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    超聲影像診斷下腔靜脈變異畸形及并發(fā)癥

    2018-04-18 06:03:22黃景文曉蓉張梅周琛云何英
    心肺血管病雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:髂總肝段胡桃

    黃景 文曉蓉 張梅 周琛云 何英

    下腔靜脈變異較為少見(jiàn),其超聲表現(xiàn)及并發(fā)癥的報(bào)道則更為少見(jiàn),本文回顧分析2008年至2017年在本院超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的12例下腔靜脈變異,旨在總結(jié)該疾病的超聲表現(xiàn)及并發(fā)癥,避免漏診及誤診給臨床診療過(guò)程中帶來(lái)的不良后果。

    資料與方法

    1.研究對(duì)象及臨床表現(xiàn) 對(duì)2008年1月1日至2017年11月30日間,我院超聲檢查發(fā)現(xiàn)的12例下腔靜脈變異患者的資料進(jìn)行回顧性分析。男性8例,平均年齡47歲,女性4例,平均年齡33.5歲。1例因雙下肢腫脹伴疼痛就診;1例站立后雙下肢腫脹不適,1例因左下肢腫脹不適就診,1例因靜脈曲張就診,余患者無(wú)明顯癥狀。

    2.儀器與方法 采用PHILIPS IU22彩色多普勒診斷儀,探頭C5-1,頻率1-5MHz或 C5-2頻率2~5MHz,彩色多普勒檢查時(shí)聲束與血管壁夾角≤60,取樣容積2~4mm?;颊呷⊙雠P位將探頭置于劍下腹正中線(xiàn)偏右側(cè)約2cm處,自上而下掃查,正常下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)。橫斷面時(shí),呈橢圓形或扁圓結(jié)構(gòu)。縱斷面時(shí),可顯示呈一條寬窄不均勻的管狀結(jié)構(gòu),有連續(xù)性的血流信號(hào),隨著呼吸運(yùn)動(dòng),可見(jiàn)管壁有一定的博動(dòng),血流信號(hào)的強(qiáng)弱隨呼吸運(yùn)動(dòng)和心動(dòng)周期而變化。當(dāng)疑為下腔靜脈走行異常時(shí),可補(bǔ)充采用左側(cè)臥位、右側(cè)臥位以及站立位,觀察下腔靜脈的走形、管徑、流速,并定位病變位置。

    結(jié) 果

    超聲檢查發(fā)現(xiàn)12例下腔靜脈變異患者中,其中8例(8/12)左位下腔靜脈(即下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈左側(cè)),3(3/12)例為雙下腔靜脈、1例(1/12)肝段下腔靜脈缺如。

    8例(8/12)左位下腔靜脈,發(fā)現(xiàn)在腎靜脈平面以下的下腔靜脈均位于腹主動(dòng)脈左側(cè),并在腎靜脈匯入平面從腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間穿行至腹主動(dòng)脈右側(cè),肝段下腔靜脈管徑未見(jiàn)異常,管腔內(nèi)未見(jiàn)異?;芈暢涮睿餍盘?hào)充盈。其中1例(1/8)伴有左側(cè)髂總、髂內(nèi)及髂外靜脈管徑增粗,內(nèi)查見(jiàn)弱回聲充填,未見(jiàn)血流信號(hào),超聲提示左側(cè)髂靜脈血栓形成。1例(1/8)伴有雙側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈及髂內(nèi)靜脈及下肢深靜脈管徑內(nèi)查見(jiàn)弱回聲充填,未見(jiàn)血流信號(hào),超聲提示左下腔靜脈伴雙側(cè)髂靜脈及雙下肢深靜脈血栓形成。另1例(1/8)因站立后雙下肢腫脹不適就診,取站立位掃查時(shí),發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的下腔靜脈管徑約1mm,流速增快,約115cm/s,遠(yuǎn)端管徑約10mm,流速減慢,提示:左位下腔靜脈伴“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”(圖1)。

