心臟再同步治療中左右心室電極位置間距離與臨床效果分析

肖群林，　劉詩文，　董　薇，　張　興，　張玉珍， 謝明團(tuán)，　段敦柱， 彭景添，王夢洪，　鄭澤琪，　吳印生，　彭小平

臨床研究表明心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）能改善心力衰竭患者心臟收縮不同步，提高心臟射血功能，改善癥狀［1-2］，但約30%患者對CRT反應(yīng)性低，甚至無反應(yīng)［3］。有研究顯示CRT應(yīng)答率受心室電極植入位置［4］、心室心肌梗死瘢痕、伴發(fā)心房顫動(dòng)和行射頻消融術(shù)、真正左束支阻滯、是否為女性（應(yīng)答率高）、術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）≥50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）（應(yīng)答率低）、術(shù)前患者選擇、術(shù)中相關(guān)器械及不同技術(shù)應(yīng)用、起搏間期優(yōu)化以及術(shù)后管理［5］等因素影響。多項(xiàng)研究表明單側(cè)左心室或右心室電極植入位置與CRT臨床效果相關(guān)［6-7］，但對適用于所有心力衰竭患者的最佳心室電極位置仍無定論。本研究探討左、右心室電極植入位置間距離與CRT臨床效果的關(guān)系，為改善心力衰竭患者CRT應(yīng)答率提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1　研究對象

選取2010年1月至2017年1月因心力衰竭在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受CRT起搏器（CRTP）/CRT除顫器（CRT-D）植入治療患者77例，排除1例肺癌和1例嚴(yán)重腎功能損害患者，入組75例。其中男 38 例，女 37 例，平均年齡（62.5±18.5）歲；缺血性心肌病44例，擴(kuò)張性心肌病31例?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急/慢性心力衰竭治療指南》［8］，慢性心力衰竭經(jīng)最佳藥物治療3個(gè)月后美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級仍為Ⅱ～Ⅲ級或非臥床Ⅳ級，且QRS波寬≥120 ms，或左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%，或 LVEF降低、心室起搏器依賴；②由普通心臟起搏器升級為CRT-P；③簽署CRT知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤病史；②冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；③心臟瓣膜置換術(shù)史；④近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心、腦血管事件；⑤嚴(yán)重肝、腎功能損害；⑥PASP≥50 mmHg；⑦不能獲得術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)。

1.2　CRT-P植入方法

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，常規(guī)消毒、鋪巾，左鎖骨下靜脈穿刺，引入導(dǎo)絲置鞘，皮下制作CRT-P囊袋及充分止血，經(jīng)鞘置入冠狀靜脈導(dǎo)引系統(tǒng)于冠狀靜脈內(nèi)，通過逆行造影顯示冠狀靜脈各分支；將左心室電極置入冠狀靜脈側(cè)壁、后側(cè)壁分支內(nèi)，測試心室電極參數(shù)（閾值、感知及阻抗），無膈神經(jīng)刺激，冠狀靜脈導(dǎo)引系統(tǒng)撤出，左心室電極位置穩(wěn)定；常規(guī)植入右心房及右心室電極導(dǎo)線，各參數(shù)理想后將三腔CRT-P連接起搏電極，CRT-P正常工作并植入固定于皮下囊袋，分層縫合皮膚。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、沙袋壓迫止血。

1.3　臨床、影像學(xué)資料收集和分組

收集術(shù)前患者資料，如年齡、性別、心臟彩色超聲、心電圖、胸部X線檢查、腦鈉肽（BNP）、血常規(guī)、心肌酶、心肌鈣蛋白、NYHA分級、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）距離、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評分、基礎(chǔ)疾病、口服藥物及術(shù)后CRT影像資料；術(shù)后6個(gè)月門診隨訪CRT-P優(yōu)化程控?cái)?shù)據(jù)、心臟彩色超聲、心電圖檢查，NYHA分級、6MWT距離、BNP、MLHFQ評分；隨訪期間全因再入院次數(shù)、全因病死例數(shù)。采用游標(biāo)卡尺精確測量術(shù)后CRT 影像指標(biāo)：正位（DD1）、左前斜位（DD2）、右前斜位（DD3）時(shí)左、右心室電極植入位置間直接距離，正位時(shí)心臟橫徑（L）、胸腔橫徑（T），取直接距離最大值（DD）（圖 1）；計(jì)算心胸比（L/T），DD1、DD2、DD3時(shí)左、右心室電極植入位置間DD/L，術(shù)后LVEF改變量（ΔLVEF），術(shù)后 NYHA 分級改變量（ΔNYHA分級），全因再入院率及全因病死率。

