降低NICU患者氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率

——吳玉燕　關(guān)亞慶　王　平　王　蕾　閆淑娟　薛　峰　郎紅娟

1　主題選定

組織全體圈員開會，現(xiàn)場列出問題點(diǎn)，選出5個備選主題，運(yùn)用5-3-1評價法進(jìn)行篩選，篩選維度包括上級重視程度(30%)、可行性(15%)、迫切性(15%)、圈能力(40%)。經(jīng)過全體圈員投票，最終選出本期活動主題為：降低NICU患者氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率。

名詞定義：氣管插管即臨床上為促進(jìn)患者氣道通暢，將一種特制導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。氣管插管并發(fā)癥即患者留置氣管插管期間，出現(xiàn)與之有關(guān)的異常情況，包括堵管、移位、感染、口唇擠壓傷、脫管、氣道黏膜損傷等。

衡量指標(biāo)：因并發(fā)癥發(fā)生與氣管插管留置時間有相關(guān)性，故不能以氣管插管患者數(shù)為樣本量，以避免查檢期間患者留置時間長短差異對并發(fā)癥發(fā)生項(xiàng)數(shù)的影響。以查檢期間留置氣管插管總天數(shù)為樣本量(時間不足24小時按1天計(jì)算)。項(xiàng)目中出現(xiàn)并發(fā)癥的數(shù)量為缺陷項(xiàng)數(shù)，同一患者可出現(xiàn)多項(xiàng)并發(fā)癥，按并發(fā)癥數(shù)量計(jì)算缺陷項(xiàng)數(shù)。氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率 =并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量÷留置氣管插管總天數(shù)×100%。

選題背景：神經(jīng)外科ICU收治患者多為特重型顱腦損傷、腦出血、腦血管意外等，且多為意識障礙。

圖2　出現(xiàn)氣道黏膜損傷原因分析

圖3　出現(xiàn)口唇擠壓傷原因分析

2016年9月-11月神經(jīng)外科共收治1 268位患者，其中氣管插管人數(shù)為454人，插管率為35.80%。據(jù)臨床觀察，患者留置氣管插管時間多數(shù)超過5天，拔管后患者出現(xiàn)不同程度的口唇潰爛、血性分泌物、聲音嘶啞等現(xiàn)象。對此類患者常規(guī)行氣管鏡取樣痰培養(yǎng)，結(jié)果顯示，感染率明顯高于無人工氣道患者，且留置氣管插管患者多數(shù)比較煩躁，脫管風(fēng)險(xiǎn)較高?？剖医?jīng)過臨床實(shí)踐，采取了相應(yīng)預(yù)防措施，但效果不佳。氣管插管是危重患者急救的首要措施，也是危重患者氣道通暢的基礎(chǔ)措施[1]。氣管插管患者發(fā)生誤吸比例為8.62%～10.48%[2]。在ICU 患者中，由于多種抗菌藥物的大量使用或患者自身免疫功能低下，口腔內(nèi)細(xì)菌定值概率高達(dá)70%～75%，如果口腔護(hù)理不到位，易導(dǎo)致定值細(xì)菌進(jìn)入肺部，引起VAP(Ventilator Associated Pneumonia,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)發(fā)生[3]，且自行拔管或插管脫落達(dá)5.4%～15.5%[4]，留置氣管插管時間與口唇擠壓傷概率呈正相關(guān)[5]，咽部不適為最常見并發(fā)癥[6]。在臨床實(shí)際中，往往過多關(guān)注非計(jì)劃性拔管、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，對氣管插管固定引起的口唇擠壓傷、氣道黏膜損傷等常見并發(fā)癥關(guān)注較少。因此，降低NICU患者氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

2　活動計(jì)劃擬定(略)

3　現(xiàn)狀把握

3.1　相關(guān)流程分析(圖1)

3.2　現(xiàn)狀查檢

繪制查檢表，圈員擔(dān)任調(diào)查員，通過討論、資料查詢、數(shù)據(jù)收集等方法進(jìn)行回顧性調(diào)查。收集神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室2016年12月21日—2017年1月3日留置氣管插管總天數(shù)340天，發(fā)生氣道黏膜損傷23例、口唇擠壓傷18例、誤吸8例、感染5例、其他3例，氣管插管患者并發(fā)癥發(fā)生率為16.76%。其中，氣道黏膜損傷、口唇擠壓傷、誤吸占85.97%，依據(jù)80/20法則，為本期活動改善重點(diǎn)。

