我國(guó)退休職工醫(yī)保繳費(fèi)政策及其理論爭(zhēng)議的再反思

翟方明

廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院　衛(wèi)生法制與政策研究所　廣東東莞　523808

2013年11月，黨的十八屆三中全會(huì)在通過(guò)的決定中明確我國(guó)社會(huì)保障領(lǐng)域的改革目標(biāo)是“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”。自此，這一目標(biāo)不僅成為黨和國(guó)家的一項(xiàng)基本政策導(dǎo)向，也逐漸成為一項(xiàng)普遍的社會(huì)共識(shí)。但在目標(biāo)共識(shí)的背后，對(duì)于相關(guān)的具體推進(jìn)路徑仍存在較大分歧?！巴诵萑藛T應(yīng)否繳費(fèi)”既是職工醫(yī)保制度當(dāng)前發(fā)展所面臨的一道政策選擇難題，也是自2016年以來(lái)我國(guó)社保領(lǐng)域討論最為激烈、爭(zhēng)議最大的議題之一。*雖然2016年3月最終通過(guò)的“十三五規(guī)劃綱要”采取了“擱置爭(zhēng)議”的做法，并未將中共中央先前在“十三五”規(guī)劃建議中所提出的“研究實(shí)行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保政策”列入其中，但規(guī)劃綱要仍然保留了“完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策”這種較為模糊的表述，似乎也給未來(lái)重啟相關(guān)政策預(yù)留了空間。我們認(rèn)為，在制度發(fā)生重大轉(zhuǎn)向之際，存在爭(zhēng)議未嘗不是一件好事，但只有從制度本身入手，并拋卻爭(zhēng)辯中的情緒化因素，才能在理性的觀(guān)點(diǎn)碰撞基礎(chǔ)上形成相對(duì)共識(shí)?；诖耍疚臄M對(duì)爭(zhēng)議雙方的主要觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行梳理，并結(jié)合職工醫(yī)保的制度機(jī)理和歷史背景等因素的考察，以期進(jìn)一步深化這一問(wèn)題的探討，進(jìn)而最終推動(dòng)我國(guó)職工醫(yī)保制度朝著更可持續(xù)更加公平的目標(biāo)邁進(jìn)。

1 我國(guó)退休職工醫(yī)保繳費(fèi)的相關(guān)規(guī)定及其實(shí)施現(xiàn)狀

1.1國(guó)家層面的相關(guān)規(guī)定

我國(guó)在建國(guó)初期所建立的勞動(dòng)保險(xiǎn)與公費(fèi)醫(yī)療制度中，個(gè)人都無(wú)需繳納費(fèi)用，退休人員也不例外。1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，正式開(kāi)啟了新一輪的醫(yī)療保險(xiǎn)改革之路。該決定明確規(guī)定“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納保險(xiǎn)費(fèi)”，這一規(guī)定成為退休職工免交費(fèi)用的最初政策依據(jù)。其后，各統(tǒng)籌地區(qū)在制定地方性醫(yī)保政策時(shí)，都依循這一政策精神，規(guī)定退休人員免繳費(fèi)用。2010年10月，第十一屆全國(guó)人大常委會(huì)通過(guò)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》也對(duì)此進(jìn)行了確認(rèn)，從而將這一政策轉(zhuǎn)化為法律層面的規(guī)定。根據(jù)該法第27條的規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！睆姆梢?guī)則的性質(zhì)來(lái)看，該條顯然屬于準(zhǔn)用性法律規(guī)范，但截至目前，國(guó)家層面并未出臺(tái)有關(guān)累計(jì)繳費(fèi)年限的統(tǒng)一規(guī)定。因此，該條所要求的退休職工免交費(fèi)用應(yīng)滿(mǎn)足的“累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限”這一前置條件，實(shí)際上并無(wú)明確的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)可以援引。