根據(jù)《心血管系統(tǒng)療效評價(jià)指標(biāo)》［9］及 meta分析療效評判標(biāo)準(zhǔn)［10］（顯效：術(shù)后6個(gè)月ΔNYHA分級≥＋2級或ΔLVEF≥＋14.5%；有效：ΔNYHA分級≥＋1級或ΔLVEF≥＋5%；無效：ΔNYHA分級＜＋1級或ΔLVEF＜＋5%），分為顯效應(yīng)答（A 組）、有效應(yīng)答（B組）、無應(yīng)答（C 組）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，兩兩組間均數(shù)差異比較用t檢驗(yàn)，3組間均數(shù)差異比較用F檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

75例接受CRT術(shù)患者分組情況及基線資料見表 1。 A、B、C 組患者年齡、性別、術(shù)前 LVEF、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心房前后徑（LAAPD）、QRS 波寬、BNP、NYHA 分級、6MWT 距離、L、L/T、MLHFQ評分、伴心房顫動(dòng)、伴完全性左束支阻滯、伴高血壓病、伴糖尿病、口服藥物比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3組患者CRT術(shù)后6個(gè)月觀察指標(biāo)見表2。A、B、C組患者隨訪再入院次數(shù)分別為1次、12次、8次，全因病死例數(shù)分別為0例、3例、2例，A組全因再入院率、全因病死率較B、C組低，B組全因再入院率、全因病死率較C組低。術(shù)后6個(gè)月，A組患者LVEF、6MWT 距離提高，LVEDD、QRS波寬、BNP 及MLHFQ評分降低，與B、C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組 LVEF、6MWT 距離提高，LVEDD、QRS波寬、BNP及MLHFQ評分降低，與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 F 檢驗(yàn)顯示，A、B、C 組患者LVEF、6MWT距離均提高，LVEDD、QRS波寬、BNP及MLHFQ評分均降低，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LAAPD 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.974）。A組與B組比較，L差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.175），DD、DD/L 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）；A組與C組比較，L差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.225），DD、DD/L差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）；B組與C 組比較，L 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.452），DD、DD/L 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.032，P＝0.010）；F 檢驗(yàn)顯示，3組患者L差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.249），但DD、DD/L 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）。

表1　3組患者基線資料±s

表1　3組患者基線資料±s

注：f值：3組比較F檢驗(yàn)；P1值：3組比較F檢驗(yàn)

參數(shù)年齡/歲LVEF/%LVEDD/mm LAAPD/mm QRS波寬/ms BNP/（pg/mL）NYHA分級6MWT距離/m L/mm L/T MLHFQ評分A 組（n＝7）65.43±10.06 30.14±2.34 67.29±10.18 48.86±11.28 170.29±11.06 1 0226.20±4 138.00 3.29±0.49 187.43±54.13 100.92±4.38 0.60±0.06 60.29±1.80 B組（n＝60）　C組（n＝8）　AvsB　P值A(chǔ)vsC　BvsC　f值　P1值63.73±9.67　65.75±9.84　0.663　0.951　0.582　0.233　0.800 31.42±2.88　28.75±6.23　0.265　0.571　0.269　2.538　0.086 67.25±7.94　72.75±9.54　0.991　0.303　0.070　1.561　0.217 43.15±5.65　45.13±7.49　0.232　0.458　0.375　2.578　0.083 170.32±20.35　176.50±10.01　0.997　0.274　0.180　0.381　0.685 8 971.90±2 499.00　9 312.59±2 171.00　0.248　0.594　0.715　0.726　0.487 3.12±0.32　3.25±0.46　0.403　0.887　0.303　1.086　0.343 201.87±40.85　207.88±50.63　0.395　0.463　0.705　0.460　0.633 107.95±13.41　111.69±10.46　0.175　0.225　0.452　1.419　0.249 0.58±0.05　0.57±0.07　0.463　0.393　0.422　0.634　0.534 58.78±2.46　58.63±2.56　0.122　0.865　0.176　1.269　0.287

