分級(jí)診療實(shí)施后對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響及其認(rèn)知狀況調(diào)查

王　玲　趙　琨 　趙　銳　劉愛忠

1.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院　湖南長沙　410008 2.國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心　北京　100191

為了貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》(國辦發(fā)〔2015〕70號(hào))的要求[1]，到2020年分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，基本建立符合國情的分級(jí)診療制度。而各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員是分級(jí)診療制度實(shí)施過程中的關(guān)鍵樞紐，其對(duì)開展分級(jí)診療、構(gòu)建就醫(yī)新格局的認(rèn)知程度，可能會(huì)直接影響患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可度和就醫(yī)選擇。[2]因此，本研究立足于分級(jí)診療試點(diǎn)地區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，了解制度實(shí)施對(duì)其影響及其認(rèn)知情況，并探討影響因素，為調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性提供政策建議。

1 資料與方法

1.1資料來源

采用多階段隨機(jī)抽樣方法，首先從我國東、中、西部地區(qū)各抽取5個(gè)有亮點(diǎn)的分級(jí)診療試點(diǎn)城市作為一級(jí)抽樣單位，共15個(gè)。其中，東部包括上海市、廣東省深圳市、江蘇省蘇州市、山東省濰坊市、遼寧省大連市；中部包括山西省太原市、安徽省滁州市、江西省新余市、內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市、湖北省襄陽市；西部包括重慶市、陜西省延安市、甘肅省慶陽市、青海省海東市、廣西壯族自治區(qū)柳州市。再從一級(jí)單位的每個(gè)城市中抽取在一個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各一家作為二級(jí)單位，然后再從二級(jí)單位的每個(gè)機(jī)構(gòu)中分別抽取10名在崗的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對(duì)象。本次調(diào)查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45個(gè)，共發(fā)放450 份，回收有效問卷435 份，有效回收率為96.70%。

1.2調(diào)查內(nèi)容和方法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：(1)基本信息，包括性別、年齡等；(2)制度實(shí)施后的影響，包括月總收入、績效工資占工資總額的比例(以下稱績效工資占比)等；(3)醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的認(rèn)知狀況。于2016年12月16—31日，由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查。總體認(rèn)知率為表示很了解和有一定了解分級(jí)診療制度的人數(shù)之和占總調(diào)查人數(shù)的比例。其中，表示熟悉分級(jí)診療制度相關(guān)政策、內(nèi)涵、做法或典型地區(qū)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)者，或是熟悉所在機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療制定的相關(guān)細(xì)則/方案者為很了解；表示聽說過分級(jí)診療制度，知曉一些相關(guān)政策或制度、內(nèi)涵，或是有聽說過分級(jí)診療制度及相關(guān)做法者為有一定了解。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4質(zhì)量控制

調(diào)查前，對(duì)問卷進(jìn)行多次專家咨詢、論證和修訂，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，向他們闡明本次調(diào)查的目的和要求；調(diào)查中，原則上采用自填的方式，問卷填寫之前，對(duì)被抽中的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷?xiàng)l目的解讀，使其更準(zhǔn)確地掌握每個(gè)條目的含義，以便問卷填寫更加準(zhǔn)確。如遇特殊情況，由調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一問卷調(diào)查。調(diào)查后，核查問卷，剔除重復(fù)、回答缺失>30%的問卷，數(shù)據(jù)統(tǒng)一雙份錄入。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)務(wù)人員基本情況

共調(diào)查了435人，其中，三級(jí)醫(yī)院122人，二級(jí)醫(yī)院160人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心83人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70人；女性占63.7%；年齡以20～49歲為主；學(xué)歷上，二三級(jí)醫(yī)院以本科和碩博士為主，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鮮有碩博士?？剖翌悇e以臨床科室為主；全科醫(yī)生占15.4%，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比高于二三級(jí)醫(yī)院；職稱級(jí)別以初級(jí)、中級(jí)為主(表1) 。

表1　醫(yī)務(wù)人員的基本情況(n，%)

(續(xù))

2.2制度實(shí)施對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的影響

受訪人員中，認(rèn)為制度實(shí)施后工作時(shí)間增加的占57.9%，認(rèn)為工作負(fù)擔(dān)增加的占71.7%，而認(rèn)為工作薪酬增加只占43%。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在月總收入、績效工資占比、工作負(fù)擔(dān)和醫(yī)患關(guān)系方面存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的月總收入和績效工資占比低于二三級(jí)醫(yī)院，而工作負(fù)擔(dān)變化則相反。對(duì)于醫(yī)患關(guān)系，有更多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為趨于好轉(zhuǎn)(表2)。

表2　制度實(shí)施后對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的影響(n，%)

(續(xù))