1.2地方層面的制度實(shí)踐

在缺乏國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的背景下，為便于政策的具體實(shí)施，各統(tǒng)籌地區(qū)大都在地方性醫(yī)保政策中對(duì)最低繳費(fèi)年限作出了相應(yīng)規(guī)定。但目前各地的政策規(guī)定并不完全一致，部分地區(qū)之間甚至相去甚遠(yuǎn)。為便于直觀(guān)感知，我們選擇北京、上海、廣州等部分代表性地市為例，通過(guò)比較它們各自的現(xiàn)行醫(yī)保政策，可以管窺出各統(tǒng)籌地區(qū)在此方面的巨大差異。

表1　部分地市關(guān)于退休職工最低繳費(fèi)年限的具體規(guī)定

從表1不難看出，各地政策規(guī)定的地方性色彩濃厚，不僅退休人員的最低繳費(fèi)年限存在差異，不同性別人員的繳費(fèi)年限以及最低繳費(fèi)年限的計(jì)算方式也存在一定差別。如有的地方對(duì)不同性別人員規(guī)定了統(tǒng)一的年限，有的地方則予以區(qū)別對(duì)待。在計(jì)算方式上，有的地市實(shí)行累計(jì)計(jì)算，有的地市則要求連續(xù)不間斷繳費(fèi)。另外，不同地方關(guān)于退休人員在本地的實(shí)際繳費(fèi)年限要求也存在相應(yīng)差別。雖然在缺乏國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定背景下，各地結(jié)合本地實(shí)際情況自行確定繳費(fèi)年限要求似乎是不得已而為之，但此種各自為政的現(xiàn)狀，客觀(guān)上也導(dǎo)致了參保人員醫(yī)保關(guān)系在不同地區(qū)之間的接續(xù)轉(zhuǎn)移困難，形成了人力資源合理流動(dòng)的阻礙，并且也在某種程度上造成了退休職工醫(yī)保權(quán)益方面的不平等。

2 當(dāng)前理論分歧的主要觀(guān)點(diǎn)梳理與評(píng)析

從目前公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)看，對(duì)于退休職工應(yīng)否繳費(fèi)這一問(wèn)題，可謂眾說(shuō)紛紜，正反意見(jiàn)眾多。為便于了解正反雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)所在，有必要對(duì)他們各自的主要觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要的梳理。

2.1支持退休職工繳費(fèi)的主要觀(guān)點(diǎn)

2.1.1 繳費(fèi)是緩解醫(yī)?；鹗罩毫Φ男枰?/p>

雖然就全國(guó)范圍而言，目前職工醫(yī)?；鹪谡w上尚未出現(xiàn)收支失衡現(xiàn)象，甚至存有相當(dāng)?shù)慕Y(jié)余，但各地醫(yī)?；鸫嬖趪?yán)重的“貧富差距”問(wèn)題，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)收不抵支的狀況，故退休人員繳費(fèi)被部分學(xué)者視為緩解醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施之一。如朱恒鵬認(rèn)為，截至2014年，職工醫(yī)保全國(guó)380個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中已有185個(gè)地區(qū)出現(xiàn)了赤字，面對(duì)職工醫(yī)?；稹伴_(kāi)源”以及企業(yè)和在職職工亦須減負(fù)的雙重壓力，將退休人員繳費(fèi)作為政策選擇之一具有必要性。[1]而何文炯等人更早就指出，在老齡化趨勢(shì)不斷增強(qiáng)的背景下，退休職工不繳費(fèi)，將會(huì)導(dǎo)致職工醫(yī)保制度自身呈現(xiàn)出“系統(tǒng)老齡化”的趨勢(shì)(即在所有的參保人群中，實(shí)際繳費(fèi)人群相對(duì)減少、享受人群相對(duì)擴(kuò)大的趨勢(shì))，進(jìn)而因退休參保人員的支出占總支出的比率較高，而使醫(yī)保統(tǒng)籌基金最終出現(xiàn)收支失衡。[2]

