構(gòu)建分級診療體系的政策工具選擇
——基于省級政府政策文本的量化分析

李　陽　段光鋒　田文華　張　嵬　龍俊?！O自學

1.第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務(wù)學系　上?！?00433 2.復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院　上?！?00433

醫(yī)療資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、系統(tǒng)碎片化、缺乏分工協(xié)作是當前我國醫(yī)療服務(wù)體系中面臨的突出問題。[1]建立分級診療制度是解決上述問題的重要舉措，已經(jīng)成為醫(yī)改的重點方向。2015年9月國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，之后各省市依據(jù)指導意見相繼出臺了分級診療的實施意見和方案，為分級診療政策的執(zhí)行提供了路徑和方法。

政策工具，又稱政府工具或治理工具，是指公共政策主體為實現(xiàn)公共政策目標所能采用的各種手段的總稱。[2]政策工具是政策目標和結(jié)果之間的橋梁，只有選擇了合適的政策工具，才能使政策的結(jié)果與政策目標相一致。政策工具理論因其強大的解釋力和廣泛的應(yīng)用性，已成為政策科學研究的重點領(lǐng)域之一。[3]

在分級診療體系構(gòu)建過程中政策工具的選擇和使用對政策執(zhí)行效能至關(guān)重要。本研究基于各省、直轄市政府關(guān)于分級診療的政策文本的量化分析，對分級診療的政策工具進行識別和分類，比較不同地區(qū)使用政策工具的側(cè)重點和存在的問題，以期為分級診療政策目標的實現(xiàn)提供決策建議。

1 資料與方法

1.1資料來源

通過互聯(lián)網(wǎng)以“分級診療政策”為關(guān)鍵詞系統(tǒng)搜索各省級政府有關(guān)分級診療的政策，共收集到30個省、自治區(qū)、直轄市(西藏自治區(qū)除外)的分級診療制度建設(shè)的政策文本，每個省級政府1項(表1)。

表1　各省級政府分級診療政策文本

1.2研究方法

1.2.1 政策工具分類

政策工具的分類有多個模型，目前尚未形成統(tǒng)一觀點。Schneider&Ingram將政策工具分為 5 種類型：權(quán)威型工具、誘因型工具、建立能力型工具、象征或勸說型工具、學習型工具。[4]Hewlett&Ramesh則根據(jù)政府介入程度將政策工具分為強制型、自愿型和混合型政策工具。[5]Salamon將政府工具分為13類：直接行政、社會管制、經(jīng)濟管制、合同、社會管制、撥款、直接付款、貸款擔保、稅收支出、收費與用者付費、債務(wù)法、政務(wù)公司和憑單制。[6]Rothwell&Zegveld從需求、供給、環(huán)境三個方面對政策工具進行劃分。[7]

本研究認為分級診療體系構(gòu)建關(guān)鍵在于在醫(yī)療資源合理配置的基礎(chǔ)上，引導供需雙方行為，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的醫(yī)療模式。因此，課題組采用Rothwell&Zegveld的分類模型，將分級診療的政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型三類。供給型政策工具主要對象是醫(yī)療服務(wù)提供方，旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和效果的各種措施和手段；需求型政策工具主要對象是醫(yī)療服務(wù)的需方，旨在有效引導、分流患者，形成合理醫(yī)療服務(wù)需求的各種措施和手段；環(huán)境型政策工具作用于整個醫(yī)療服務(wù)體系，旨在為分級診療提供法規(guī)、技術(shù)、社會輿論等方面的支持。

1.2.2 政策工具的識別與歸納

首先，對政策文本進行編碼和信息提取。在系

統(tǒng)瀏覽各分級診療政策文本后發(fā)現(xiàn)政策文本最多為3級標題，故對政策文本進行編碼的形式為政策文本編號—一級標題—二級標題—三級標題(1-1-1-1)，最終形成分級診療政策工具具體條款分析編碼表(表2)，提取具體的政策條款。然后，對具體政策條款進行歸納并規(guī)范政策工具名稱。由于各地政策文本中對同一事項可能采取不同的描述方式，因而研究團隊首先基于提取的政策條款歸納整理出政策工具的名稱，然后邀請2名衛(wèi)生政策研究專家就這些政策工具開展專家咨詢，根據(jù)專家意見最終歸納并整理出15個政策工具。最后，將15個政策工具分別歸屬到供給型、需求型和環(huán)境型三類政策工具類別(表3)。

表2　分級診療政策分析具體條款編碼示例

表3　分級診療政策工具分類

1.2.3 政策工具分析

根據(jù)編碼表，分析各具體政策條款對應(yīng)的政策工具，計算不同類型政策工具使用的頻數(shù)，分析政策工具總體使用情況，以及東、中、西部不同地域政策工具的使用情況。

