高粘度骨水泥椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中臨床應(yīng)用價(jià)值研究

張彤童，　任龍喜，　郭　函，　劉　正

北京市垂楊柳醫(yī)院 骨科，北京 100022

我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者呈逐年增多趨勢(shì)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率也隨之上升。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療中。北京市垂楊柳醫(yī)院自2013年10月至2016年12月應(yīng)用高粘度骨水泥椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，臨床效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2013年10月至2016年12月我院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者100例，將患者隨機(jī)分為低粘度骨水泥組(n=50)和高粘度骨水泥組(n=50)。低粘度骨水泥組中，男性20例，女性30例；年齡48～92歲，平均年齡(65.49±4.22)歲；誘因：外傷14例，車禍傷15例，無(wú)明顯誘因21例。高粘度骨水泥組中，男性30例，女性20例；年齡46～89歲，平均年齡(64.97±4.19)歲；誘因：外傷16例，車禍傷14例，無(wú)明顯誘因20例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨密度檢測(cè)證實(shí)為骨質(zhì)疏松性骨折；(2)傷椎高度<50%[1]；(3)均為胸腰椎體新鮮壓縮性骨折；(4)受傷椎體均為1個(gè)；(5)患者依從性良好；(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他椎體骨折；(2)患者神志不清；(3)存在脊髓或神經(jīng)受壓的癥狀和體征；(4)合并椎弓根骨折[2]；(5)合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、肺等重要器官疾病[3]；(6)合并凝血功能障礙性疾??；(7)無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2治療方法所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查。低粘度骨水泥組應(yīng)用中國(guó)創(chuàng)生公司生產(chǎn)的低粘度聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，高粘度骨水泥組應(yīng)用法國(guó)泰科美醫(yī)療技術(shù)公司研發(fā)的高粘度丙烯酸類樹脂骨水泥；椎體成形工具由中山市世醫(yī)堂醫(yī)療器械有限公司提供?；颊呷「┡P位，臥于腰橋上。在C型臂X線機(jī)透視下確定患者的傷椎水平位置，之后以傷椎棘突作為中心沿棘突畫一條后正中線，在傷椎水平位置畫一條垂線，在同水平體表標(biāo)記傷椎椎弓根體表投影位置，椎弓根11點(diǎn)(左側(cè))或1點(diǎn)(左側(cè))作為入針點(diǎn)。完成標(biāo)記后，常規(guī)消毒鋪巾，在標(biāo)記點(diǎn)的一側(cè)用1%利多卡因注射液行局麻至關(guān)節(jié)突骨膜，確定最佳入針點(diǎn)，用小尖刀切開皮膚，切口約3 mm，然后改用14 G的穿刺針，間斷透視下觀察穿刺針?lè)较?，針尖?cè)位上深度約為椎體的前1/3時(shí)，正位透視針尖靠近椎體的中心線或略微穿過(guò)中線。均勻攪拌骨水泥，待其呈拉絲或面團(tuán)狀態(tài)時(shí)，用配套的椎體成形工具在透視下將骨水泥緩慢注入椎體。這個(gè)過(guò)程中，要密切觀察患者生命指征的變化，做好抗休克和搶救的準(zhǔn)備；同時(shí)，觀察骨水泥填充和彌散情況，根據(jù)需要調(diào)整穿刺針斜面的方向和位置，以控制骨水泥的填充位置。注入骨水泥時(shí)，需不斷通過(guò)C型臂X線機(jī)透視側(cè)位，并密切觀察骨水泥的分布情況，預(yù)期達(dá)到注射劑量(接近椎體后壁)或出現(xiàn)外漏時(shí)，立即停止注入，注射完成后，待體外骨水泥完全硬化后，720°旋轉(zhuǎn)穿刺針將其拔出體外，無(wú)菌輔料包扎傷口。

1.3觀察指標(biāo)隨訪60 d，比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注射量、骨水泥泄漏發(fā)生率、椎體高度、后凸Cobb角、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(Oswestry dability index，ODI)指數(shù)。術(shù)后在脊柱正側(cè)位片根據(jù)改良Liebermanetal法測(cè)量椎體高度[4]；VAS評(píng)分[5]：0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，臨床評(píng)定以0～2分為“優(yōu)”，3～5分為“良”，6～8分為“可”，8～10分為“差”；ODI指數(shù)[6]：最高分為50分，最低分為0分，以實(shí)際得分除以50，指數(shù)越高代表功能障礙越嚴(yán)重。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注射量、骨水泥泄漏發(fā)生率比較低粘度骨水泥組和高粘度骨水泥組的手術(shù)時(shí)間分別為(41.11±5.99)min和(40.34±6.67)min，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高粘度骨水泥組骨水泥注射量為(2.903±0.702)ml，多于低粘度骨水泥組的(2.301±0.563)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高粘度骨水泥組骨水泥泄漏發(fā)生率為2.0%(1/50)，低于低粘度骨水泥組的12.0%(6/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)前后椎體高度、后凸Cobb角比較兩組患者術(shù)前椎體高度和后凸Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高粘度骨水泥組術(shù)后椎體高度高于低粘度骨水泥組，后凸Cobb角小于低粘度骨水泥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、60 d的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、60 d的ODI指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1　兩組患者手術(shù)前后椎體高度、后凸Cobb角比較

