醫(yī)生視角下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問題及對策研究
——基于扎根理論

黃輝華　余昌胤　喻　田　劉仕方　張　年　陳玲麗

1.遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院　貴州遵義　563000 2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院　貴州遵義　563000

在美國、英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)師作為社會人同時在公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象極為普遍。[1-2]而在我國醫(yī)師是單位人，限制了醫(yī)師在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)。2009年中共中央國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，正式提出鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[3]，2017年《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第三章明確規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師可在同一地點多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)[4]。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)指獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘于兩個及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照注冊執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動的行為。[5-6]然而，由于現(xiàn)行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的相關(guān)法律法規(guī)、實施細(xì)則、薪酬分配體系和醫(yī)療事故處理方案的不完善使之仍處于試點狀態(tài)，另外，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者也因擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益受損而普遍持反對意見，很大程度上限制了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推行。[7-8]本研究旨在運(yùn)用扎根理論的研究方法，從醫(yī)生視角出發(fā)，通過對貴州省遵義市9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的43名醫(yī)師深入訪談，調(diào)查現(xiàn)行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在的問題，并提出相應(yīng)對策，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源

按照目的抽樣方法于2017年1—7月在貴州省遵義市抽取9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(3家三級醫(yī)院，3家二級醫(yī)院，3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)可執(zhí)行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師為訪談對象，初步確定30人為訪談對象，符合質(zhì)性研究樣本經(jīng)驗原則[9]，根據(jù)信息是否飽和追加至43人(即訪談對象不能夠提供更多的新信息)。所訪談的43名醫(yī)師平均年齡46.19±6.65歲，主治醫(yī)師占48.8%，副主任醫(yī)師占37.2%，主任醫(yī)師占14.0%。

1.2研究方法

課題小組在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，制定并經(jīng)預(yù)調(diào)查修改完善的訪談提綱進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談內(nèi)容主要包括：(1)您是否了解醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)？(2)您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有來自其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師嗎？(3)您是否支持其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師來您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)？(4)您是否愿意開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)？(5)您認(rèn)為開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在哪些困難？(6)您認(rèn)為開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的益處是什么？(7)您認(rèn)為開展多點執(zhí)業(yè)的弊端是什么？(8)您認(rèn)為醫(yī)師在第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的薪酬該如何分配？(9)您認(rèn)為醫(yī)師在第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故或糾紛如何解決？對收集的訪談資料由兩名研究者進(jìn)行文字轉(zhuǎn)化處理，遵循施特勞斯和科賓的扎根理論程序化版本的研究方法，按照開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼3個步驟，對原始資料進(jìn)行閱讀、歸納、編碼和提煉構(gòu)建理論的相關(guān)概念和范疇。[10]為確保本研究的可靠性，研究者在訪談中以半結(jié)構(gòu)化訪談提綱中的問題為主，必要情況下，適當(dāng)追加深層面問題，并采用持續(xù)比較方式，對理論結(jié)果不斷修正，直至理論飽和(圖1)。[11]。

圖1　扎根理論研究流程

2 結(jié)果

2.1開放式編碼

開放式編碼指對所捜集的原始資料進(jìn)行分析、比較和縮編并用正確的概念或范疇重新組合的過程。[12]本研究對原始訪談資料逐字逐句分析并劃分資料中的信息，初步確定455條與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)問題的初始概念。確定初始概念后，進(jìn)行開放式編碼，共形成105個概念和17個范疇，用a+表示(表1)。

表1　開放式編碼所形成的概念及范疇

2.2主軸編碼

主軸編碼指將開放式編碼所抽取的概念或范疇歸類整合，分析各范疇的內(nèi)在聯(lián)系，提煉主范疇的過程。[12]研究運(yùn)用扎根理論程序化版本典范模型(條件—現(xiàn)象—行動/互動策略—結(jié)果)的基礎(chǔ)上[13]，對開放式編碼中得到的17個范疇進(jìn)行歸類整合，分析各范疇的內(nèi)在聯(lián)系，構(gòu)建醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的關(guān)系模型(圖2)。