2.1.2 免費(fèi)將導(dǎo)致代際之間的公平問(wèn)題

朱恒鵬認(rèn)為，由于老齡化的趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)，退休職工與在職職工的數(shù)量之比將逐漸增大，而醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度持續(xù)超過(guò)職工工資的增長(zhǎng)速度也是一個(gè)顯見(jiàn)的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)。在這兩個(gè)發(fā)展趨勢(shì)之下，如果堅(jiān)持退休職工免交費(fèi)用，自然會(huì)導(dǎo)致在職職工的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，從而產(chǎn)生代際之間的不公平。[3]王保真也指出，“未富先老”的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，使我國(guó)的社會(huì)、家庭與個(gè)人都難以支撐和維系龐大的養(yǎng)老、醫(yī)療問(wèn)題。如果繼續(xù)實(shí)施退休人員不繳費(fèi)政策，勢(shì)必將加重工作一代勞動(dòng)者的負(fù)擔(dān)，從而引起代際間的矛盾。[4]

2.1.3 繳費(fèi)是國(guó)際上的通行做法

部分學(xué)者通過(guò)橫向的國(guó)際比較后得出結(jié)論，認(rèn)為在推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的國(guó)家和地區(qū)中，退休人員繳費(fèi)屬于較為通行的做法。例如，何文炯等以德國(guó)與日本近年來(lái)的醫(yī)保改革實(shí)踐為例，指出他們都改革采用了退休人員繳費(fèi)或增加老年人自付比例等措施，以緩解人口老齡化和退休人員比例不斷上升所帶來(lái)的醫(yī)保基金壓力。[5]王超群等根據(jù)《Social Security Programs Throughout the World，2010》的報(bào)告指出，在統(tǒng)計(jì)的76個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家或地區(qū)中，有 39個(gè)國(guó)家或地區(qū)實(shí)行退休人員繳費(fèi)政策，占據(jù)了一半以上的比例，可見(jiàn)終生繳費(fèi)的制度設(shè)計(jì)在國(guó)際上更為普遍。[6]

2.2反對(duì)退休職工繳費(fèi)的主要觀(guān)點(diǎn)

2.2.1 繳費(fèi)會(huì)加重退休人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

在反對(duì)退休職工繳費(fèi)的眾多意見(jiàn)中，最為典型的是認(rèn)為我國(guó)退休人員當(dāng)前的收入水平較低，多數(shù)人存在繳費(fèi)能力不足的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，如果要求個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)用，無(wú)疑會(huì)給他們?cè)斐沙林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)媒體報(bào)道顯示，2015年底全國(guó)退休人員的平均養(yǎng)老金達(dá)到了每月2 250元，如果以這一金額為繳費(fèi)基數(shù)，參照當(dāng)前職工醫(yī)保8%的繳費(fèi)費(fèi)率(單位承擔(dān)6%、個(gè)人承擔(dān)2%)，那么每位退休職工平均每月需要繳納180元左右。[7]對(duì)于這一繳費(fèi)水平，搜狐網(wǎng)曾于2016年年初以《退休人員該不該繳納醫(yī)保費(fèi)？》做了一項(xiàng)民意調(diào)查，結(jié)果顯示，83.54%的網(wǎng)友明確表示不贊同繳費(fèi)。而對(duì)于調(diào)查中“退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)每人每月180元左右，合適嗎？”這一問(wèn)題，有高達(dá)91.09%的網(wǎng)友表示“繳費(fèi)偏高”。[8]可見(jiàn)，退休人員繳費(fèi)的經(jīng)濟(jì)壓力問(wèn)題，成為反對(duì)意見(jiàn)的主要考量因素。

2.2.2 繳費(fèi)將對(duì)退休人員產(chǎn)生不公平

除經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的因素外，繳費(fèi)對(duì)退休群體的公平性也成為重要的反對(duì)理由。如常凱認(rèn)為，我國(guó)現(xiàn)有的退休職工群體基本都經(jīng)歷了經(jīng)濟(jì)改革與轉(zhuǎn)型時(shí)期，他們中的大部分人在職時(shí)的工資水平很低，換言之，他們的勞動(dòng)貢獻(xiàn)很大程度上已經(jīng)凝結(jié)在國(guó)有資產(chǎn)中。因此，他們退休以后國(guó)家理應(yīng)對(duì)其年輕時(shí)所作的社會(huì)貢獻(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)回報(bào)，如果再讓他們繳納醫(yī)保費(fèi)用則有失歷史公平。[9]全國(guó)人大財(cái)經(jīng)委副主任委員烏日?qǐng)D也認(rèn)為，目前退休人員之所以不繳費(fèi)，是因?yàn)樗麄冊(cè)诼殨r(shí)所繳納的醫(yī)保費(fèi)用中，已經(jīng)分擔(dān)了其他當(dāng)時(shí)已經(jīng)退休人員的醫(yī)保費(fèi)用，故其退休后的醫(yī)保費(fèi)用理應(yīng)由當(dāng)前的在崗職工來(lái)承擔(dān)。否則，他們實(shí)際上將會(huì)承擔(dān)雙重繳費(fèi)責(zé)任，從而有失公平。[10]

