借鑒“責(zé)任醫(yī)療組織”模式管控車險(xiǎn)人傷醫(yī)療費(fèi)之探析

章小兵　中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司六安中心支公司

陳淼淼　鼎和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

從全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)看，醫(yī)療費(fèi)用占總衛(wèi)生費(fèi)用的比重在80%左右。從筆者所在保險(xiǎn)公司全系統(tǒng)數(shù)據(jù)看，2017年醫(yī)療費(fèi)賠付金額占車險(xiǎn)人傷總賠付金額比重為25.61%。從全社會(huì)看，醫(yī)療費(fèi)用管控效率直接關(guān)乎醫(yī)療衛(wèi)生資源是否高效利用和公平配置；從保險(xiǎn)公司看，醫(yī)療費(fèi)用管控效率直接關(guān)乎車險(xiǎn)人傷成本，關(guān)乎公司經(jīng)營(yíng)結(jié)果?？梢?，醫(yī)療費(fèi)用管控是保險(xiǎn)公司人傷成本管控?zé)o法規(guī)避的核心問題。本文旨在通過分析目前醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的現(xiàn)狀，結(jié)合保險(xiǎn)公司可作為空間，探析借鑒“醫(yī)療責(zé)任組織”模式管控車險(xiǎn)人傷醫(yī)療費(fèi)用的有效路徑，管控車險(xiǎn)人傷成本的同時(shí)，讓有限的醫(yī)療資源惠及更多、更有需要的患者，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療公平。

一、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)現(xiàn)狀

縱觀近十年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，且增幅均保持在10%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了GDP增幅，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重也逐年攀升（表1），給國(guó)家、企業(yè)、患者本人造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

從筆者所在保險(xiǎn)公司近三年數(shù)據(jù)看，雖然醫(yī)療費(fèi)賠付金額占人傷整體賠付金額略有下降，但醫(yī)療費(fèi)賠付金額、人均醫(yī)療費(fèi)均呈現(xiàn)高幅度增長(zhǎng)，且人均醫(yī)療費(fèi)增幅超過了全國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用（表2），給保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷成本管控、公司經(jīng)營(yíng)造成了巨大壓力。

從費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，醫(yī)療費(fèi)主要由藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)（如護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等）等組成。其中藥品費(fèi)用占比達(dá)50%左右且居高不下，檢查費(fèi)占比上升過快，與護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)用占比偏低形成鮮明的對(duì)比。

二、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在的問題

（一）醫(yī)院因素

?表1　近十年我國(guó)衛(wèi)生數(shù)據(jù)情況（2006-2016年）

?表2　筆者公司近三年醫(yī)療費(fèi)賠付情況（2015-2017年）

1.公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場(chǎng)，拉高醫(yī)療費(fèi)用定價(jià)。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量?jī)H占醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的4%。行政權(quán)力的干預(yù)，導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)入門檻相對(duì)較高，民間資本進(jìn)軍醫(yī)療市場(chǎng)舉步為堅(jiān)，可以說未形成能夠與公立醫(yī)院抗衡的民營(yíng)醫(yī)院。不僅如此，在公立醫(yī)院中，大部分醫(yī)療資源又集中在大城市等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大醫(yī)院，其一枝獨(dú)秀地占據(jù)市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，形成了市場(chǎng)絕對(duì)壟斷。加之中國(guó)作為世界第一的人口大國(guó)，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，一定程度拉高了醫(yī)療費(fèi)用定價(jià)。

2.公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制逐漸趨于市場(chǎng)化。據(jù)世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告披露，2014年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重僅5.5%，世界排名第123位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于位列第一的美國(guó)的17.1%。由于我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入不足，面對(duì)醫(yī)院診療設(shè)備升級(jí)、新技術(shù)引進(jìn)、規(guī)模擴(kuò)大等造成的運(yùn)營(yíng)成本增加，財(cái)政補(bǔ)貼已然不能滿足醫(yī)院正常經(jīng)營(yíng)需要，醫(yī)院只能通過藥品收益、檢查收益、醫(yī)療服務(wù)收益等形式創(chuàng)收。醫(yī)院在這樣的環(huán)境下，趨利動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈，導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性逐漸淡化，越來越趨于市場(chǎng)化，進(jìn)而將醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)作為重要的業(yè)績(jī)考核指標(biāo)，追蹤到科室、醫(yī)護(hù)人員。尤其針對(duì)道路交通事故傷者，更是將其作為“效益病人”診治。