    3例(3/12)雙下腔靜脈,腎靜脈平面以下的腹主動(dòng)脈兩側(cè)各有一支下腔靜脈,分別由左右髂總靜脈延續(xù)而來(lái),腹主動(dòng)脈左側(cè)的下腔靜脈與左側(cè)腎靜脈匯合以后,在腎靜脈匯入平面由左向右穿過(guò)腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間,匯入至腹主動(dòng)脈右側(cè)的下腔靜脈。其中1例(1/3))因左下肢靜脈曲張就診,超聲檢查發(fā)現(xiàn)穿過(guò)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈處的左側(cè)下腔靜脈明顯受壓變細(xì),受壓處管徑約2.6mm,遠(yuǎn)端管徑約15mm,管腔內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞自發(fā)顯影,血流緩慢,腎靜脈平面以下的左側(cè)的下腔靜脈遠(yuǎn)段管徑明顯增粗,管腔內(nèi)查見(jiàn)紅細(xì)胞自發(fā)顯影,流速緩慢,雙側(cè)髂總靜脈及髂外靜脈管腔內(nèi)未見(jiàn)異常回聲充填,左側(cè)髂內(nèi)靜脈血流反向,側(cè)枝循環(huán)建立,超聲提示:雙下腔靜脈伴左側(cè)下腔靜脈“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”(圖2)。

    圖2 女性,48歲,左下肢腫脹不適,雙下腔靜脈伴左側(cè)下腔靜脈“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”A~B:灰階超聲(A)及彩色血流成像(B)顯示腹主動(dòng)脈兩側(cè)各一支下腔靜脈;C:左側(cè)的下腔靜脈受到腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈鉗夾變細(xì)。D:彩色血流成像顯示左側(cè)髂內(nèi)靜脈血流反向

    1例(1/12)肝段下腔靜脈缺如,取患者站立位,肝臟位置下移,下腔靜脈管徑增粗,便于顯示。超聲掃查發(fā)現(xiàn)肝靜脈匯入肝上下腔靜脈,管徑約9mm,肝下下腔靜脈管徑約10mm,管腔內(nèi)未見(jiàn)異?;芈暢涮睿鞒溆?;肝段下腔靜脈呈索狀結(jié)構(gòu),未見(jiàn)管腔,未探及血流信號(hào)。肝下下腔靜脈與右腎靜脈匯合后再匯入左腎靜脈,左腎靜脈近心段血流反向,向上匯入奇靜脈匯入右心房,左腎靜脈遠(yuǎn)心段血流方向正常。超聲提示:下腔靜脈肝段缺如(圖3)。

    討 論

    下腔靜脈是人體最大的靜脈,收集下肢、盆部和腹部的靜脈血。下腔靜脈由左、右髂總靜脈匯合而成,匯合部位多在第5腰椎水平,少數(shù)平第4腰椎。正常的下腔靜脈走形于脊柱的右前方,沿腹主動(dòng)脈的右側(cè)上行,經(jīng)肝的腔靜脈溝、穿膈的腔靜脈孔,開(kāi)口于右心房。

    下腔靜脈變異較少見(jiàn)[2-3],國(guó)內(nèi)外少有影像學(xué)報(bào)道,超聲報(bào)道則更為少見(jiàn)。大多數(shù)下腔靜脈的變異發(fā)生在腎靜脈處或者該平面以下。變異類(lèi)型包括高位分叉、雙下腔靜脈、缺如、左位下腔靜脈等,且常常合并其他臟器靜脈屬支變異[4-5]。本文12例下腔靜脈變異,主要表現(xiàn)為雙下腔靜脈、左位下腔靜脈及肝段下腔靜脈缺如。

    雙下腔靜脈是由于胚胎時(shí)期的左膈下上主靜脈未退化所致,約占下腔靜脈變異的0.2%~3%[6]。本文發(fā)現(xiàn)的3例(3/12)雙下腔靜脈中,其中1例伴有左下腔靜脈“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”。胡桃?jiàn)A綜合征也稱(chēng)胡桃?jiàn)A現(xiàn)象.其發(fā)病機(jī)制為左腎靜脈機(jī)械性受壓,導(dǎo)致淤血,引起腎盂、輸尿管粘膜下靜脈擴(kuò)張,竇內(nèi)壓升高,表現(xiàn)為彌漫性出血,或者體位性蛋白尿,部分病人可形成血管交通支。本病例因?yàn)樽髠?cè)的下腔靜脈與左腎靜脈匯合后穿過(guò)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間與右側(cè)的下腔靜脈匯合,導(dǎo)致左側(cè)下腔靜脈受壓,呈“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”樣改變,左側(cè)的下腔靜脈回流受阻,側(cè)枝循環(huán)建立,左側(cè)髂內(nèi)靜脈血流反向,從而導(dǎo)致左下肢靜脈壓增高,靜脈曲張,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血栓等。