2.2.3 繳費(fèi)并非當(dāng)前最優(yōu)的政策選擇

還有部分學(xué)者雖然并未直接提出反對(duì)退休職工繳費(fèi)的意見(jiàn)，但他們認(rèn)為實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹌胶獯嬖诙喾N途徑，要求退休職工繳費(fèi)并非最優(yōu)選擇。如楊燕綏指出，向退休人員征收醫(yī)保費(fèi)只是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶獾拇蝺?yōu)選擇，最優(yōu)選擇應(yīng)該是通過(guò)建立醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率。[11]而林卡和侯百謙更是明確指出，造成當(dāng)前醫(yī)?；鸲倘钡木置?，很大程度上是因?yàn)楦鞣N醫(yī)保項(xiàng)目和基金運(yùn)作本身存在問(wèn)題(如報(bào)銷(xiāo)的規(guī)定和醫(yī)療資源的濫用等)，而這些問(wèn)題所引發(fā)的后果不應(yīng)該轉(zhuǎn)由參保者承擔(dān)。故當(dāng)務(wù)之急是抓住問(wèn)題的關(guān)鍵并從制度上著手解決，而不是簡(jiǎn)單地要求退休的參保者繳費(fèi)。[12]

2.3正反雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)與評(píng)析

從上述正反雙方的不同觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，雖然兩者的爭(zhēng)議焦點(diǎn)都圍繞醫(yī)?；饓毫?、制度公平性等因素展開(kāi)，但雙方立足的視角有所差異。支持繳費(fèi)的觀(guān)點(diǎn)主要是從醫(yī)保基金整體壓力與繳費(fèi)群體的公平性出發(fā)，而反對(duì)繳費(fèi)的觀(guān)點(diǎn)則主要從退休群體的經(jīng)濟(jì)壓力和公平性出發(fā)。誠(chéng)然，雙方目前各自提出的不同論點(diǎn)，也許都是決定政策應(yīng)否轉(zhuǎn)向所必須正視的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，但無(wú)論是醫(yī)?；鹈媾R的收支壓力還是退休人員的收入水平限制，都不應(yīng)該成為判斷退休人員應(yīng)否繳費(fèi)的決定性因素。否則，容易產(chǎn)生因果倒置之嫌。換言之，如果按照雙方的論證邏輯進(jìn)行反向推理，那么是否可以認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)?；鸩⑽词艿桨踩{時(shí)，退休人員就不應(yīng)繳費(fèi)？或者是政策改革僅讓收入水平較高的退休群體繳費(fèi)，就屬公平合理？顯然，這樣的推論無(wú)法令人信服。筆者認(rèn)為，退休人員應(yīng)否繳費(fèi)，應(yīng)主要取決于職工醫(yī)保制度本身的性質(zhì)定位及其內(nèi)在的權(quán)利義務(wù)安排機(jī)制，具體將于后文詳述。