表2　兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

表3　兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較百分率/%)

3　討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折多發(fā)生于下胸段和上腰段椎體，患者會(huì)出現(xiàn)腰背部的劇烈疼痛和活動(dòng)障礙[7]，嚴(yán)重影響患者自身的生活質(zhì)量，同時(shí)，也為家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。臨床上針對(duì)胸腰椎壓縮性骨折的治療包括保守治療和手術(shù)治療[8]。保守治療主要包括臥床休息和手法牽引復(fù)位等，缺點(diǎn)是臥床制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、肺栓塞等并發(fā)癥，同時(shí)，護(hù)理也較為困難。因此，手術(shù)治療更為普遍，其效果也優(yōu)于保守治療[9]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的重要方法，可明顯改善患者預(yù)后[10]。但是，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是在高壓力狀態(tài)下注入低粘度的骨水泥，骨水泥泄漏發(fā)生率較高，可達(dá)30%～70%[11]，這是困擾骨科醫(yī)師的一大難題。應(yīng)用于椎體成形術(shù)的理想填充材料應(yīng)具有無(wú)毒、可降解、有生物活性、固化時(shí)不放熱、可注射、傳導(dǎo)性好及價(jià)格合理等特點(diǎn)，目前，比較常用的填充材料為聚甲基丙烯酸甲酯[12]，其抗壓強(qiáng)度大，恢復(fù)椎體強(qiáng)度迅速，彌散性好，但也存在單體毒性和聚合產(chǎn)熱等缺點(diǎn)。磷酸鈣骨水泥也是椎體成形術(shù)的一種填充材料[13]，其強(qiáng)度介于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨之間，毒性小，與組織親和性較好，固化時(shí)間較長(zhǎng)，有比較充分的調(diào)制和注入時(shí)間，植入簡(jiǎn)單，固化時(shí)放熱少，對(duì)周圍組織基本無(wú)灼傷[14-15]，且具有引導(dǎo)成骨爬行替代作用；但缺點(diǎn)是注射時(shí)顯影欠佳，注射后達(dá)到最大抗壓強(qiáng)度的時(shí)間較長(zhǎng)，更易發(fā)生骨水泥泄漏。高粘度骨水泥是在傳統(tǒng)聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥的基礎(chǔ)上研制改進(jìn)的新產(chǎn)品，不存在傳統(tǒng)骨水泥混合過(guò)程中的液態(tài)期，具有瞬間高粘度，可注射時(shí)間長(zhǎng)，聚合溫度低等優(yōu)點(diǎn)[16]。其聚合溫度只需50℃～60℃，可大幅降低骨水泥泄露的風(fēng)險(xiǎn)和聚合熱效應(yīng)，避免肺栓塞和神經(jīng)損傷，提高椎體成形術(shù)的安全性。骨水泥在椎體成形術(shù)中的作用主要是填充骨小梁縫隙[17]，起到支撐和傳遞作用，這對(duì)恢復(fù)椎體高度意義重大。本研究中，高粘度骨水泥組術(shù)后椎體高度高于低粘度骨水泥組，后凸Cobb角小于低粘度骨水泥組，說(shuō)明高粘度骨水泥對(duì)恢復(fù)患者椎體高度和矯正畸形方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。高粘度骨水泥在注入時(shí)彌散較差，但如果應(yīng)用低壓裝置將其緩慢推注，也能夠達(dá)到良好的彌散和填充效果。本研究中，高粘度骨水泥組骨水泥注射量多于低粘度骨水泥組，這可能是由于高粘度骨水泥能夠滲透到骨小梁的縫隙中，從而獲得最大限度的彌散，有效分擔(dān)椎體的部分應(yīng)力。高粘度骨水泥能夠在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到黏稠的狀態(tài)；其達(dá)到固化的時(shí)間也要短于低粘度骨水泥，大約只需40 s；且其流動(dòng)性較差，因此，術(shù)中發(fā)生骨水泥泄露的風(fēng)險(xiǎn)較小[18]。本研究中，高粘度骨水泥組骨水泥泄漏發(fā)生率低于低粘度骨水泥組，與上述結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、60 d的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種粘度的骨水泥在緩解患者疼痛和改善功能方面的效果接近。

綜上所述，高粘度骨水泥椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折治療中的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在避免骨水泥泄露和恢復(fù)椎體高度明顯方面，臨床療效滿意。

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