右美托咪定復(fù)合靜脈麻醉在急性缺血性腦卒中取栓術(shù)中的應(yīng)用

周志國　陳靜　朱青峰

【摘要】 目的：觀察右美托咪定復(fù)合鎮(zhèn)靜麻醉在急性缺血性腦卒中取栓術(shù)中應(yīng)用的安全性、有效性。方法：選擇2015年9月-2017年9月時(shí)間窗內(nèi)前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組圍手術(shù)期給予右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜聯(lián)合股動(dòng)脈穿刺局部麻醉，對(duì)照組單純給予局部麻醉。觀察并記錄不同麻醉方法在急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓術(shù)中所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化、危險(xiǎn)因素控制及治療效果。結(jié)果：觀察組患者鎮(zhèn)靜水平評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；觀察組PTR時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；觀察組術(shù)后24 h神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）；觀察組術(shù)中血壓波動(dòng)幅度小，<30 mm Hg者占83.33%，高于對(duì)照組的43.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；觀察組心率波動(dòng)幅度小，<30次/min者占80.00%，高于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；兩組的血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.157）。結(jié)論：右美托咪定復(fù)合局部麻醉可安全應(yīng)用于急性腦卒中機(jī)械取栓治療，能顯著縮短手術(shù)操作時(shí)間，使手術(shù)過程穩(wěn)定，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 急性缺血性腦卒中； 機(jī)械取栓

Application of Dexmetomidine Combined with Intravenous Anesthesia in Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke/ZHOU Zhiguo，CHEN Jing，ZHU Qingfeng.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：005-009

【Abstract】 Objective：To observe the safety and efficacy of Dexmetomidine combined with sedation anesthesia in thrombectomy in acute ischemic stroke.Method：60 patients with acute ischemic stroke from September 2015 to September 2017 were selected，they were divided into the observation group and control group，according to the random number table method，30 cases in each group.The observation group received intravenous sedation of Dexmetomidine and local anesthesia by femoral artery puncture during perioperative period，the control group was given only local anesthesia.The hemodynamic changes，risk factors control and therapeutic effect of different anesthetic methods during mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke were observed and recorded.Result：The score of sedation level in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.001）.The time of PTR in the observation group was significantly shorter than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.001）.The score of 24 h nerve function NIHSS in the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.001）.The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P=0.028）.The fluctuation of blood pressure in observation group was small，the proportion of <30 mm Hg was 83.33%，which was higher than 43.33% of the control group，the difference was statistically significant（P=0.001）.In the observation group，the amplitude of heart rate fluctuation was small，the proportion of <30 times/min was 80.00%，which was higher than 40.00% that of the control group，the difference was statistically significant（P=0.001）.There was no significant difference in blood oxygen saturation between the two groups（P=0.157）.Conclusion：Dexmedetomidine Hydrochloride Injection compound topical anesthesia is safe applied to machinery in treating acute brain stroke，can significantly shorten the operation time，operation stable，reduce the operation risk and improve the degree of patients with neurological recovery.

【Key words】 Dexmedetomidine； Acute ischemic stroke； Mechanical suppository

First-authors address：Graduate School of Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.002

缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有腦卒中的70%，尤其是急性缺血性腦卒中，以其高發(fā)病率、高致殘率、高致死率使之成為目前研究的熱點(diǎn)[1-5]。臨床研究證實(shí)盡早開通閉塞血管，盡快恢復(fù)缺血區(qū)腦組織血流，可以避免腦組織的進(jìn)一步損傷，改善預(yù)后。缺血性卒中治療的關(guān)鍵是急性期，即發(fā)病6 h內(nèi)，快速再灌注是良好預(yù)后的關(guān)鍵。自2015年五大臨床研究結(jié)果公布以來，機(jī)械取栓的安全性、有效性得到證實(shí)，使之成為急性缺血性腦卒中血管再通的又一主要治療方案。隨著指南的更新，一線AIS醫(yī)師致力于改善急救流程，縮短再通時(shí)間[6-10]。在AIS取栓術(shù)綠色通道中，麻醉方案的選擇是各個(gè)流程中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，但在目前各個(gè)腦血管病指南中并無明確推薦。本研究擬探討右美托咪定復(fù)合局部麻醉用于急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓治療的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者60例，時(shí)間窗為3～6 h，術(shù)前、術(shù)中證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的大血管閉塞，有取栓適應(yīng)證。納入標(biāo)準(zhǔn)：卒中前mRS評(píng)分為0或1分；梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；年齡≥18歲；NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分；能夠在6 h內(nèi)開始治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評(píng)分大于25分，或存在嚴(yán)重心肺功能疾病者。其中男28例，女32例，年齡42～75歲，平均（52.0±3.5）歲，大腦中動(dòng)脈閉塞26例，大腦前動(dòng)脈閉塞6例，頸動(dòng)脈起始段閉塞17例，眼動(dòng)脈段以上“T”型閉塞11例，總計(jì)前循環(huán)閉塞60例，NIHSS評(píng)分為：6～25分，平均（16.6±2.6）分，其中合并冠心病26例、心房纖顫15例、風(fēng)心病3例、高血壓38例、高脂血癥病史28例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組確診為急性缺血性腦卒中的患者，術(shù)前、術(shù)中證實(shí)為大血管急性閉塞，術(shù)前查血常規(guī)、凝血、血糖均無異常；入介入手術(shù)室后均給予鼻導(dǎo)管吸氧，連續(xù)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征。開放靜脈通路，觀察組先靜脈注射右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090248）負(fù)荷量1 μg/kg（取2 mL右美托咪定加入48 mL 0.9%的氯化鈉注射液中形成總的50 mL溶液，輕輕搖動(dòng)使均勻混合，稀釋至濃度4 μg/mL，負(fù)荷量在10 min內(nèi)注射完畢），觀察患者意識(shí)反應(yīng)、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征監(jiān)測(cè)及神經(jīng)系統(tǒng)體征；術(shù)前給予股動(dòng)脈穿刺處利多卡因（生產(chǎn)廠家：成都第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H51021661）100 mg局部麻醉，隨即行股動(dòng)脈穿刺，置入鞘管。對(duì)照組則單純給予股動(dòng)脈穿刺處利多卡因100 mg局部麻醉，其余相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為焦慮和煩躁不安；2分為安靜合作，定向準(zhǔn)確；3分為僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分為入睡，輕叩眉間或大聲呼喚時(shí)反應(yīng)敏捷；5分為入睡，輕叩眉間或大聲呼喚時(shí)反應(yīng)遲鈍；6分為入睡，對(duì)刺激無反應(yīng)[11]。（2）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分用于評(píng)定術(shù)前、術(shù)后腦卒中的嚴(yán)重程度，評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。（3）股動(dòng)脈穿刺-血管再通（puncture to recanalization，PTR）時(shí)間。（4）血流動(dòng)力學(xué)變化（心率、血壓、血氧飽和度）。（5）相關(guān)并發(fā)癥（出血轉(zhuǎn)化、血管再次閉塞、股動(dòng)脈局部滲血、呼吸困難）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組的性別、年齡、術(shù)前神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分、常見危險(xiǎn)因素（高血壓、高脂血癥及合并心肺疾?。┍容^，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較 觀察組患者鎮(zhèn)靜水平評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；觀察組PTR時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；觀察組術(shù)后24 h神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；并發(fā)癥方面，觀察組出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化2例，血管再閉塞1例；對(duì)照組出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化4例，血管再閉塞3例，股動(dòng)脈穿刺處血腫2例；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），見表2。

2.3 兩組患者麻醉效果比較 觀察組術(shù)中血壓波動(dòng)幅度小，<30 mm Hg者占83.33%，高于對(duì)照組的43.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；觀察組心率波動(dòng)幅度小<30次/min者占80.00%，高于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；兩組的血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.157），見表3。

3 討論

研究顯示40%～50%的急性缺血性腦卒中患者原因?yàn)榇笱荛]塞，由于腦缺血范圍大，腦功能受損嚴(yán)重，往往有不同程度意識(shí)障礙，合并難以控制的躁動(dòng)、焦慮不安、情緒情感異常等。有研究認(rèn)為，急性腦缺血可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致細(xì)胞因子水平升高和慢性皮質(zhì)醇增多癥，進(jìn)而對(duì)海馬5-羥色胺受體產(chǎn)生有害作用引發(fā)譫妄[12]。在機(jī)械取栓過程中，由于血管受到機(jī)械刺激和擴(kuò)張，可反射引起血壓驟然增高、心動(dòng)加快或過緩，非常不利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，易造成顱內(nèi)血管損傷及腦組織過度灌注、腦血管痙攣等不良影響。同時(shí)躁動(dòng)也可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)穿刺失敗，鞘管脫出、手術(shù)部位出血，支架移位、牽拉損傷顱內(nèi)血管，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

急性缺血性腦卒中患者多有意識(shí)障礙，病情變化快，這會(huì)增加觀察者對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的評(píng)估難度，因此選擇理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物變得尤為重要[13]。機(jī)械取栓對(duì)患者的鎮(zhèn)靜治療要求較高，不但要求通過鎮(zhèn)靜控制應(yīng)激反應(yīng)，減少不良刺激，抑制交感神經(jīng)興奮，降低氧耗及代謝率，同時(shí)要求能隨時(shí)喚醒觀察意識(shí)變化，保障腦灌注，不影響患者自主呼吸，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。合適的鎮(zhèn)靜，有助于改善舒適性，減少體內(nèi)氧耗及應(yīng)急反應(yīng)，配合監(jiān)護(hù)治療，提高手術(shù)搶救成功率[14]。