需要附帶說(shuō)明的是，爭(zhēng)議雙方提出的其他部分觀(guān)點(diǎn)也有進(jìn)一步商榷的余地。例如常凱認(rèn)為，讓退休職工繳費(fèi)不應(yīng)該成為我國(guó)醫(yī)保制度改革的方向，因?yàn)閺膰?guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，基本醫(yī)療制度改革的方向應(yīng)該是實(shí)行“全民免費(fèi)”而非“全民繳費(fèi)”。[9]但事實(shí)并非如此，實(shí)際上，“全民免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)療保險(xiǎn)本就是以籌資方式對(duì)醫(yī)保模式進(jìn)行分類(lèi)中的兩種不同的模式”[13]，只是前者一般通過(guò)政府的專(zhuān)項(xiàng)稅收或其他財(cái)政收入對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行償付，病患在就醫(yī)時(shí)無(wú)需直接支付相關(guān)費(fèi)用，所以容易造成“免費(fèi)”的假象而已。而朱恒鵬認(rèn)為退休職工繳費(fèi)參加醫(yī)保是目前“消除醫(yī)保待遇無(wú)法轉(zhuǎn)移接續(xù)困境最可行的措施，甚至可以說(shuō)是唯一可行的措施”。[3]這一論點(diǎn)似乎也過(guò)于武斷，因?yàn)樵斐僧?dāng)前醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)困難的主要原因，是統(tǒng)籌范圍“割據(jù)”而非退休人員的免費(fèi)政策，僅僅依賴(lài)全員繳費(fèi)本身無(wú)法從根本上解決醫(yī)?？绲貐^(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)的問(wèn)題。

3 決定退休職工應(yīng)否繳費(fèi)的根本性因素

3.1職工醫(yī)保制度的性質(zhì)定位

在我國(guó)建國(guó)初期建立的公費(fèi)醫(yī)療與勞動(dòng)保險(xiǎn)制度中，保險(xiǎn)對(duì)象個(gè)人無(wú)需繳納任何費(fèi)用，就診時(shí)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也幾乎完全由國(guó)家和企業(yè)包攬。由于公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)直接來(lái)源于各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算，而勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)用雖然是由職工所在企業(yè)承擔(dān)，但鑒于當(dāng)時(shí)國(guó)有企業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位，而國(guó)有企業(yè)的“幕后老板”都是國(guó)家，因此，從制度屬性來(lái)看，它們本質(zhì)上都屬于國(guó)家或政府保障。不可否認(rèn)，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代這兩種制度對(duì)于保障職工健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展曾發(fā)揮過(guò)重要作用，但隨著時(shí)間的推移，這種保障模式不僅給政府與企業(yè)帶來(lái)了日益沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。正因?yàn)槿绱?，我?guó)現(xiàn)行的職工醫(yī)保制度，從其構(gòu)建之初便被定位于社會(huì)保險(xiǎn)，此點(diǎn)也為我國(guó)2010年制定的社會(huì)保險(xiǎn)法所確認(rèn)。既然屬于社會(huì)保險(xiǎn)，就理應(yīng)與原來(lái)的國(guó)家直接保障方式有所區(qū)別，并在制度設(shè)計(jì)中更多體現(xiàn)出“保險(xiǎn)”的精髓。

社會(huì)保險(xiǎn)制度是傳統(tǒng)社會(huì)保障思想和近代商業(yè)保險(xiǎn)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。[14]質(zhì)言之，它是借助于保險(xiǎn)的相關(guān)原理和技術(shù)去經(jīng)辦社會(huì)保障。與主要依賴(lài)國(guó)家財(cái)政資金實(shí)現(xiàn)垂直式轉(zhuǎn)移支付的社會(huì)救助制度不同，社會(huì)保險(xiǎn)的資金來(lái)源主要是由保險(xiǎn)對(duì)象和用人單位共同繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。雖然它不以營(yíng)利為目的，在保費(fèi)籌集上主要依循“量能負(fù)擔(dān)”原則，即根據(jù)參保人的收入水平高低來(lái)決定其繳費(fèi)數(shù)額，而不像商業(yè)保險(xiǎn)乃是依據(jù)承保的風(fēng)險(xiǎn)大小以及發(fā)生概率高低來(lái)計(jì)算保費(fèi)，但它與商業(yè)保險(xiǎn)類(lèi)似，都具有藉由大數(shù)法則以達(dá)到分散相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的共同本質(zhì)。如果從法律角度言之，“保險(xiǎn)是通過(guò)當(dāng)事人的約定，一方支付保險(xiǎn)費(fèi)于他方，他方對(duì)于因不可預(yù)料或者不可抗力之事故所導(dǎo)致的損害，負(fù)擔(dān)填補(bǔ)損害義務(wù)的法律關(guān)系”。[15]可見(jiàn)，保險(xiǎn)方式意味著主體雙方之間存在著某種權(quán)利義務(wù)的交換，即參保人以支付“保費(fèi)”為對(duì)價(jià)，以換取保險(xiǎn)人“承擔(dān)危險(xiǎn)”和“補(bǔ)償損失”的權(quán)利。社會(huì)保險(xiǎn)也不例外，縱使它基于財(cái)富再分配功能而使得這種“交換”并非完全“等價(jià)”。 對(duì)此，我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者鐘秉正所言極是：社會(huì)保險(xiǎn)作為一種預(yù)存式的社會(huì)安全措施，在制度運(yùn)作上具有“財(cái)務(wù)自主”以及“自助而后人助”的特性，亦即保險(xiǎn)對(duì)象通過(guò)事先所繳交的保險(xiǎn)費(fèi)為行為之表意，而后則依照制度規(guī)定享有對(duì)應(yīng)的給付請(qǐng)求權(quán)，二者之間具有相當(dāng)程度的對(duì)價(jià)性。[16]

