肺癌全身麻醉術(shù)后ICU綜合征原因分析及干預(yù)對(duì)策

李曉亮，　袁　欣，　陳曉峰，　王媛媛，　樊立茂

保定市第二中心醫(yī)院 胸外科，河北 保定 072750

ICU綜合征是指ICU病房患者在監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征。國(guó)內(nèi)ICU綜合征的發(fā)生率多為20%～40%[1]，但國(guó)內(nèi)部分研究未采用國(guó)際通行的ICU綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致其發(fā)生率存在偏倚。有研究報(bào)道，發(fā)生ICU綜合征后原發(fā)疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)大大增加，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，生活質(zhì)量明顯下降，患者的主要照顧者負(fù)擔(dān)加重，部分患者甚至遺留長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響其日常生活和預(yù)后[2]。而要有效預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生，降低其發(fā)生率，必須明確其高危因素。國(guó)外有研究顯示，患者的年齡、吸煙史、酗酒、既往病史、疾病嚴(yán)重程度、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等因素是ICU綜合征的誘發(fā)因素或影響因素[3]。肺癌是嚴(yán)重威脅人類生命安全的常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和致死率均高居前列，目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)肺癌全身麻醉術(shù)后發(fā)生ICU綜合征原因分析及干預(yù)對(duì)策的研究較少。本研究旨在探討肺癌全身麻醉術(shù)后ICU綜合征的高危因素及其干預(yù)對(duì)策，以期為制定針對(duì)性干預(yù)措施、減少肺癌全身麻醉術(shù)后ICU綜合征的發(fā)生提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2014年1月至2017年3月保定市第二中心醫(yī)院ICU收治的肺癌患者320例為研究對(duì)象。本研究患者均經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理確診，有完整臨床資料，入ICU前均無精神障礙，入住后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)、情感、思維癥狀或產(chǎn)生幻覺。其中，男性175例，女性145例；年齡42～75歲，平均年齡(61.8±8.4)歲。腫瘤位于右肺198例，左肺122例；中央型肺癌158例，周圍型肺癌162例；腫瘤直徑0.4～9.7 cm。術(shù)后病理類型：鱗狀細(xì)胞癌129例，腺癌114例，腺鱗癌48例，其他29例。TNM分期：Ⅰa期48例，Ⅰb期74例，Ⅱa期40例，Ⅱb期42例，Ⅲa期84例，Ⅲb期32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查和病理確診的原發(fā)性肺癌患者；未曾接受放化療或手術(shù)治療；卡氏評(píng)分(karnofsky performance status，KPS)≥60分；預(yù)期存活時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重軀體疾?。恍g(shù)后出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥者；有精神疾病或精神疾病家族史者；因其他器質(zhì)性疾病所致精神癥狀者；有嚴(yán)重認(rèn)知或智力障礙者；有藥物依賴史者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法患者接受肺癌腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)治療，手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)對(duì)是否發(fā)生ICU綜合征進(jìn)行診斷[4]：(1)意識(shí)狀態(tài)急性改變或出現(xiàn)波動(dòng)；(2)注意力缺損；(3)思維紊亂；(4)意識(shí)清晰度改變。具體而言，ICU監(jiān)護(hù)過程中患者意識(shí)清醒后2～3 d 出現(xiàn)譫妄狀態(tài)、思維障礙、情感障礙、智能障礙、行為動(dòng)作障礙，以及失眠、腹瀉、便秘、頭痛、皮膚異常感等其他臨床表現(xiàn)，且上述癥狀一直持續(xù)至ICU治療結(jié)束后2～3 d。對(duì)肺癌全身麻醉術(shù)后發(fā)生ICU綜合征的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)干預(yù)對(duì)策。

2　結(jié)果

本組患者全身麻醉術(shù)后發(fā)生ICU綜合征25例，占7.81%(25/320)。單因素分析結(jié)果顯示，肺癌全身麻醉術(shù)后ICU綜合征的發(fā)生與戒斷煙酒時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間、患者年齡、性別有關(guān)(P<0.05)，而與手術(shù)方式無關(guān)(P>0.05)。其中，戒斷煙酒時(shí)間<14 d者ICU綜合征發(fā)生率顯著高于戒斷煙酒時(shí)間≥14 d者；監(jiān)護(hù)時(shí)間≥72 h者ICU綜合征發(fā)生率顯著高于監(jiān)護(hù)時(shí)間<72 h者；年齡≥60歲者ICU綜合征發(fā)生率顯著高于年齡<60歲者；男性ICU綜合征發(fā)生率顯著高于女性。見表1。

表1　肺癌全身麻醉術(shù)后ICU綜合征發(fā)生影響因素分析結(jié)果/例(百分率/%)