通過典范模型抽象出7個主范疇，用A+表示，分別為(A1)發(fā)展困境、(A2)醫(yī)師意愿、(A3)服務(wù)要求、(A4)執(zhí)業(yè)條件、(A5)發(fā)展前景、(A6)促進(jìn)因素和(A7)醫(yī)療政策，其對應(yīng)的范疇、頻數(shù)及構(gòu)成比見表2。

表2　主軸編碼所形成的主范疇

圖2　醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀關(guān)系模型

2.3選擇性編碼

選擇性編碼指在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的范疇中挖掘出一個總的核心范疇，將分析結(jié)果逐漸集中到與之相關(guān)的范疇上，并分析核心范疇與主范疇及其他范疇的聯(lián)系后再形成“故事線”，最終構(gòu)建成實質(zhì)理論脈絡(luò)的過程。[12]通過對7個主范疇及原始資料對比分析，可將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)所有的概念和范疇概括為5條脈絡(luò)，即發(fā)展前景及醫(yī)師意愿脈絡(luò)、發(fā)展促進(jìn)因素脈絡(luò)、發(fā)展困境脈絡(luò)、相關(guān)配套政策脈絡(luò)、服務(wù)需求及執(zhí)業(yè)條件脈絡(luò)。

3 討論與建議

本文采用扎根理論的研究方法，通過對原始資料進(jìn)行分析、比較和縮編，對抽取的概念歸類整合，最后挖掘出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的5條核心脈絡(luò)，其中發(fā)展前景及醫(yī)師意愿脈絡(luò)是主觀因素，發(fā)展促進(jìn)因素脈絡(luò)及執(zhí)業(yè)條件及服務(wù)需求脈絡(luò)是內(nèi)部因素，發(fā)展困境脈絡(luò)及相關(guān)配套政策脈絡(luò)是外部因素。

3.1發(fā)展前景及醫(yī)師意愿脈絡(luò)

絕大多數(shù)醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的前景持樂觀態(tài)度，認(rèn)為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是政策方針，是必然趨勢，除了可以服務(wù)更多患者、緩解第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力、增加醫(yī)師的流動性、使醫(yī)療資源得到充分利用和讓基層患者在“家門口”就能享受更高醫(yī)療服務(wù)外，還可以獲取額外工資、提高醫(yī)師知名度和體現(xiàn)自身價值。這與一些學(xué)者對上海市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的研究結(jié)果基本吻合。[14]而下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師比較樂意接受上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師來多點執(zhí)業(yè)，但是必須提供新知識、新技術(shù)、新方法和新理念、解決相關(guān)難題、帶動相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)和專業(yè)必須對口以及創(chuàng)造更多價值，這對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師參與多點執(zhí)業(yè)提出了更高的要求。因此，除在政策加強(qiáng)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的宣傳，使醫(yī)生正確認(rèn)識并積極參與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)外，在管理上也應(yīng)逐步形成醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入及退出制度。

3.2發(fā)展促進(jìn)因素脈絡(luò)

我國現(xiàn)階段大多數(shù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均集中在較高等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平相對較弱。[15]因此，開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期聘請專家執(zhí)業(yè)，不僅可以增加醫(yī)師的流動性和充分利用醫(yī)療資源，還可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源和醫(yī)療技術(shù)的下沉，帶動第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平。與此同時，還使我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師向自由行醫(yī)的社會人邁開了重要的一步?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時，因患者就醫(yī)距離近，就診方便，醫(yī)療費(fèi)用相對較低，在一定程度上也能節(jié)約患者的醫(yī)療費(fèi)用，對當(dāng)今社會的“看病難”、“看病貴”問題起到一定的緩解作用。醫(yī)師也能在多點執(zhí)業(yè)過程中實現(xiàn)自身價值。在調(diào)研中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)希望上級醫(yī)院能開展各種形式的幫扶，派出醫(yī)生及管理人員到基層工作，但縣級醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為自己屬于專科醫(yī)生，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)不能開展全科醫(yī)學(xué)工作，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)及管理幫扶的形式意義更大。因此醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)階段在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行開展更切合實際，在開展形式上二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科醫(yī)生更傾向于根據(jù)需要不定期多點執(zhí)業(yè)，而內(nèi)科醫(yī)生則為定期多點執(zhí)業(yè)。