2 結(jié)果

2.1政策文本基本情況

2015年9月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》發(fā)布，而30個省、直轄市、自治區(qū)中，黑龍江、甘肅、陜西、安徽和江蘇5個省份的分級診療政策文件先于國家出臺。發(fā)文機關(guān)為各省級政府辦公廳的有22個，省級醫(yī)改領(lǐng)導小組發(fā)文的有2個，省級衛(wèi)生和計劃生育委員會單獨發(fā)文的有4個，省級衛(wèi)生和計劃生育委員會與發(fā)展改革委、財政、人力資源與社會保障機關(guān)聯(lián)合發(fā)文的有2個。

2.2政策工具應(yīng)用情況

按照上述15種政策工具進行統(tǒng)計匯總，應(yīng)用最多的政策工具是法規(guī)管制，出現(xiàn)106次，應(yīng)用最少的政策工具是病種目錄，僅出現(xiàn)13次。各地在分級診療政策執(zhí)行過程中，綜合運用了需求、環(huán)境、供給3個類型的政策工具，其中供給型政策工具占32.92%，需求型政策工具占20.58%，環(huán)境型政策工具占46.50%(表4)。

表4　各類分級診療政策工具數(shù)量與構(gòu)成

在各類政策工具的內(nèi)部構(gòu)成方面，供給類政策工具中機構(gòu)建設(shè)占23.75%，資源配置占23.13%，信息化與教育培訓各占18.13%，技術(shù)支持占16.88%;需求類政策工具中，醫(yī)保支付占27.00%，價格引導占23.00%，藥品調(diào)控占21.00%，優(yōu)先診療占16.00%，病種目錄占13.00%；環(huán)境類政策工具中，法制管制占46.90%，目標規(guī)劃占18.14%，功能監(jiān)管占12.83%，政策宣傳占10.62%，績效激勵占11.50%。

2.3不同區(qū)域政策工具應(yīng)用比較

分別統(tǒng)計國內(nèi)東部(12個省份)、中部(9個省份)、西部(9個省份)3大區(qū)域供給類、需求類、環(huán)境類政策工具的平均使用數(shù)量。東部地區(qū)三類工具使用較為均衡，環(huán)境類、需求類、供給類政策工具平均使用分別為6.50次、5.25次、5.17次；中部地區(qū)三類政策工具使用差異進一步拉大，環(huán)境類、供給類、需求類政策工具平均使用8.56次、6.00次、3.67次；西部地區(qū)三類政策工具使用差異最大，需求類和供給類工具平均使用次數(shù)均不到1，環(huán)境類政策工具平均使用12.22次(表5)。

表5　東、中、西部各類政策工具應(yīng)用情況(次)

3 討論與建議

本研究基于對全國30個省、自治區(qū)、直轄市關(guān)于分級診療制度建設(shè)政策文本的分析，梳理了各地在分級診療體系構(gòu)建過程中對于供給、需求、環(huán)境三大類共15項政策工具的選擇和應(yīng)用情況，主要有以下幾點發(fā)現(xiàn)。一是在政策工具類型上以環(huán)境類政策工具應(yīng)用最多，需求類政策工具應(yīng)用最少；二是在具體政策工具的選擇上以法規(guī)管制、目標規(guī)劃、資源配置等依賴行政手段的強制性政策工具占主導；三是不同地區(qū)政策工具的應(yīng)用側(cè)重點存在差異，東部地區(qū)三類政策工具的使用較為均衡，中部地區(qū)需求類政策工具使用相對較少，西部地區(qū)主要以環(huán)境類政策工具為主，而需求型政策工具匱乏。