2.3不同級(jí)別、不同地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知狀況

調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知程度較高，總體認(rèn)知率達(dá) 81.4%，其中，三級(jí)醫(yī)院依次高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院；西部地區(qū)依次高于中部地區(qū)和東部地區(qū)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。主要了解途徑為單位宣講(85.3%)，其次為網(wǎng)絡(luò)信息。

表3　不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知狀況(n,%)

表4　東中西部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療對(duì)認(rèn)知狀況(n,%)

2.4醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知狀況的影響因素

以醫(yī)務(wù)人員是否了解分級(jí)診療制度為應(yīng)變量，以性別、年齡、學(xué)歷、科室類別(作啞變量)、職位類別(作啞變量)、工齡、月總收入、績效工資占比、工作時(shí)間、工作負(fù)擔(dān)、薪酬變化為自變量。經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，不同科室類別、職稱級(jí)別、績效工資占比和薪酬變化的醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知狀況有差異，在科室類別中，臨床科室人員比行政科室更了解分級(jí)診療制度(表5)。

3 討論

3.1制度實(shí)施后基層工作負(fù)擔(dān)增加，薪酬制度有待完善

研究顯示，不同績效工資占比和薪酬變化的醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知狀況不同。制度實(shí)施后，工作量明顯增加，尤其是基層，而工資待遇不高，績效工資沒有進(jìn)行合理動(dòng)態(tài)調(diào)整與二三級(jí)醫(yī)院差距仍較大。在受訪者中，認(rèn)為影響基層積極性的因素有薪酬較低(78.8%)、接受培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少等。

表5　醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知狀況影響因素的logistic回歸分析

注：*P<0.05

3.2醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知情況較好，可進(jìn)一步發(fā)揮其引導(dǎo)作用

調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知程度較好，認(rèn)知率達(dá)81.4%。其中，東中西部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知情況無明顯差異，西部作為我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)，尤其是青海、甘肅等地近幾年分級(jí)診療發(fā)展勢頭迅猛，與政府在財(cái)力物力和政策上的大力支持，以及地方政府為推進(jìn)醫(yī)改的力度是分不開的。Logistic回歸結(jié)果表明，要繼續(xù)加強(qiáng)行政后勤等職能科室以及職稱級(jí)別較低的醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的了解。

3.3加大制度建設(shè)中對(duì)二級(jí)醫(yī)院功能定位的關(guān)注

醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知狀況，三級(jí)醫(yī)院依次高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院。有研究指出，近年來衛(wèi)生部門重點(diǎn)加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，對(duì)二級(jí)醫(yī)院的政策關(guān)注不足。[3]三級(jí)醫(yī)院具有技術(shù)、資金、設(shè)備等方面的絕對(duì)優(yōu)勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)又受政府重點(diǎn)扶持開始?jí)汛?；加之二?jí)醫(yī)院在分級(jí)診療服務(wù)體系中缺乏明確的功能定位，其定位趨于邊緣化；且受到患者無序就醫(yī)習(xí)慣的影響，使得二級(jí)醫(yī)院在雙重夾擊中生存發(fā)展困難。因此，要強(qiáng)化對(duì)二級(jí)醫(yī)院的政策支持和關(guān)注力度，明確二級(jí)醫(yī)院的功能定位和作用，引導(dǎo)其合理轉(zhuǎn)型。

3.4發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，提升基層服務(wù)能力

基層總體能力不足是實(shí)施分級(jí)診療制度的最大瓶頸，核心是解決人才問題。在二三級(jí)醫(yī)院人員中，有81.8%表示會(huì)建議診斷明確、病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)往下級(jí)機(jī)構(gòu)，認(rèn)為影響向下轉(zhuǎn)診的主要因素為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平有限；調(diào)查顯示，基層人才儲(chǔ)備不足，學(xué)歷偏低，職稱低，薪酬待遇低。且基層醫(yī)務(wù)人員也表示財(cái)政投入不足，診療條件差是影響患者基層首診的主要原因，而患者就醫(yī)習(xí)慣和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平有限是影響雙向轉(zhuǎn)診的主要因素。同時(shí)基層醫(yī)務(wù)人員工作中也擔(dān)心由于其自身的診療水平有限影響分級(jí)診療的推行。因此，要繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層服務(wù)能力，增強(qiáng)患者對(duì)基層的認(rèn)可度。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

[1] 中華人民共和國國務(wù)院.關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕70號(hào))[EB/OL]. [2017-01-11]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm

[2] 楊陽, 方國瑜, 崔華欠, 等. 廣州市醫(yī)護(hù)人員分級(jí)診療模式認(rèn)知及其影響因素分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2015, 32(1): 22-26.

[3] 方鵬騫, 韓秋霞, 謝俏麗，等等. 分級(jí)診療背景下的我國城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展策略分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2016, 32(7): 500-502.