3.3發(fā)展困境脈絡(luò)

獲得第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的認(rèn)可是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)開展的關(guān)鍵因素，但是目前大多數(shù)二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者因擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益問題以及增加醫(yī)院管理難度和部分醫(yī)師的趨利行為等因素而對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)持保守意見[8、16-17]。本研究也顯示醫(yī)師擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和科室醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)不支持，使自己所在的醫(yī)院管理難度增大是阻礙醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的原因。因此區(qū)域性醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策應(yīng)帶有一定程度的強(qiáng)制性或者是作為醫(yī)院考核的指標(biāo)之一。同時，在訪談中部分醫(yī)生提出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)所產(chǎn)生的收益可由第二執(zhí)業(yè)點與第一執(zhí)業(yè)點按照比例分配，第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師共同分享利益，但多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)獲得大部分收益，這樣既避免損害第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，又有利于調(diào)動執(zhí)業(yè)醫(yī)師的積極性。由于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)尚處在探索階段，難免會出現(xiàn)一些弊端，如醫(yī)療風(fēng)險增加、工作量加大、工作時間延長和精神壓力大等。為此，大多數(shù)二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師建議以醫(yī)生團(tuán)隊的形式開展多點執(zhí)業(yè)，多點執(zhí)業(yè)人員和時間由團(tuán)隊統(tǒng)一安排，可最大限度保障第一執(zhí)業(yè)點工作不受影響，也能合理保障多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的時間安排，才能贏得醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和科室同事的支持。

3.4相關(guān)配套政策脈絡(luò)

研究發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)展的主要是國家相關(guān)政策(醫(yī)療制度、實施方案與細(xì)則、醫(yī)療保險體系及醫(yī)師合法權(quán)益)和法律法規(guī)的不完善等因素有關(guān)，這與一些學(xué)者的研究較為接近。[7- 8]因此醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)必須明確納入有關(guān)法律法規(guī)中，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等，使醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)時有理可言、有法可依，避免潛在的法律風(fēng)險，確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的合法性，同時需要規(guī)范多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的權(quán)利義務(wù)、勞動人事關(guān)系以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師的各項信息(醫(yī)師類別、職稱、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點)。2017年3月，國家衛(wèi)生計生委出臺的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第三章明確規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以在同一地點多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)[4]，表明醫(yī)師屬于單位人的現(xiàn)狀正在逐步改善。同時政府各職能部門應(yīng)盡快制定適宜的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施細(xì)則，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，制定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法，積極探索適合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)運(yùn)行機(jī)制，完善醫(yī)師績效分配體系，保障醫(yī)院自身的利益或獲得政策性補(bǔ)償，營造醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)勢在必行的態(tài)勢。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制定相關(guān)政策，保持各方利益的相對平衡是順利實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)。

3.5服務(wù)需求及執(zhí)業(yè)條件脈絡(luò)

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的服務(wù)需求及執(zhí)業(yè)條件脈絡(luò)中，服務(wù)需求又包括薪酬分配、醫(yī)療事故與糾紛、交通、執(zhí)業(yè)地距離和執(zhí)業(yè)時間安排，而執(zhí)業(yè)條件又分為醫(yī)院等級、硬件設(shè)施和團(tuán)隊協(xié)作與支持。我國對薪酬分配等問題基本下放到各省份各地區(qū)自行安排，而每個城市每個地區(qū)發(fā)展水平均不一樣，所以不能一概而論，應(yīng)因城而異。[19]第一執(zhí)業(yè)點和第二執(zhí)業(yè)點均應(yīng)制定薪酬分配方案，吸引更多的醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)。[20]政府相關(guān)職能部門也應(yīng)盡快完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中醫(yī)療事故與糾紛的處理方案，明確責(zé)任分擔(dān)，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師也應(yīng)購買醫(yī)療責(zé)任保險，使醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)師的執(zhí)業(yè)責(zé)任融為一體。[21]同時消除醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的顧慮，為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供便利的交通方式、合理的執(zhí)業(yè)距離和執(zhí)業(yè)時間安排，有利于醫(yī)師將更多的時間用于執(zhí)業(yè)而不是消耗在路途上，能提高多點執(zhí)業(yè)的效率，此外第二執(zhí)業(yè)點團(tuán)隊協(xié)作與支持，對多點執(zhí)業(yè)診療后續(xù)處理至關(guān)重要。本研究中，訪談對象反復(fù)提及最多的是第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在執(zhí)業(yè)條件和相關(guān)設(shè)施方面達(dá)到多點執(zhí)業(yè)的要求，以及有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)后續(xù)團(tuán)隊處理能力，這也充分體現(xiàn)了醫(yī)師的責(zé)任心和關(guān)注患者安全的意識。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] Finkelstein J, Lifton J, Capone C. Redesigning physician compensation and improving ED performance[J]. Healthc Financ Manage， 2011, 65(6): 114-117.