    圖3 女性,27歲,下腔靜脈肝段缺如 A:灰階超聲顯示下腔靜脈肝段走行區(qū)未見(jiàn) 管腔結(jié)構(gòu);B:彩色多普勒血流顯像顯示肝段下腔靜脈走行區(qū)未見(jiàn)血流信號(hào)

    左位下腔靜脈在下腔靜脈的先天畸形中最少見(jiàn),約占下腔靜脈變異的0.2%~0.5%[7-8],它是當(dāng)右側(cè)上主靜脈退化時(shí),左側(cè)上主靜脈未退化而存留所致,左側(cè)下腔靜脈起始于左側(cè)髂總靜脈,并且常常與左側(cè)腎靜脈相連。8例(8/12)左位下腔靜脈中,1例(1/8)伴有左側(cè)髂總靜脈、左側(cè)髂外靜脈及左側(cè)髂內(nèi)靜脈血栓。1例(1/8)伴有雙側(cè)髂總靜脈、雙側(cè)髂外靜脈、雙側(cè)髂內(nèi)靜脈及雙下肢深靜脈的血栓形成。1例(1/8)伴有“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”。髂靜脈及下肢靜脈的血栓及“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”的肢體腫脹均與下腔的解剖變異有密切的聯(lián)系,左側(cè)下腔靜脈在與腎靜脈匯合后,經(jīng)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間轉(zhuǎn)到正常位置,容易受到兩者的鉗夾,使下腔靜脈發(fā)生回流障礙,血流緩慢,容易導(dǎo)致雙側(cè)髂靜脈及下肢體血栓、肢體的腫脹及雙下肢靜脈曲張。

    下腔靜脈肝段缺如(約占下腔靜脈變異的0.6%)是由于在胚胎的5~6周,右側(cè)下腔靜脈的屬支和肝靜脈未匯合而引起,腎平面以下下腔靜脈匯合入奇靜脈或半奇靜脈[9-10],除肝靜脈直接匯入右心房以外,上腔靜脈在匯入右心房之前,將收納身體所有的靜脈血,該病變畸形的發(fā)生率約占先天性心臟病的0.6%~2.9%,常并發(fā)其他心內(nèi)畸形,約1/4并發(fā)心臟位置異常,往往在超聲心動(dòng)圖或經(jīng)下腔靜脈徑路心導(dǎo)管檢查或相關(guān)介入治療時(shí)被意外發(fā)現(xiàn)而確診。本文中發(fā)現(xiàn)的1例(1/12)肝段下腔靜脈走行區(qū)未見(jiàn)正常的下腔靜脈,而肝下下腔靜脈血流匯入左腎靜脈后再匯入奇靜脈向上走形。

    本文中涉及的12例下腔靜脈變異的類(lèi)型中,我們發(fā)現(xiàn)了4例由于下腔靜脈所引發(fā)的相關(guān)疾病,包括雙下腔靜脈伴左側(cè)下腔靜脈“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”,左位下腔靜脈伴“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”,左位下腔靜脈伴左側(cè)髂靜脈血栓及左位下腔靜脈伴雙側(cè)髂靜脈血栓和雙下肢靜脈血栓的病例,從而使我們更深一步的了解該疾病,拓展了診斷思路,通過(guò)發(fā)現(xiàn)該疾病的相關(guān)并發(fā)癥,加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí),盡早及時(shí)發(fā)現(xiàn)該疾病,對(duì)臨床的治療起著非常重要的作用。例如,由下腔靜脈變異引起靜脈曲張的病例,如果不先了解下腔靜脈的情況,盲目的做靜脈曲張手術(shù),則解決不了根本問(wèn)題。在診療過(guò)程中如需采用靜脈置管及介入手術(shù)等方法進(jìn)行治療時(shí),及時(shí)準(zhǔn)確的提供可靠的影像學(xué)資料,供臨床及時(shí)制定相關(guān)診療方案,提高準(zhǔn)確度,避免意外損傷。

    超聲具有操作簡(jiǎn)便,無(wú)創(chuàng),且重復(fù)性好等較多優(yōu)勢(shì)。超聲診斷下腔靜脈畸形的敏感度和特異度均較高,通過(guò)該疾病的診斷,有助于提醒醫(yī)師術(shù)前周密考慮、術(shù)中仔細(xì)探查,避免不必要的診療措施及誤傷引起腹膜后大出血等并發(fā)癥,對(duì)胸腹部手術(shù)具有重要指導(dǎo)意義[11-12],所以,超聲是目前下腔靜脈變異畸形的首選檢查方法。

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