有可能吸引臨床醫(yī)師的注意；相反，如果患者的SCr水平在7 d內(nèi)較基線值增加了1.5倍，臨床醫(yī)師可能會因為SCr在正常范圍而沒有意識到AKI已經(jīng)發(fā)生，這種情況容易發(fā)生在基線SCr值較低的老年人中。本研究結(jié)果也顯示，邀請腎科醫(yī)師會診的患者AKI診斷時間較早。(3)與臨床醫(yī)師對AKI的重視程度有關(guān)：老年AKI患者因為年齡大，各器官功能減退，往往病情復(fù)雜，多伴有嚴重感染、膿毒癥及多器官功能衰竭等多種并發(fā)癥，這增加了臨床治療的復(fù)雜性和決定治療的時間，容易使非腎科醫(yī)師只關(guān)注原發(fā)病因，而忽略了AKI自身疾病的特點，因而對AKI有可能造成漏診，這種情況下也減少了邀請腎科醫(yī)師會診的機會。

本研究結(jié)果顯示，SCr峰值和BUN水平是影響腎科醫(yī)師會診的因素，這提示臨床工作中非腎科醫(yī)師可能更多關(guān)注高水平的SCr和BUN。由于這些傳統(tǒng)的診斷指標不能及時、準確地反映腎功能，只關(guān)注高水平的SCr和BUN容易忽略那些已經(jīng)發(fā)生了AKI但SCr處于低水平的患者。因此非腎科醫(yī)師對AKI嚴重程度和預(yù)后的認識直接影響了邀請腎科醫(yī)師會診及開始治療的時機。而以SCr為標準的AKI診斷準確率低，單純采用SCr難以正確評估老年患者的腎臟功能。只要符合AKI診斷標準的老年人AKI，從病理生理的角度，可能均已經(jīng)進入腎功能衰竭期，使臨床工作中很多AKI患者的診治被延誤，這可能是近年來支持和輔助治療措施雖有不斷進展，但AKI預(yù)后仍差的原因之一[16,17]。

早期診斷AKI是改善預(yù)后的關(guān)鍵，本研究結(jié)果亦顯示，AKI診斷時間不僅影響腎科醫(yī)師會診，也是導(dǎo)致會診不及時的原因。在AKI早期存在一個短暫的時間窗口，如在這個時間窗口及時進行診斷和積極治療，可以逆轉(zhuǎn)AKI的病情進展，可是這種治療需要充分評估AKI損傷的原因、性質(zhì)，才能做到“靶向治療”，取得理想的治療效果[6]。因此，缺乏風險預(yù)測和早期診斷方法是目前AKI防治的軟肋，尋找新的早期、敏感、可靠的腎臟損傷標志物是今后的研究方向。

腎科醫(yī)師的積極介入，對改善AKI患者的預(yù)后很重要。但非腎科醫(yī)師對AKI的認識不足、重視程度不夠、對其定義或診斷標準含糊不清，導(dǎo)致AKI診斷率低、邀請腎科醫(yī)師會診率低。除了積極開發(fā)更敏感的AKI生物標志物外，早預(yù)測、早發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素也是經(jīng)治醫(yī)師不可推卸的責任。目前國家正大力發(fā)展全科醫(yī)師和家庭醫(yī)師，由于老年專科醫(yī)師數(shù)量嚴重不足，面對洶涌而來的“白發(fā)浪潮”，全科醫(yī)師和家庭醫(yī)師勢必會充當老年科醫(yī)師的角色，這就要求其在臨床工作中充分了解衰老腎臟的病理生理特點，掌握感染、藥物腎毒性、低血容量、圍手術(shù)期AKI防治原則，熟悉知曉AKI的定義和診斷標準，同時加強與腎臟病?？漆t(yī)師間的合作，做好以上工作對老年AKI患者的及時診治尤為重要。

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