圖1　氣管插管流程

4　目標(biāo)設(shè)定

全體圈員依據(jù)5-3-1評分法，從工作年限(40%)、學(xué)歷(10%)、職稱(20%)、品管經(jīng)驗(yàn)(30%)4方面對自身能力進(jìn)行打分，計(jì)算得出圈能力為85%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=16.76%-(16.76%×85.97%×85%)=4.51%，改善幅度為73.09%。

5　 解析

5.1　原因分析(圖2、圖3、圖4)

5.2　要因確認(rèn)

全體圈員依據(jù)5-3-1評分法進(jìn)行要因圈選，總分60分，依據(jù)80/20法則，48分以上為要因。

圖4　出現(xiàn)誤吸原因分析

選定氣道黏膜損傷要因?yàn)椋横t(yī)務(wù)人員操作能力參差不齊，患者霧化方法不對癥，氣道監(jiān)測評估不及時，集束化護(hù)理用具落實(shí)不到位。

選定口唇擠壓傷要因?yàn)椋横t(yī)務(wù)人員操作能力參差不齊，患者原發(fā)病影響，固定器固定松緊度不合適，氣道監(jiān)測評估不及時。

選定誤吸要因?yàn)椋簹獾辣O(jiān)測評估不及時，口腔護(hù)理落實(shí)不到位，集束化護(hù)理用具落實(shí)不到位。

5.3　真因驗(yàn)證

針對要因，制定真因驗(yàn)證表，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。2017年1月9日-1月15日留置氣管插管總天數(shù)為168天，共計(jì)發(fā)生缺陷項(xiàng)數(shù)82項(xiàng)。其中，氣道監(jiān)測評估不及時23項(xiàng)，口腔護(hù)理落實(shí)不到位20項(xiàng)，集束化護(hù)理用具落實(shí)不到位12項(xiàng)，霧化方法不對癥10項(xiàng)，操作能力參差不齊7項(xiàng)，累計(jì)百分比達(dá)87.80%，為真因。

6　 對策擬定(表1)

7　對策實(shí)施與檢討

對策一：醫(yī)護(hù)協(xié)同

改善前：(1)管理層及臨床護(hù)士對并發(fā)癥不重視；(2)臨床氣管插管醫(yī)護(hù)人員責(zé)任不明確；(3)護(hù)理人員離職后未及時補(bǔ)充，人力資源不足，工作量大。

對策實(shí)施：(1)成立由科室主任、護(hù)士長、責(zé)任組長組成的前饋管理監(jiān)督小組，每日由專人進(jìn)行臨床督導(dǎo)。(2)科學(xué)排班，固定專人負(fù)責(zé)支氣管鏡吸痰配合工作。(3)成立臨床氣道護(hù)理小組，由責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士組成，每天輪流評估氣管插管患者并發(fā)癥預(yù)防措施落實(shí)情況并進(jìn)行質(zhì)控。(4)完善醫(yī)護(hù)一體制度，明確規(guī)定氣道管理師參與部分氣管插管臨床護(hù)理操作過程。(5)建立醫(yī)護(hù)交流平臺(醫(yī)護(hù)一體微信群)，每班反饋人工氣道患者痰液、肺部及并發(fā)癥情況，班班交接。

效果確認(rèn)：工作人員責(zé)任感及主動干預(yù)意識明顯增強(qiáng)，患者氣管插管移位及誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率從16.76%降低為13.57%。

對策二：修訂制度及流程

改善前：(1)氣管插管口腔護(hù)理流程及評估標(biāo)準(zhǔn)與臨床操作脫節(jié)；(2)氣管插管護(hù)理流程不完善；(3)并發(fā)癥處理預(yù)案不完善；(4)并發(fā)癥評估量表不全面；(5)護(hù)理人員工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不明確；(6)拔管指征與拔管流程不明確。