目前研究表明，理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該具有起效迅速、能夠提供足夠的鎮(zhèn)靜、停藥后迅速蘇醒、副作用小、便于管理以及與其他藥物合用相互作用小等優(yōu)點(diǎn)。右美托咪定是一種新型的高選擇性腎上腺α2受體激動(dòng)劑，通過作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)作用，有作用時(shí)間短、鎮(zhèn)靜易于調(diào)節(jié)、能迅速達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標(biāo)的特點(diǎn)[15]。該藥有研究表明具有在鎮(zhèn)靜期間易喚醒，其獨(dú)特的清醒鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸沒有抑制，作用的過程中不會(huì)影響患者的呼吸系統(tǒng)、意識(shí)、呼吸及瞳孔變化，安全性高。這使得術(shù)者能及時(shí)觀察患者意識(shí)水平及神經(jīng)功能評(píng)分，直接判斷手術(shù)效果，同時(shí)能減少麻醉藥或其他輔助藥的用量以及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)。所以右美托咪定適合于急診機(jī)械取栓及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。能有效縮短介入穿刺到血管再通（PTR）的時(shí)間，穩(wěn)定手術(shù)操作過程，減少神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)、呼吸功能等系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

以往鎮(zhèn)靜治療往往采用巴比妥類、苯二氮類、丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，巴比妥類鎮(zhèn)靜藥同時(shí)有降低顱內(nèi)壓作用，但也降低靜脈血管張力，降低心肌收縮力，不易維持充分的腦灌注，半衰期長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜水平難以控制，不能良好完成喚醒進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)及神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)。苯二氮類藥物存在體內(nèi)蓄積作用[16]；鎮(zhèn)靜效果不好，抑制呼吸，且有較大可能致譫妄，加重副作用，影響臨床應(yīng)用效果。丙泊酚有潛在的丙泊酚注射綜合征的危險(xiǎn)[17]。

目前急性缺血性腦卒中行機(jī)械取栓術(shù)的麻醉方案的選擇缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉及復(fù)合靜脈麻醉。單純局麻可以減少取栓操作開始時(shí)間，不易引起血壓降低的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)患者躁動(dòng)狀況控制性較差，且隨時(shí)可能導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行而被迫轉(zhuǎn)為全身麻醉，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)[18-19]；而全身麻醉易導(dǎo)致首次血管再通時(shí)間延長(zhǎng)及誘導(dǎo)、蘇醒期間的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。有研究比較了全身麻醉和鎮(zhèn)靜在血管內(nèi)治療的安全性，提示全麻患者預(yù)后較差，但可能存在選擇偏倚。2016急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南指出機(jī)械取栓的麻醉方案要個(gè)體化，麻醉決策應(yīng)盡快選擇以避免延誤血管內(nèi)治療。本研究表明，單純局麻能在一定程度上減少局部血管刺激強(qiáng)度，但患者在急性缺血性腦卒中的過程中存在不同程度的意識(shí)障礙，術(shù)中的躁動(dòng)，會(huì)使取栓導(dǎo)管到位困難，取栓過程中血管損傷更為盲目，增加了血管內(nèi)皮損傷，甚至直接破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。相比使用右美托咪定復(fù)合靜脈麻醉，患者的依從性大大提高，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了血管再閉塞及出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過對(duì)兩種麻醉方式的對(duì)比應(yīng)用，提示采用右美托咪定聯(lián)合局部麻醉能提高患者手術(shù)耐受性，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，盡快改善腦功能，能隨時(shí)觀察意識(shí)及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，及時(shí)判斷療效，優(yōu)化綠色通道，同時(shí)血管再通后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少血管再通后高灌注損傷、降低取栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，減少了急診取栓過程中的不良反應(yīng)。筆者認(rèn)為，在加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估及做好立即轉(zhuǎn)全麻準(zhǔn)備的前提下，積極選擇局麻聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療，能有效縮短手術(shù)血管再通時(shí)間，是有效可行的麻醉方式。

綜上所述，右美托咪定可安全、有效地應(yīng)用于急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓的麻醉工作。但急性缺血性腦卒中患者病情危重，療效不確切，行機(jī)械取栓治療一個(gè)綜合復(fù)雜的過程，麻醉的選擇還需要依據(jù)實(shí)際病情個(gè)體化選擇和手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)確定。

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（收稿日期：2017-11-30） （本文編輯：張爽）