3.2醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理模式

常凱曾指出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅體現(xiàn)了同一個(gè)時(shí)期內(nèi)在職人口與退休人口之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，也體現(xiàn)了個(gè)人在整個(gè)生命周期內(nèi)不同年齡階段的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。就后者而言，由于個(gè)人年輕時(shí)(幾乎不生病或生病很少)繳納的費(fèi)用已經(jīng)暗含了終生的保費(fèi)，因此退休后當(dāng)然不應(yīng)再另行繳費(fèi)。[9]那么是否可以這樣理解呢？

作為一種“對(duì)價(jià)性給付”制度，費(fèi)用征繳與待遇給付構(gòu)成了社會(huì)保險(xiǎn)制度的兩端，如果從基金管理角度來(lái)看，它實(shí)質(zhì)上就是圍繞著資金收支而進(jìn)行的一項(xiàng)財(cái)務(wù)運(yùn)作規(guī)劃。因此，社會(huì)保險(xiǎn)能否得以有效實(shí)施，很大程度上取決于資金的收支方式以及財(cái)務(wù)平衡機(jī)制。根據(jù)保險(xiǎn)繳費(fèi)與保險(xiǎn)給付的時(shí)滯差異程度不同，社會(huì)保險(xiǎn)采用的財(cái)務(wù)管理模式總體上可以分為完全累積制、現(xiàn)收現(xiàn)付制與混合制三種類(lèi)型。完全累積制著眼于基金的長(zhǎng)期平衡，它是將收繳的保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)先提存起來(lái)，待被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人再?gòu)牧舸娴幕鹬杏枰韵鄳?yīng)的給付，因而其優(yōu)點(diǎn)是財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，無(wú)需經(jīng)常調(diào)整，但留存的資金容易受通貨膨脹影響而面臨“縮水”壓力。相反，現(xiàn)收現(xiàn)付制則著眼于基金的短期平衡，是將當(dāng)期的保險(xiǎn)收入基本用于當(dāng)期的保險(xiǎn)給付，雖然一般無(wú)需考慮基金的保值與增值問(wèn)題，但基于周期平衡需要定期調(diào)整收支規(guī)劃，因此不僅要求更高的財(cái)務(wù)精算技術(shù)，也更容易招致保險(xiǎn)對(duì)象的批評(píng)或反對(duì)。正因?yàn)槿绱耍?dāng)今世界很少有國(guó)家在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域采行單純的完全累積制或現(xiàn)收現(xiàn)付制，往往是將兩者結(jié)合起來(lái)，并根據(jù)不同險(xiǎn)種的特點(diǎn)而所有側(cè)重。相對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)屬于短期性社會(huì)保險(xiǎn)，由于其保險(xiǎn)期是當(dāng)期的，即保障期間只以繳費(fèi)當(dāng)期為限，故其財(cái)務(wù)制度多采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，保險(xiǎn)人僅保留少量的準(zhǔn)備基金以作為應(yīng)變。[17]