3.在我國(guó)，按照《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》，將醫(yī)院分為三級(jí)十等，不同等級(jí)醫(yī)院診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，等級(jí)越高收費(fèi)越高。部分醫(yī)院存在“就高”收費(fèi)行為，甚至自立收費(fèi)項(xiàng)目、自定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擅自擴(kuò)大收費(fèi)范圍，虛高了醫(yī)療費(fèi)用。

（二）醫(yī)生因素

1.防御性醫(yī)療行為。時(shí)下因醫(yī)患關(guān)系引發(fā)的不愉快事件甚至惡性事件層出不窮，醫(yī)生或擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或擔(dān)心卷入醫(yī)療糾紛，為增加保障系數(shù)而采取拉網(wǎng)式診療的防御性醫(yī)療行為，一定程度拉升了醫(yī)療費(fèi)用。道路交通事故本就屬于侵權(quán)，醫(yī)生在診治此類病人時(shí)，防御性醫(yī)療或更甚。美國(guó)技術(shù)評(píng)估辦公室通過訪查，得出全國(guó)預(yù)防性醫(yī)療占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的8%。國(guó)內(nèi)雖無此統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但情況一樣不樂觀，甚至更為悲觀。

2.部分醫(yī)生不按臨床診療指南執(zhí)業(yè)。以道路交通事故外傷診療中使用較多的抗生素為例，我國(guó)人均年抗生素消費(fèi)量138g（美國(guó)僅13g），每年因抗生素濫用導(dǎo)致800億元醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)?？股厥褂脙H僅是診療過程中的一個(gè)部分，其他診療活動(dòng)情形可想而知。

3.部分醫(yī)生的逐利心理。如前文所述，藥品費(fèi)用和輔助檢查費(fèi)用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)成本，未體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)勞動(dòng)價(jià)值。眾所周知，醫(yī)療行業(yè)人才的成長(zhǎng)所需要投入的精力、金錢要遠(yuǎn)高于其他一般行業(yè)。以本科為例，臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)制為五年，而其他非醫(yī)學(xué)專業(yè)本科一般為四年，相差一年。當(dāng)高投入不能從合法途徑獲取應(yīng)有的高回報(bào)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員或滋生職業(yè)道德風(fēng)險(xiǎn)，把目光投向藥品、器械、檢查的提成，一旦嘗到甜頭就會(huì)欲壑難填。甚至有部分醫(yī)生或采取不如實(shí)告知，引導(dǎo)患者非真實(shí)意愿地進(jìn)行不必要的或價(jià)格較高的診療；或利用信息不對(duì)等欺騙性告知，誘迫患者接受不必要的或較高價(jià)格的診療；或采取虛報(bào)服務(wù)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等方式虛增醫(yī)療費(fèi)用，從而獲取高額提成。

（三）傷者因素

1.醫(yī)療消費(fèi)的習(xí)慣心理。與西方國(guó)家不同，中國(guó)患者進(jìn)醫(yī)院就是為了做檢查、看病、拿藥，已成為習(xí)慣。加之我國(guó)部分地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算方式，一定程度助長(zhǎng)了這種習(xí)慣的蔓延。以筆者參加的個(gè)人醫(yī)保為例，因只能報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用，某種程度上迫使了當(dāng)事人住院醫(yī)療。當(dāng)這種醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣帶到道路交通事故診療中，必然會(huì)產(chǎn)生過度醫(yī)療。

2.懲罰肇事方的泄憤心理。這種心理存在于大部分受傷當(dāng)事人中，其在意外遭遇交通事故身體受傷后，一方面希望通過更好的診療減少后遺癥甚至傷殘的可能，另一方面是想用經(jīng)濟(jì)制裁的方式對(duì)肇事者進(jìn)行變相懲罰，進(jìn)而達(dá)到自己心理上的平衡。

3.對(duì)健康的剛性需求。由于我國(guó)分級(jí)診療制度還存在不完善、不系統(tǒng)、不科學(xué)的地方，基層首診政策基本形同虛設(shè)。加之優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中于高等級(jí)醫(yī)院，患者尤其是道路交通事故傷者，出于對(duì)健康的剛性需求，普遍偏好高等級(jí)醫(yī)院，甚至要求醫(yī)生選擇一些高價(jià)的診療方案。

（四）保險(xiǎn)公司因素

在道路交通事故診療中，保險(xiǎn)公司雖最終是醫(yī)療費(fèi)用的支付方，但目前仍無法左右醫(yī)院、醫(yī)生、傷者，無法前置參與診療過程管控醫(yī)療費(fèi)用，而僅僅是事后審核，導(dǎo)致道路交通事故診療過程缺少監(jiān)督。