對策實(shí)施：(1)完善氣管插管口腔護(hù)理操作規(guī)程及考評標(biāo)準(zhǔn)，將口腔護(hù)理方法由擦拭法改為沖洗加擦拭，并增加口腔護(hù)理液選擇種類，沖洗時可用生理鹽水或乳酸納林格液等。(2)完善氣囊壓力監(jiān)測操作規(guī)程及考核評估標(biāo)準(zhǔn)，對于氣道反應(yīng)嚴(yán)重的患者，可以在氣囊內(nèi)注入0.5ml利多卡因[7]，緩解患者不適。(3)完善預(yù)防氣管插管并發(fā)癥相關(guān)制度流程及應(yīng)急預(yù)案，對于氣管插管患者口唇出現(xiàn)的機(jī)械性損傷、黏膜損傷及誤吸做出明確說明，及時采取相應(yīng)措施，并在病歷中體現(xiàn)。(4)制定人工氣道監(jiān)測評估觀察量表，責(zé)任護(hù)士每班動態(tài)評估。(5)制定氣管插管規(guī)范化固定流程標(biāo)準(zhǔn)，對于氣管插管患者采用“回”字型敷料，預(yù)防口唇擠壓傷。(6)修訂責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士、基礎(chǔ)護(hù)理班工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對氣管插管并發(fā)癥的督查。(7)根據(jù)科室實(shí)際，制定氣管插管患者插管及拔管流程。

效果確認(rèn)：氣管插管患者口腔護(hù)理合格率達(dá)92%，氣管插管口唇擠壓傷發(fā)生率降低為90.48%，患者主訴插管造成咽部不適感明顯降低。

對策三：業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核

改善前：(1)護(hù)理人員相關(guān)知識缺乏；(2)護(hù)理人員臨床實(shí)踐能力參差不齊；(3)護(hù)理人員工作年限有差異；(4)護(hù)理培訓(xùn)趨于“填鴨式”；(5)傳統(tǒng)考核方法過于機(jī)械化。

對策實(shí)施：(1)根據(jù)護(hù)理人員分級情況制定切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，分別開展人工氣道管理相關(guān)理論知識培訓(xùn)，氣管插管患者口腔護(hù)理、氣囊壓力監(jiān)測及吸痰等操作培訓(xùn)與考核，氣管插管規(guī)范化固定培訓(xùn)及口腔周圍皮膚保護(hù)內(nèi)容培訓(xùn)。(2)采用開放式教學(xué)模式，如示教及反示教、情境再現(xiàn)示教、共同參與討論式教學(xué)等，充分鍛煉醫(yī)護(hù)人員臨床應(yīng)變能力，發(fā)揮其主觀能動性。(3)考核標(biāo)準(zhǔn)趨于系統(tǒng)化、整體化，在考核中結(jié)合臨床實(shí)際，設(shè)置不同障礙，使考試內(nèi)容更生動、更實(shí)用。(4)選派護(hù)理骨干參加氣道管理培訓(xùn)班。