（續(xù)表 1）n(%)

表2　3組患者CRT術(shù)后6個(gè)月觀察指標(biāo)±s

表2　3組患者CRT術(shù)后6個(gè)月觀察指標(biāo)±s

注：f值：3組比較F檢驗(yàn)；P1值：3組比較F檢驗(yàn)

參數(shù)LVEF/%LVEDD/mm QRS波寬/ms LAAPD/mm BNP/（pg/mL）MLHFQ評分DD/mm DD/L A 組（n＝7）56.14±4.49 51.71±2.36 104.57±21.53 39.14±10.89 474.43±34.96 18.43±1.72 65.36±5.07 0.64±0.04 B組（n＝60）　C組（n＝8）　AvsB　P值A(chǔ)vsC　BvsC　f值　P1值40.93±3.93　30.75±5.26　0.001　0.001　0.001　11.776　0.001 58.27±5.79　67.75±7.38　0.004　0.001　0.001　15.166　0.001 134.03±23.97　155.25±12.78　0.003　0.001　0.002　9.195　0.001 39.23±4.66　38.75±6.34　0.983　0.932　0.793　0.126　0.974 777.85±155.88　2 399.63±1 199.70　0.001　0.003　0.006　32.879　0.001 29.60±2.06　45.38±2.92　0.001　0.001　0.001　31.025　0.001 44.26±12.01　34.66±8.23　0.001　0.001　0.032　14.916　0.001 0.41±0.10　0.31±0.07　0.001　0.001　0.010　25.032　0.001

多因素Logistic回歸分析影響因素結(jié)果見表3，DD（P＝0.034，OR＝0.094，95%CI＝-4.546～-0.178）、DD/L（P＝0.038，OR＝0.088，95.0%CI＝-4.726～-0.137）為CRT臨床效果獨(dú)立影響因素。

表3　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

隨著CRT技術(shù)應(yīng)用于臨床，很多心力衰竭患者獲益，但約30%患者CRT應(yīng)答率低，且醫(yī)療費(fèi)用昂貴，因此尋找引起CRT應(yīng)答率低的影響因素，提高臨床療效意義重大。目前CRT術(shù)中心室電極植入位置是研究熱點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)左心室電極植入在左心室側(cè)壁或后側(cè)壁的臨床療效優(yōu)于前側(cè)壁［6］；右心室電極植入在右心室流出道、右心室間隔部較心尖部療效更好［7］。實(shí)際CRT術(shù)中因受冠狀動(dòng)脈分布、解剖異常、心肌瘢痕組織和膈神經(jīng)刺激等影響，電極往往不能植入至理想位置，因此有必要探討電極植入位置間距離差異與療效的關(guān)系。由于左、右心室電極植入位置間直接距離在DD1、DD2、DD3位CRT影像上不同及心力衰竭患者心臟擴(kuò)大，為了減少個(gè)體差異影響研究結(jié)果，本研究以左、右心室電極植入位置間DD/L探討其是否與CRT效果有關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后6個(gè)月 A、B、C組患者LVEF、6MWT距離提高，LVEDD、QRS波寬、BNP、MLHFQ 評分降低，且2組間及3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而 LAAPD 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.974）（考慮為隨訪時(shí)間較短）；F檢驗(yàn)比較3組L、DD、DD/L顯示，L 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.249），DD、DD/L 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001），提示左、右心室電極位置間距離與CRT效果密切相關(guān)，電極位置直接距離越大，療效越佳。相關(guān)研究提示性別［11］、心房顫動(dòng)［12］影響CRT效果。本研究排除干擾因素，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示性別（P＝0.521）、心房顫動(dòng)（P＝0.990）為非顯著影響因素（可能為樣本量較少所致），DD（P＝0.034，OR＝0.094，95%CI＝-4.546～-0.178）、DD/L（P＝0.038，OR＝0.088，95.0%CI＝-4.726～-0.137）為CRT臨床效果獨(dú)立影響因素。