（五）其他因素

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，高科技診療儀器設(shè)備、藥品不斷迭代。這些先進(jìn)設(shè)備、藥品在診療上的可及性和多樣性，深受醫(yī)護(hù)人員、患者的青睞，往往導(dǎo)致醫(yī)療需求增加，從而致使醫(yī)療支出整體增加。

三、醫(yī)療費(fèi)用管控舉措設(shè)想

?圖2　醫(yī)療費(fèi)用合理性評(píng)審模型示意圖

車險(xiǎn)人傷案件醫(yī)療費(fèi)用涉及醫(yī)院、肇事方、傷者、保險(xiǎn)公司等多個(gè)主體的利益，顯然醫(yī)療費(fèi)用控制的對(duì)象、環(huán)節(jié)、因素是多元的。然而醫(yī)療服務(wù)存在信息不對(duì)等、不可逆轉(zhuǎn)、不可選擇的特點(diǎn)，其市場(chǎng)是一個(gè)以非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)為主要競(jìng)爭(zhēng)模式的市場(chǎng)，非醫(yī)療服務(wù)提供方處于明顯的劣勢(shì)，因此醫(yī)療費(fèi)用控制的核心是醫(yī)療服務(wù)提供方行為的規(guī)范。要管控醫(yī)療費(fèi)用支出，保險(xiǎn)公司首先可以通過現(xiàn)場(chǎng)一次性快速結(jié)案減少入院診療；其次可以借鑒美國(guó)“責(zé)任醫(yī)療組織”模式，簽署合作醫(yī)院、醫(yī)生構(gòu)建責(zé)任醫(yī)療組織，采取節(jié)余分享計(jì)劃（節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)或超支懲罰）激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供方節(jié)約成本，實(shí)現(xiàn)低成本結(jié)案；第三可以構(gòu)建“醫(yī)療費(fèi)用合理性評(píng)審模型”，責(zé)任醫(yī)療組織外的人傷案件權(quán)益轉(zhuǎn)讓結(jié)案，輔以檢舉、訴訟等方式打擊，三管齊下，打拉結(jié)合，以打促談，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、短療程、低費(fèi)用的終極目標(biāo)（見圖1）。

（一）建立分傷情的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)價(jià)，為一次性快速結(jié)案、責(zé)任醫(yī)療組織模式實(shí)施奠定基礎(chǔ)

保險(xiǎn)公司可以根據(jù)臨床路徑理念及我國(guó)現(xiàn)行的臨床路徑數(shù)據(jù),基于不同傷情的主要診斷，動(dòng)態(tài)選取既往一個(gè)時(shí)間段已決數(shù)據(jù)作為參考，結(jié)合傷者性別、年齡、復(fù)合傷情況、案發(fā)城市、就診醫(yī)院、損傷參與度等因素，給出針對(duì)該傷情的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)價(jià)。筆者在《上海保險(xiǎn)》2017年第10期發(fā)表的《基于傷情數(shù)據(jù)挖掘構(gòu)建“傷情路徑”管控人傷成本的思考》一文中已詳細(xì)闡述。

（二）加強(qiáng)人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘管控力度，要求人傷案件100%現(xiàn)場(chǎng)查勘

事故當(dāng)事人在現(xiàn)場(chǎng)的，直接“傷情報(bào)價(jià)”協(xié)談，在“傷情報(bào)價(jià)”范圍內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)一次性快速結(jié)案；事故當(dāng)事人已離開現(xiàn)場(chǎng)去醫(yī)院的，要求趕赴醫(yī)院查勘，協(xié)商“傷情報(bào)價(jià)”范圍內(nèi)一次性快速結(jié)案，放棄入院診療進(jìn)而減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