3　討論

3.1ICU綜合征發(fā)生率及其影響因素目前，ICU綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，既往有研究認(rèn)為其是多因素綜合作用的結(jié)果[5]，也有研究認(rèn)為ICU綜合征發(fā)生可能與大腦炎性反應(yīng)及感染導(dǎo)致神經(jīng)元活動(dòng)改變、腦灌注不足、支配乙酰膽堿和多巴胺釋放的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)失衡或代謝紊亂有關(guān)[6]。近年來，心臟手術(shù)術(shù)后ICU綜合征的發(fā)生率相對(duì)較高，一般為6.0%～57.0%[7]，而開胸心臟手術(shù)后及腦外科手術(shù)患者術(shù)后一過性精神障礙的發(fā)生率僅為1.4%[8]。究其原因可能與研究對(duì)象的選擇、是否進(jìn)行機(jī)械通氣及通氣時(shí)間、精神癥狀評(píng)價(jià)方法、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及其嚴(yán)重程度、麻醉復(fù)蘇室環(huán)境或ICU環(huán)境等存在差異有關(guān)。此外，有研究認(rèn)為，受診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等因素影響，部分非典型患者存在漏診情況，ICU綜合征的實(shí)際發(fā)生率可能更高[9]。本研究采用CAM-ICU評(píng)估方法對(duì)肺癌全身麻醉術(shù)后患者是否發(fā)生ICU綜合征進(jìn)行診斷，該方法診斷靈敏度和特異度均較高，且具有良好的信效度。本研究結(jié)果顯示，320例肺癌全身麻醉術(shù)后發(fā)生ICU綜合征25例，發(fā)生率為7.81%，其發(fā)生率較其他相關(guān)研究結(jié)果低[10]，可能與本研究所納入對(duì)象的疾病程度較輕、住院時(shí)間較短、治療方式不同等因素有關(guān)。

ICU綜合征的病因十分復(fù)雜，其相關(guān)影響因素主要有疾病本身因素、ICU環(huán)境因素、藥物治療因素、心理因素以及睡眠剝奪等[11]。肺癌是發(fā)病率高、病死率高和臨床療效相對(duì)較差的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者健康和生命安全。原發(fā)性肺癌確診后常采用手術(shù)方法進(jìn)行治療。近年來，隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，肺癌手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，治療過程中患者身心極度受煎熬，生活質(zhì)量明顯下降，易出現(xiàn)精神癥狀，ICU綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[12]。因此，胸外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好圍術(shù)期相關(guān)工作，采取措施促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，減少ICU綜合征的發(fā)生。本研究針對(duì)年齡、性別、戒斷煙酒時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間和手術(shù)方式對(duì)肺癌全身麻醉術(shù)后ICU綜合征發(fā)生的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，ICU綜合征發(fā)生與患者年齡、性別、戒斷煙酒時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間有關(guān)，與手術(shù)方式無關(guān)。與其他年齡段相比，老年患者承受麻醉及手術(shù)打擊的能力大幅下降，術(shù)后易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、血糖升高、血壓升高甚至腦血管意外等并發(fā)癥，這些都可能導(dǎo)致老年肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)ICU綜合征。此外，老年患者體質(zhì)下降，各器官功能尤其是腦功能減退，進(jìn)一步增加了患者精神癥狀的發(fā)生率。有研究報(bào)道，嗜煙酒者，如術(shù)前煙酒戒斷時(shí)間不足，在短時(shí)間內(nèi)無法耐受戒斷煙酒后的身體反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至掙脫束縛、拔除輸液管道及胸引管等，術(shù)后ICU綜合征的發(fā)生率也隨之增加[13]。監(jiān)護(hù)時(shí)間>72 h者以重癥患者居多，或存在術(shù)后肺部感染，或術(shù)前肺功能較差，導(dǎo)致其呼吸和換氣功能受到影響，機(jī)體及大腦長(zhǎng)時(shí)間處于低血氧飽和度狀態(tài)，導(dǎo)致其更易發(fā)生ICU綜合征[14]。此外，監(jiān)護(hù)室內(nèi)的特定環(huán)境，如監(jiān)護(hù)儀器所形成的噪音、患者之間相互影響、無法保證睡眠質(zhì)量等，均會(huì)使患者處于煩躁?duì)顟B(tài)，而麻醉將醒時(shí)大腦未完全清醒，此時(shí)易產(chǎn)生錯(cuò)覺或幻覺，也可導(dǎo)致術(shù)后ICU綜合征發(fā)生。

3.2干預(yù)對(duì)策為降低肺癌患者術(shù)后ICU綜合征發(fā)生率，胸外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者提供心理支持和舒適的治療環(huán)境，充分理解患者痛苦，對(duì)其實(shí)施人性化干預(yù)，同時(shí)要密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予妥善解決，與患者加強(qiáng)交流，使患者感覺受到尊重和重視，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，拉近彼此心理距離，避免其產(chǎn)生不安、恐懼、焦慮、抑郁等情緒。