我國(guó)職工醫(yī)保制度采用了個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌賬戶(hù)相結(jié)合的財(cái)務(wù)管理模式，其中的個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行個(gè)人累積，而統(tǒng)籌賬戶(hù)則采用了現(xiàn)收現(xiàn)付方式，僅提存少量的安全備付基金。*2009年7月，人社部與財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6～9個(gè)月平均支付水平。因此，在這種財(cái)務(wù)管理模式之下，個(gè)人在職時(shí)期繳納的費(fèi)用并不能當(dāng)然視為已經(jīng)包含了退休之后的保費(fèi)。此時(shí)，如果免除退休人員的繳費(fèi)義務(wù)，則意味著由當(dāng)代的在職人口去分擔(dān)退休人口的保費(fèi)，而當(dāng)代在職人口退休后的保費(fèi)，則又轉(zhuǎn)由其下一代的在職人口來(lái)分擔(dān)?？梢韵胍?jiàn)，這種代際承接模式在人口日益老齡化趨勢(shì)下，財(cái)力的可持續(xù)性必然面臨著極大考驗(yàn)。并且，這種模式實(shí)際上已經(jīng)在工作世代與未來(lái)世代之間形成了某種隱性的“世代契約”，但由于這一“契約”并非為雙方所真正締結(jié)，僅僅是建構(gòu)在政府立法之上的一種理想性約定，而當(dāng)代的立法者難以擔(dān)保未來(lái)的世代必然會(huì)依約履行，甚至這種“第三人負(fù)擔(dān)的契約”還有可能遭到被撤銷(xiāo)的命運(yùn)。[18]這種狀況，也已從我國(guó)各地醫(yī)保政策的頻繁變動(dòng)之中顯露端倪。可見(jiàn)，退休人員免費(fèi)政策不僅與職工醫(yī)?，F(xiàn)收現(xiàn)付的財(cái)務(wù)管理模式邏輯相悖，更是暗含著諸多影響制度得以持續(xù)運(yùn)行的不確定因素。

3.3制度嵌入的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

任何制度都是扎根于特定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境之中，外部社會(huì)環(huán)境的變化，要求制度也必須作出適應(yīng)性改變，否則難免會(huì)出現(xiàn)“南橘北枳”的現(xiàn)象?；赜^(guān)我國(guó)職工醫(yī)保制度構(gòu)建的歷史過(guò)程，不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)初的制度設(shè)計(jì)之所以實(shí)行退休人員免費(fèi)政策，乃是基于當(dāng)時(shí)特定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。自上世紀(jì) 90 年代開(kāi)始，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制逐漸由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過(guò)渡，國(guó)有企業(yè)改革逐漸成為當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)體制改革的中心環(huán)節(jié)。而彼時(shí)國(guó)有企業(yè)面臨的首要困境是因冗員過(guò)多、活力不強(qiáng)而導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)效率低下問(wèn)題。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)和估算，截至1994年底，國(guó)有企業(yè)的富余人員總量達(dá)到3 000萬(wàn)人左右，約占全體職工總數(shù)的30%。[19]因此，“下崗分流”并實(shí)現(xiàn)“減員增效”，便順理成章地成為這一時(shí)期國(guó)企改革的主要目標(biāo)和基本內(nèi)容。*1997年9月，黨的“十五大”報(bào)告曾明確提出“加快推進(jìn)國(guó)有企業(yè)改革”，并將“實(shí)行鼓勵(lì)兼并、規(guī)范破產(chǎn)、下崗分流、減員增效和再就業(yè)工程，形成企業(yè)優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”作為經(jīng)濟(jì)體制改革和經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略的重要方向。但要在短時(shí)間內(nèi)下崗分流出如此眾多的富余人員，無(wú)疑將構(gòu)成社會(huì)安定的重要威脅因素，也是處理好改革、發(fā)展與社會(huì)穩(wěn)定之間的相互關(guān)系所必須考慮的焦點(diǎn)問(wèn)題。于是，作為社會(huì)安全閥和改革減震器的社會(huì)保障制度，因?yàn)榍『闷鹾狭水?dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)的需要，從而被提上了建設(shè)日程。