（三）簽署合作醫(yī)院、醫(yī)生，構(gòu)建責(zé)任醫(yī)療組織，通過節(jié)余分享計(jì)劃促進(jìn)低成本結(jié)案

2010年3月美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署實(shí)施了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，ACA），ACA法案第3部分第3022款創(chuàng)立了節(jié)余分享計(jì)劃（Medicare Shared Savings Program），通過倡導(dǎo)建立責(zé)任醫(yī)療組織（Accountable Care Organizations，ACO）鼓勵(lì)醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健服務(wù)提供者，通過一體化的醫(yī)療服務(wù)體系來對(duì)患者的醫(yī)療需求負(fù)責(zé)，以便提高醫(yī)療安全和質(zhì)量，并降低醫(yī)療成本。ACO的成員組織只要醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)并節(jié)余費(fèi)用，就能夠分配到節(jié)余費(fèi)用的50%甚至更高。ACO的實(shí)施取得了巨大成就。從2014年開始，ACO為150多萬(wàn)老年醫(yī)療保險(xiǎn)病人提供服務(wù)，節(jié)約成本超過3.8億美元。保險(xiǎn)公司完全可以借鑒責(zé)任醫(yī)療組織模式，簽署合作醫(yī)院、醫(yī)生，建立長(zhǎng)期契約與穩(wěn)定的預(yù)期，以已建立的“傷情報(bào)價(jià)”為基礎(chǔ)，按照50%（更高比例各公司自行確定）設(shè)計(jì)節(jié)余分享計(jì)劃。ACO組織內(nèi)人傷案件實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用較“傷情報(bào)價(jià)”之間的節(jié)余，ACO成員按照節(jié)余分享計(jì)劃既定比例分享收益，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供方提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)低成本結(jié)案。

（四）構(gòu)建“醫(yī)療費(fèi)用合理性評(píng)審模型”，權(quán)益轉(zhuǎn)讓結(jié)案后實(shí)施打擊制裁

保險(xiǎn)公司根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄等相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度，研發(fā)“住院指征庫(kù)”“手術(shù)指征（術(shù)式）庫(kù)”“出院指征庫(kù)”“醫(yī)用耗材庫(kù)”“合理用藥庫(kù)”“合理輔助檢查庫(kù)”“非外傷用藥庫(kù)”“醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)”，封裝成“醫(yī)療費(fèi)用合理性評(píng)審模型”（圖2）植入公司理賠系統(tǒng)。ACO組織外人傷案件理賠系統(tǒng)輸入傷情及診療數(shù)據(jù)，經(jīng)“醫(yī)療費(fèi)用合理性評(píng)審模型”評(píng)審，輸出住院合理性、手術(shù)合理性、是否掛床及掛床天數(shù)、不合理耗材總額及明細(xì)、不合理用藥總額及明細(xì)、不合理檢查費(fèi)用總額及明細(xì)、非外傷費(fèi)用總額及明細(xì)、非醫(yī)保費(fèi)用總額及明細(xì)，并基于此給對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)提供方畫像，生成系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用合理性評(píng)審報(bào)告。保險(xiǎn)公司根據(jù)評(píng)審報(bào)告，讓醫(yī)療服務(wù)需求方簽署權(quán)益轉(zhuǎn)讓書后結(jié)案?！百r償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用必要性、合理性應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。依《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》及證據(jù)最佳原則，司法鑒定報(bào)告的證明力要優(yōu)于公司內(nèi)部的評(píng)審報(bào)告。因此在權(quán)益轉(zhuǎn)讓結(jié)案后，將涉案診療材料明細(xì)、評(píng)審報(bào)告等相關(guān)材料提交司法鑒定機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用必要性、合理性鑒定。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》第二十一條規(guī)定，要規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格遵循臨床診療和技術(shù)規(guī)范，使用適宜診療技術(shù)和藥物，因病施治，合理醫(yī)療，不隱瞞、誤導(dǎo)或夸大病情，不過度醫(yī)療。保險(xiǎn)公司可根據(jù)鑒定報(bào)告向醫(yī)療服務(wù)提供方的行政監(jiān)管單位檢舉。《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。保險(xiǎn)公司可基于已轉(zhuǎn)讓權(quán)益、“侵權(quán)法”訴至法院追究醫(yī)療服務(wù)提供方責(zé)任，追償多支付的不合理醫(yī)療費(fèi)用。無論是檢舉還是訴訟，都是保險(xiǎn)公司作為道路交通事故醫(yī)療費(fèi)用支付方，行使對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督權(quán)，進(jìn)而敦促醫(yī)療服務(wù)提供方規(guī)范執(zhí)業(yè)，最終實(shí)現(xiàn)減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療費(fèi)用控制是一個(gè)系統(tǒng)性工程，其目的不僅僅是保險(xiǎn)公司以成本最小化達(dá)到收益最大化的方式提供理賠服務(wù)，更是讓有限的醫(yī)療資源惠及更多更有需要的患者，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療公平，為全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。醫(yī)療費(fèi)用管控又是保險(xiǎn)公司、全國(guó)乃至全球的難題，保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，同時(shí)作為醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督者，如何創(chuàng)新思路、方法，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方改變自己的行為方式，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、短療程、低費(fèi)用的終極目標(biāo)，需要持續(xù)的探索和研究。