本研究結(jié)果顯示左、右心室電極植入位置間距離與CRT效果相關(guān)，電極位置直接距離越大，CRT效果越佳?？赡軝C(jī)制為：心室電極位置距離增大時(shí)電學(xué)距離增大，可減少心肌間非生理性電傳導(dǎo)，提高心肌收縮同步性。慢性心力衰竭患者泵血功能衰竭，心肌細(xì)胞代謝失常，逐漸出現(xiàn)心肌代謝紊亂、心肌間電傳導(dǎo)異常等。心力衰竭伴發(fā)心律失?；蛉毖孕募〔r(shí)心肌嚴(yán)重缺血、壞死等可明顯引起心室壁節(jié)段性收縮及舒張運(yùn)動(dòng)異常，最終導(dǎo)致心房、房室收縮不同步，心室電極植入可改善以上病理機(jī)制；心室電極植入也會(huì)引起左、右心室間相互生理性電傳導(dǎo)干擾［13］，導(dǎo)致心肌間非生理性電傳導(dǎo)增多，這也是部分患者CRT術(shù)后再發(fā)惡性心律失常死亡的原因之一。本研究中左、右心室電極植入位置間DD增大時(shí)電學(xué)距離增大，減少了上述心肌間非生理性電傳導(dǎo)及惡性疊加可能，提高了心肌收縮同步性，因而臨床效果較好。這與Sassone等［14］研究證實(shí)左、右心室電極導(dǎo)線間電激動(dòng)時(shí)間差異與CRT效果相關(guān)，即電學(xué)距離越大，電激動(dòng)時(shí)間差異越大，CRT效果越佳的結(jié)論一致；也與Miranda等［15］在優(yōu)化右心室電極導(dǎo)線植入部位研究時(shí)發(fā)現(xiàn)右心室中間隔與流出道及心尖部比較，電學(xué)距離明顯增大，能更好地改善電學(xué)和機(jī)械學(xué)不同步的結(jié)論一致。目前適用于所有心力衰竭患者的最佳心室起搏位點(diǎn)尚無明確定論，缺乏相對適宜方法評估CRT術(shù)中最佳心室電極植入位置。本研究表明，CRT術(shù)中可在常規(guī)心室電極植入位置情況允許、影像輔助（DD、DD/L技術(shù)）下多體位選擇左、右心室電極植入位置，盡可能選擇在多體位兩電極間距離最大處。心力衰竭患者病情危重，CRT術(shù)中應(yīng)用復(fù)雜技術(shù)耗時(shí)較長，往往難以耐受，且醫(yī)療費(fèi)用高，基層醫(yī)院很難應(yīng)用復(fù)雜技術(shù)，但DD、DD/L技術(shù)簡單、耗時(shí)短，便于推廣。

本研究存在以下局限：①游標(biāo)卡尺測量心室電極間距離，可能有誤差；②病例數(shù)較少，可能增加第二類統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤；③有患者依從性不佳及失訪，造成CRT術(shù)后療效評價(jià)中相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)較少；④僅隨訪術(shù)后6個(gè)月數(shù)據(jù)，術(shù)后再入院例數(shù)、死亡例數(shù)值小，判斷再入院率、死亡率準(zhǔn)確性偏低；⑤采用回顧性臨床研究，循證證據(jù)較隨機(jī)對照、前瞻性研究稍差，尚需多中心大樣本、隨機(jī)對照及前瞻性研究予以驗(yàn)證。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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