與此同時(shí)，面對(duì)日益沉重的醫(yī)療費(fèi)用包袱，對(duì)原有醫(yī)療保障模式進(jìn)行改革也迫在眉睫。而改革意味著勢(shì)必要打破“大鍋飯”，將原先由國(guó)家、企業(yè)包攬醫(yī)藥費(fèi)用的模式轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人自費(fèi)模式。但面對(duì)這種劇烈轉(zhuǎn)向，許多人在觀(guān)念上一時(shí)無(wú)法理解甚至極為抵觸，認(rèn)為這是把“最后一點(diǎn)社會(huì)主義制度優(yōu)越性改沒(méi)了”，以至于形成了嚴(yán)重的改革阻力。[20]因此，基于前期的“兩江”政策試點(diǎn)和平衡考慮，國(guó)務(wù)院在1998年發(fā)布的關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定中，最終規(guī)定了退休人員應(yīng)當(dāng)參保，但個(gè)人無(wú)需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，并將其規(guī)定在決定的第六部分“妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇”之中。由此可見(jiàn)，退休職工免交醫(yī)保費(fèi)用這一政策的出臺(tái)，一方面是為了改善當(dāng)時(shí)國(guó)有企業(yè)退休人員在遭遇企業(yè)破產(chǎn)或重組之時(shí)的生活狀況，另一方面也是為了緩解職工醫(yī)保制度推行的社會(huì)阻力。而時(shí)至今日，我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)已經(jīng)發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，不僅職工工資水平有了大幅提高，也構(gòu)建了社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，因而退休職工的醫(yī)保繳費(fèi)政策也需適時(shí)再行評(píng)估。誠(chéng)然，我國(guó)目前的養(yǎng)老金水平仍然不高，但這種現(xiàn)狀只能說(shuō)明“職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)出了問(wèn)題，應(yīng)該從養(yǎng)老保險(xiǎn)制度本身著手，而不應(yīng)成為退休老人不宜繳費(fèi)的緣由”。[6]

4 結(jié)語(yǔ)

雖然穩(wěn)定性和確定性本身是法律所追求的重要價(jià)值之一，但一個(gè)法律制度，如果跟不上時(shí)代的要求，而是死死抱住上個(gè)時(shí)代的只具有短暫意義的觀(guān)念不放，那么顯然是不可取的。[21]在保險(xiǎn)對(duì)象已經(jīng)接近全民覆蓋的背景之下，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未來(lái)的主要任務(wù)，應(yīng)從外延擴(kuò)張逐漸轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)上來(lái)?；谛罗r(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已經(jīng)先行整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，而其進(jìn)一步與職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)整合，以形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將是未來(lái)發(fā)展的大勢(shì)所趨。由于居民醫(yī)保實(shí)行的是終身繳費(fèi)方式，因而一視同仁地要求退休職工繳費(fèi)，不僅是提升公平性的需要，也是為將來(lái)的制度并軌創(chuàng)造條件。由此，我們認(rèn)為，無(wú)論是從職工醫(yī)保制度的內(nèi)在機(jī)理還是社會(huì)經(jīng)濟(jì)外部環(huán)境的變遷來(lái)看，退休職工個(gè)人承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)都是一個(gè)應(yīng)然性要求。

當(dāng)然，繳費(fèi)義務(wù)的有無(wú)與繳費(fèi)能力是否具備以及如何具體承擔(dān)乃是分屬不同層面的問(wèn)題。在實(shí)行普遍性繳費(fèi)原則的同時(shí)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)上真正困難而無(wú)力繳納保費(fèi)的(退休)人員，可以通過(guò)費(fèi)用減免、政府個(gè)別補(bǔ)貼等方式予以解決。同時(shí)，政策的轉(zhuǎn)向也需正視歷史遺留問(wèn)題，畢竟“免繳醫(yī)保費(fèi)用”對(duì)于老一代的退休職工而言，確實(shí)具有一定的“改革利益補(bǔ)償”性質(zhì)，而且也得到了國(guó)家立法的承諾。對(duì)此，可以考慮按照退休時(shí)間的先后順序，采取“新老有別，逐步過(guò)渡”的辦法予以銜接。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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