應(yīng)針對(duì)可能引發(fā)ICU綜合征的高危因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。加強(qiáng)對(duì)老年肺癌患者的圍術(shù)期管理，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確評(píng)估其心肺功能狀況，術(shù)后注意觀察其病情變化，協(xié)助并指導(dǎo)患者咳嗽排痰，進(jìn)行積極的對(duì)癥治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥，有效預(yù)防老年患者術(shù)后ICU綜合征的發(fā)生。適當(dāng)延長(zhǎng)戒斷煙酒時(shí)間(2周以上)，使煙癮較大和大量飲酒者能夠耐受戒斷煙酒之后的身體反應(yīng)，減少術(shù)后戒斷癥狀發(fā)生，緩解情緒，改善心理狀態(tài)，進(jìn)而減少術(shù)后ICU綜合征的發(fā)生。盡量減少噪音，為患者營(yíng)造舒適、安靜的環(huán)境。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)減小或消除各監(jiān)測(cè)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)聲音，減少警報(bào)和電話對(duì)患者的影響，實(shí)施搶救工作時(shí)做到有條不紊，使用布簾或屏風(fēng)隔離病床，以減少對(duì)鄰床患者的惡性刺激[15]。還應(yīng)重視提高患者的自理能力，必要時(shí)實(shí)施對(duì)癥治療。鼓勵(lì)I(lǐng)CU患者在自身病情允許的前提下在床上適當(dāng)活動(dòng)肢體，料理個(gè)人生活起居，增加活動(dòng)量，強(qiáng)化正常行為，提高其自理能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而減少ICU綜合征的發(fā)生。如已發(fā)生ICU綜合征可給予心理治療，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜安眠藥或抗精神病藥等。此外，應(yīng)重視提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，以更好的服務(wù)于患者，有效預(yù)防或處理ICU綜合征。

綜上所述，肺癌全面術(shù)后ICU綜合征發(fā)生可能與患者年齡、性別、戒斷煙酒時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間等因素有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情，針對(duì)病因采取針對(duì)性的措施進(jìn)行處理，促使患者盡快康復(fù)。

參考文獻(xiàn):

[1]陳培服,陳海燕,陳瑜,等.ICU綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(7):1170-1171.

[2]常建敏,侯文艷,李夏.普通外科胸部腫瘤術(shù)后ICU綜合征干預(yù)效果的分析[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,23(3):48-49.

[3]Brooks P,Spillane JJ,Dick K,et al.Developing a strategy to identify and treat older patients with postoperative delirium[J].AORN J,2014,99(2):257-276.

[4]李西娟,王秀玲,陳倩,等.ICU綜合征發(fā)生的相關(guān)因素分析及干預(yù)對(duì)策[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(12):2116-2120.

[5]盛孝敏.ICU綜合征患者護(hù)理集束化干預(yù)策略的建立與臨床應(yīng)用研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué),2013.

[6]Kennedy M,Enander RA,Tadiri SP,et al.Delirium risk prediction，healthcare use and mortality of elderly adults in the emergency department[J].J Am Geriatr Soc,2014,62(3):462-469.

[7]Yoshitaka S,Egi M,Morimatsu H,et al.Perioperative plasma melatonin concentration in postoperative critically ill patients:its association with delirium[J].J Crit Care,2013,28(3):236-242.

[8]董亮,李尊柱,李欣,等.危重癥患者ICU綜合征發(fā)生狀況及其影響因素研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(19):27-31.

[9]王驍,黃宇清，黃悅勤,等.肺部腫瘤患者術(shù)后焦慮及抑郁癥狀共病及其影響因素[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2016,30(6):401-405.

[10]Zaal IJ,Devlin JW,Peelen LM,et al.A systematic review of risk factors for delirium in the ICU[J].Crit Care Med,2015,43(1):40-47.

[11]賀華香.重癥監(jiān)護(hù)病房綜合征相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2014,21(23):3641-3642.

[12]王桂玲,周志慧,陳愛香.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防ICU綜合征的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2017,15(1):10-11.

[13]祝濤,張靜.重癥監(jiān)護(hù)病房老年患者ICU綜合征發(fā)生率及其影響因素的研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(5):849-850.

[14]鄧春艷,楊寶義,郭學(xué)珍,等.綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)預(yù)防ICU綜合征的效果探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(3):122-124.

[15]Zaal IJ,Devlin JW,Peelen LM,et al.A systematic review of risk factors for delirium in the ICU[J].Crit Care Med,2015,43(1):40-47.