表1對策擬定

真因?qū)Σ叻桨柑岚溉嗽u價(分)可行性經(jīng)濟(jì)性時效性圈能力總分采納負(fù)責(zé)人地點(diǎn)時間對策編號氣道監(jiān)測評估不及時建立氣道管理小組田博50524450196√馮小云監(jiān)護(hù)室2017．02．01-02．05對策一完善各班工作流程文淑會52505252206√田寶娟資料室2017．02．06-02．14對策二建立醫(yī)護(hù)交流平臺張蕾48505048196√馮小云監(jiān)護(hù)室2017．02．06-02．08對策一完善相關(guān)制度流程田寶娟50485450202√田寶娟資料室2017．02．15-02．19對策二口腔護(hù)理落實(shí)不到位改善口腔護(hù)理方法井文婷44545244194√田寶娟監(jiān)護(hù)室2017．02．20-02．22對策二增加口護(hù)液種類文淑會52504852202√田寶娟監(jiān)護(hù)室2017．02．20-02．22對策二明確口腔護(hù)理時機(jī)王蕾44505244190×完善氣管插管口腔護(hù)理操作流程標(biāo)準(zhǔn)關(guān)亞慶50485050198√田寶娟資料室2017．02．23-02．28對策二集束化護(hù)理用具落實(shí)不到位改進(jìn)氣管插管固定裝置王平52505252206√張博監(jiān)護(hù)室2017．03．23-03．28對策四改進(jìn)臨床標(biāo)識牌、約束裝置閆淑娟48505048196√張蕾監(jiān)護(hù)室2017．03．29-03．31對策四及時評估留置鼻空腸管并更新理念井文婷50484850196√張蕾學(xué)習(xí)室2017．04．01-04．05對策四采用保護(hù)敷料預(yù)防口唇擠壓傷張博50525050202√田寶娟監(jiān)護(hù)室2017．03．01-03．05對策二將護(hù)理用具按6S法規(guī)范放置張博50524450196√張蕾監(jiān)護(hù)室2017．04．05-04．09對策四霧化方法不對癥選擇合適的霧化裝置郭少春48505042190×制定合理的霧化方案馮小云48545244198√張蕾學(xué)習(xí)室2017．04．06-04．09對策四制定相關(guān)制度規(guī)范田寶娟50485450202√田寶娟資料室2017．03．01-03．05對策二操作能力參差不齊制定操作培訓(xùn)計(jì)劃馮小云44545244194√文淑會資料室2017．03．06-03．07對策三進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，改進(jìn)教學(xué)方法張蕾52504852202√文淑會學(xué)習(xí)室2017．03．07-03．12對策三加強(qiáng)理論及操作考核王平52545452212√文淑會監(jiān)護(hù)室2017．03．13-03．19對策三邀請專家進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)關(guān)亞慶50485050198√文淑會學(xué)習(xí)室2017．03．20-03．22對策三

注：全體圈員就每一評分項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、時效性、圈能力進(jìn)行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分。圈員共12人，總分240分，依80/20法則，192分以上為可行對策，共圈選出18個對策，合并為4個對策群組。

效果確認(rèn)：護(hù)理人員氣管插管口腔護(hù)理操作考核100%合格，理論知識水平大幅度提高，專項(xiàng)考核平均成績達(dá)90分。

對策四：用具改進(jìn)

改善前：(1)吸痰方法及時間缺乏個性化；(2)患者咽部不適發(fā)生率高；(3)護(hù)理耗材多樣，與臨床脫節(jié)；(4)霧化藥液選擇多樣；(5)警示牌不清晰；(6)氣管插管用具及護(hù)理用物放置不合理。

對策實(shí)施：(1)根據(jù)患者病情采用100 mmHg～150 mmHg低負(fù)壓不間斷式吸痰法，每次操作時間以徹底吸盡氣道內(nèi)分泌物為準(zhǔn)。(2)完善氣囊壓力監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，對于咽部嚴(yán)重不適者可注入0.5ml利多卡因。(3)氣管插管前使用利多卡因涂抹插管，根據(jù)不同患者霧化用藥、時機(jī)、目的制定科學(xué)的霧化方案，最大程度地降低患者咽部不適感；對于留置氣管插管時間大于12小時的患者，及時給予持續(xù)霧化吸入。(4)針對不同患者，制定合適的霧化方案，選用合適的霧化裝置及霧化藥液，將手機(jī)支架應(yīng)用于臨床，實(shí)現(xiàn)ICU昏迷患者持續(xù)霧化。(5)自制新型警示標(biāo)識牌，分為紅、黃、綠3欄，根據(jù)危重病情相關(guān)的急、中、緩事件分欄放置。(6)自制新型約束裝置，改進(jìn)臨床上常用帶狀約束帶，最大程度地減輕患者約束不適感。(7)對于存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，評估后及時留置鼻空腸管，預(yù)防誤吸。(8)根據(jù)患者選擇不同的固定方式，對現(xiàn)有的固定器進(jìn)行改進(jìn)，減少口唇部機(jī)械性損傷，緩解患者不適。(9)將氣管插管用具及護(hù)理用物按照6S法進(jìn)行規(guī)范放置，方便臨床使用。