政策工具的選擇是一項重要且復雜的工作，學者們一直致力于政策工具選擇的理論建構(gòu)，但目前尚未形成統(tǒng)一的認識，主要的政策工具選擇模型包括經(jīng)濟學模型、政策學模型和綜合模型。國內(nèi)有學者提出政策工具選擇的影響因素包括：政策目標、政策資源、目標群體、政策執(zhí)行機構(gòu)、政策工具應(yīng)用的背景、政策執(zhí)行者的偏好等。[8]實際上政策工具的選擇是一個在政策理想與政策現(xiàn)實的矛盾中探尋合適的政策路徑的過程，政策工具必須與政策問題、內(nèi)部條件和外部環(huán)境相匹配才能達到政策目標。[9]醫(yī)療服務(wù)體系資源結(jié)構(gòu)和布局不合理、缺乏有效的分工協(xié)作是制約分級診療的主要問題，實現(xiàn)分級診療一方面需要增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，重點提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，另一方面需要通過資源的整合共享，提高整個醫(yī)療服務(wù)體系的效能。從內(nèi)部條件，即政府擁有的政策資源(權(quán)威、人力、財力、信息、組織等)看，短期內(nèi)增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給(如大量培養(yǎng)勝任的全科醫(yī)師)不現(xiàn)實，可行的選擇是提高資源的整合和共享，即利用權(quán)威、信息等資源明確醫(yī)療機構(gòu)定位、促進分工協(xié)作。而在外部環(huán)境方面，經(jīng)濟發(fā)展帶來醫(yī)療服務(wù)需求層次提升，長期以來形成的就醫(yī)觀念，政府的執(zhí)政理念也都影響政策工具的選擇。如強制基層首診是分級診療的有效手段，但也同時剝奪了居民的就醫(yī)選擇權(quán)，因存在激化社會矛盾的風險而不具現(xiàn)實可行性，因而對需方主要以政策引導為主。

從分級診療政策工具的應(yīng)用情況看，目前各地政府普遍更多運用環(huán)境類政策工具進一步優(yōu)化資源配置、完善醫(yī)療服務(wù)體系，為分級診療體系提供更好的基礎(chǔ)條件。這一方面是因為受政府政策資源的制約，另一方面是由于執(zhí)行主體主要是政府所屬的各級醫(yī)療機構(gòu)，政策執(zhí)行更具現(xiàn)實可行性。在具體政策工具的應(yīng)用上，法規(guī)管制等具有強制性的政策工具應(yīng)用較多，表明政府權(quán)力在分級診療制度構(gòu)建中介入程度較高，體現(xiàn)出政府主導下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的路徑依賴特征。熊燁對我國醫(yī)改中政策工具應(yīng)用的研究亦表明：我國的醫(yī)療改革中強制性政策工具的使用比例高達49.1%，強制性政策工具中規(guī)制的使用頻率最多。[10]不同地區(qū)之間政策工具的選擇差異主要受到政策資源和環(huán)境的影響，如區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生資源擁有量、地域廣度、人口數(shù)量等因素。東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，醫(yī)療資源比較豐富、質(zhì)量較高，衛(wèi)生經(jīng)費較為充足，政府的政策資源豐富，因而在政策工具使用上相對較為均衡。如上海、杭州等地開展以家庭醫(yī)生簽約為核心的分級診療制度建設(shè)，在完善醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，提高供方積極性和服務(wù)質(zhì)量，同時通過醫(yī)保差異化支付、醫(yī)療服務(wù)價格引導患者對分級診療的依從性。而西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展落后，衛(wèi)生投入受限，衛(wèi)生資源數(shù)量不足、質(zhì)量不高，因而在短期內(nèi)只能以環(huán)境類政策工具為主，通過政府的權(quán)威資源在醫(yī)療資源的整合共享方面提供制度支持。這也提示分級診療體系的構(gòu)建是一個因地制宜、循序漸進的政策過程。[11]其基本路徑是在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給體系的基礎(chǔ)上，引導供需雙方行為，從而達到分級診療的政策目標，短期內(nèi)以存量資源的整合優(yōu)化為主，中期以構(gòu)建同質(zhì)的全科服務(wù)體系為主，遠期以構(gòu)建醫(yī)保約束下的分級診療體系為主，不同階段應(yīng)選擇適宜的政策工具，并及時開展效果評估以優(yōu)化政策工具選擇。

分級診療制度的建設(shè)是“十三五”期間醫(yī)改的重中之重，是對整個醫(yī)療服務(wù)體系調(diào)整和優(yōu)化的漸進過程，涉及面廣、利益主體多，在政策執(zhí)行過程中應(yīng)重視政策工具的研究，以適合的政策工具促使政策目標的達成。一方面要加強分級診療政策工具屬性的研究，明確各種政策工具的類型、特征、適用條件等，為政策工具的選擇提供理論支持。另一方面要結(jié)合分級診療這一政策問題的特點，確定構(gòu)建分級診療的基本路徑和政策工具選擇策略。在運用環(huán)境型和供給型政策工具提高醫(yī)療資源配置的均衡性和提升服務(wù)能力的同時還應(yīng)關(guān)注需求型政策工具的應(yīng)用，因為分級診療的實現(xiàn)最終有賴于需方就醫(yī)觀念和行為的轉(zhuǎn)變。同時還應(yīng)加強對政策工具的績效評價，在政策執(zhí)行過程中對政策工具的有效性、可行性以及政策對象的接受程度進行跟蹤評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整工具的選擇，增強政策執(zhí)行的有效性。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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