[2] Gonzalez P, Macho-Stadler I. A theoretical approach to dual practice regulations in the health sector[J]. J Health Econ, 2013, 32(1): 66-87.

[3] 中共中央國務(wù)院. 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].(2009-03-17)[2009-04-08]. http: //www. gov. cn/

[4] 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局. 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第13號[EB/OL]. (2017-02-28)[2017-03-02]. http: //www. nhfpc. gov. cn

[5] 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局. 關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知[EB/OL]. (2014-11-05)[2015-01-12]. http: //www. nhfpc. gov. cn

[6] 何思長， 張瑞華， 孫渤星， 等. 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的認(rèn)知調(diào)查與分析[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2015(2): 17-21.

[7] 謝宇， 楊順心， 魯雅， 等. 深圳市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策困境與制度障礙分析[J]. 中國醫(yī)院管理， 2015， 35(4): 3-5.

[8] 林凱程， 林海波， 田柯， 等. 衛(wèi)生管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)認(rèn)知的調(diào)查研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2013， 16(6A): 1904-1906.

[9] Fassinger R E. Paradigms, praxis, problems, and promise: Grounded theory in counseling psychology research[J]. Journal of Counseling Psychology, 2005, 52(2): 156-166.

[10] 陳向明. 扎根理論在中國教育研究中的運(yùn)用探索[J]. 北京大學(xué)教育評論， 2015， 13(1): 2-16.

[11] 夏立明， 王絲絲， 張成寶. PPP項目再談判過程的影響因素內(nèi)在邏輯研究——基于扎根理論[J]. 軟科學(xué)，2017， 31(1): 136-140.

[12] 尹文強(qiáng)， 陳鐘鳴， 賈海藝， 等. 基于扎根理論的農(nóng)村地區(qū)基本藥物可獲得性影響因素研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2015， 31(1): 29-32.

[13] 劉晗. 基于扎根理論的企業(yè)社會化媒體營銷策略研究[D]. 濟(jì)南: 山東大學(xué)， 2016.

[14] 張煜， 楊微蓉， 楊凌， 等. 上海市浦東新區(qū)2012—2015年醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)況分析及對策[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016， 28(9): 634-637.

[15] 王凡， 程丹， 王志成， 等. 三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的實踐與思考[J]. 中國醫(yī)院管理， 2017， 37(1): 73-74.

[16] 王瓊， 劉婭， 孫雪， 等. 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度實施的現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)建議[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)A， 2014， 35(5A): 50-53.

[17] 吳東單. 我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中的法律問題探討：以上海市為研究個案[J]. 中國醫(yī)院， 2016， 20(12): 48-51.

[18] 胡善聯(lián). 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策障礙與可行路徑[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2014， 7(1): 5-7.

[19] 徐文君， 王潔. 多點執(zhí)業(yè)背景下醫(yī)師薪酬管理模式的研究[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理， 2016， 27(3): 26-28

[20] 陳昊， 何小舟. 多點執(zhí)業(yè)背景下醫(yī)師薪酬分配制度研究[J]. 中國初級衛(wèi)生保健， 2017， 31(1): 4-6.

[21] 馬文建. 購買醫(yī)師責(zé)任保險是推行多點執(zhí)業(yè)的必備條件[J]. 中國衛(wèi)生法制， 2016， 24(4): 46-49.