效果確認(rèn)：患者不適感和氣道黏膜損傷率降低，機(jī)械性損傷發(fā)生率降低，臨床護(hù)士工作效率提高。

8　效果確認(rèn)

依據(jù)查檢表，收集神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室2017年4月10日-23日留置氣管插管總天數(shù)337天，發(fā)生氣道黏膜損傷6例、機(jī)械性損傷3例、誤吸2例、感染2例、其他1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.15%，目標(biāo)達(dá)成率為102.94%，進(jìn)步率為75.24%。

表2活動檢討與改進(jìn)

活動項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定結(jié)合實(shí)際，選題迫切性強(qiáng)所選項(xiàng)目具有科室局限性活動計(jì)劃擬定使用甘特圖手法熟練，責(zé)任具體到人，時間規(guī)劃合理根據(jù)計(jì)劃完成工作，提高圈員執(zhí)行力現(xiàn)狀把握能夠準(zhǔn)確鎖定活動改善重點(diǎn)采用多種數(shù)據(jù)收集方法，增強(qiáng)說服力目標(biāo)設(shè)定科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評定圈能力進(jìn)一步發(fā)掘圈員潛能，提高圈能力解析能結(jié)合臨床實(shí)踐，熟練運(yùn)用魚骨圖等品管手法，主次要因分析全面全面提高圈員及科室成員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力對策擬定提出對策針對性強(qiáng)，臨床操作性強(qiáng)缺乏創(chuàng)新對策實(shí)施與檢討責(zé)任到人，任務(wù)明確，分工協(xié)作，并能及時分析、檢討、改進(jìn)溝通能力有待加強(qiáng)效果確認(rèn)通過資料收集和數(shù)據(jù)比較等，使改善效果更具說服力，同時增強(qiáng)了圈員自信心繼續(xù)努力，再創(chuàng)佳績標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序使確認(rèn)有效的策略制度化、流程化，更加簡潔明了，方便學(xué)習(xí)，可行性強(qiáng)有些對策未能標(biāo)準(zhǔn)化圈會運(yùn)作情形全體圈員積極性高，責(zé)任心強(qiáng)，能積極主動完成任務(wù)，每次會議能按時參加豐富圈會形式，縮短圈會時間，提高圈會效率遺留問題危重癥患者急救時，氣管插管時的配合護(hù)理流程需持續(xù)改進(jìn)

與此同時，活動后，圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、和諧度、品管手法運(yùn)用、專業(yè)素養(yǎng)、責(zé)任榮譽(yù)等方面均有明顯提升。

9　 標(biāo)準(zhǔn)化

將本次活動的有效對策及改善后的操作方法加以標(biāo)準(zhǔn)化，共形成4份標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書：(1)氣管插管患者并發(fā)癥預(yù)防流程；(2)氣管插管規(guī)范化固定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；(3)氣管插管口腔護(hù)理技術(shù)操作作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；(4)氣囊壓力監(jiān)測執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書。

10　檢討與改進(jìn)(表2)

[1]王元華.ICU內(nèi)患者氣管插管的時機(jī)、策略及并發(fā)癥發(fā)生率探討[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8(14)：111-113.

[2]郭旋，董士民，卞曉華，等.重復(fù)氣管插管對相關(guān)并發(fā)癥的影響[J].臨床誤診誤治，2017，30(2)：55-58.

[3]王楠，盧先本，楊偉英，等.ICU患者應(yīng)用口腔護(hù)理液降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(14)：3342-3344.

[4]張傳來，劉銳.重癥患者氣管插管非計(jì)劃性拔管循證護(hù)理實(shí)踐探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014(18)：2398-2400.

[5]孔靜.氣管插管病人口腔及頸面部壓瘡發(fā)生原因分析及對策[J].護(hù)理研究，2013(14)：1360-1361.

[6]溫開蘭，楊孟昌，蔣蓉，等.布地奈德聯(lián)合利多卡因霧化吸入降低雙腔氣管導(dǎo)管插管對咽喉部相關(guān)并發(fā)癥的作用[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015(3)：105-109.

[7]張蕾，陳潔蘋，陳恩，等.不同氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)介質(zhì)對減少全麻氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的作用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014(24)：120-121.